Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Зудин А.М.

Центральная клиническая больница №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД", Москва

Засорина М.А.

ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД"

Орлова М.А.

ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО "РЖД", Кафедра госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов, Москва

Эпидемиологические аспекты хронической критической ишемии нижних конечностей

Авторы:

Зудин А.М., Засорина М.А., Орлова М.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10): 78‑82

Просмотров: 1020

Загрузок: 70

Как цитировать:

Зудин А.М., Засорина М.А., Орлова М.А. Эпидемиологические аспекты хронической критической ишемии нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(10):78‑82.
Zudin AM, Zasorina MA, Orlova MA. Epidemiology of chronic critical limb ischemia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(10):78‑82. (In Russ.).

?>

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) составляют более 20% всех видов сердечно-сосудистых заболеваний, что соответствует 2-3% общей численности населения [9]. При распределении по возрастным группам частота заболеваний значительно увеличивается у людей пожилого и старческого возраста: ХОЗАНК страдают 0,3% лиц в возрасте от 30 до 40 лет, 1% - от 40 до 50 лет, 2-3% - от 50 до 60 лет и 5-7% - на седьмом десятке жизни и старше [22]. Согласно авторитетным изданиям и современным крупным популяционным исследованиям (группа SAGE, 2010 г.; Российский согласительный документ, 2013 г.; исследование PANDORA, 2012 г.), распространенность заболеваний периферических артерий является высокой, варьируя от 5,8% в США и 7% в России до 12,2 и 22,9% во Франции и Италии соответственно. В США, по данным Halperin [15], около 10% людей старше 55 лет имеют бессимптомную форму ХОЗАНК, а симптомы перемежающейся хромоты отмечаются у 5% лиц. В российских статистических данных приводятся еще более высокие цифры - от 15 до 30% населения старше 65 лет имеют признаки облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей [2, 8, 14]. Показатель госпитализированных с ХОЗАНК в расчете на 100 000 населения составил 159,3±21,1 за 2001 г. [2]. В «Государственном докладе о состоянии здоровья населения РФ в 2006 году» отмечено, что общая заболеваемость болезнями системы кровообращения за этот год возросла на 4,7%, при этом наиболее высокие темпы увеличения этих показателей имели место при ХОЗАНК - на 5,8% по сравнению с предыдущим годом [7].

Главной особенностью облитерирующих артериопатий является неуклонно прогрессирующее течение, характеризующееся нарастанием выраженности перемежающейся хромоты и переходом ее в постоянный болевой синдром или гангрену, которая возникает у 15-20% больных [20].

Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) является наиболее грозным исходом хронической артериальной недостаточности [9]. Естественное течение заболевания периферических артерий конечностей лишь в ¼ наблюдений приводит к развитию критической ишемии, тем не менее, по данным Трансатлантического консенсуса [23], это число достигает от 500 до 1000 на 1 000 000 населения в год.

Определение понятия хронической критической ишемии нижних конечностей (ХКИНК): постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 нед и более, с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст.; или трофическая язва или гангрена пальцев или стопы с лодыжечным давлением, равным или меньшим 50 мм рт.ст., и/или пальцевым давлением, равным или меньшим 30 мм рт.ст. [21, 26]. Приведенное здесь определение в настоящее время наиболее часто используется в мировой и российской клинической практике. Оно явилось результатом работы Второго Европейского согласительного комитета, представленным в апреле 1991 г. в Германии.

Терминология и вопросы классификации. Термин «хроническая критическая ишемия нижних конечностей» впервые ввел P. Bell в 1982 г. для принципиального выделения группы больных с болями покоя, трофическими язвами и дистальными некрозами тканей конечностей, которым в ближайшее время грозила бы ампутация без выполнения реваскуляризирующей процедуры. В то же время подчеркивалась потенциальная обратимость ишемических расстройств у таких пациентов, когда после существенного улучшения кровоснабжения есть надежда сохранить конечность либо ограничиться малой ампутацией. Термин впервые прозвучал в документе, разработанном рабочей группой и опубликованном в British Journal of Surgery в 1982 г. [16].

Фактически, критическая ишемия объединяла III и IV степени ишемии в классификациях Fontaine или Покровского [11] или IV, V и VI стадии в классификации Rutherford. В то время определение включало важное дополнение: уровень лодыжечного давления у больных с болями в покое должен был быть ниже 40 мм рт.ст., а у таковых с трофическими нарушениями - ниже 60 мм рт.ст. В 1986 г. Обществом сосудистой хирургии (SVS) и Североамериканским отделением Международного общества сердечно-сосудистой хирургии (ISCVS) были разработаны и опубликованы «Рекомендуемые стандарты сообщений об ишемии нижних конечностей», где к приведенному выше определению была добавлена возможность измерения пальцевого артериального давления, которое должно было быть ниже 30 мм рт.ст. у пациентов с ишемическими болями в покое и ниже 40 мм рт.ст. у таковых с трофическими нарушениями. Работа над терминологией была продолжена Европейской рабочей группой критической ишемии конечностей (European Work Group of Critical Limb Ischaemia), два итоговых документа которых (Berlin, 1989 г.; Rudescheim, 1991 г.) представили данные базовых научных и клинических исследований и несколько изменили уровни регионарного систолического давления - 50 мм рт.ст. для голени и 30 мм рт.ст. для пальцев (Second European Consensus Document, 1992 г.).

В пересмотренных стандартах SVS/ISCVS 1997 г. описывается группа пациентов с критическими цифрами артериального давления на голени и пальцах, но без типичной симптоматики критической ишемии - так называемая хроническая субкритическая ишемия. Ее выделение связано с тем, то при малейшей травме у таких больных образуются трофические язвы, что автоматически переводит пациента в группу с IV степенью ишемии [25].

При прогнозировании жизнеспособности конечности ориентация на лодыжечное давление оказалась довольно условной. Ретроспективное изучение историй болезни 133 пациентов [19] с III и IV стадиями ишемии по Фонтейну не выявило различий в сохранении и потере конечностей при лодыжечном давлении выше или ниже 50 мм рт.ст. Из 148 конечностей, которые клинически соответствовали критической ишемии, только 51% укладывался в определение второго итогового документа Европейского конгресса ангиологов. В связи с этим в Трансатлантическом консенсусе [24], опубликованном в 2000 г., даются расширенные до 70 мм рт.ст. уровень лодыжечного давления и до 50 мм рт.ст. уровень пальцевого давления, а также в определение включены данные методики определения транскутанного напряжения кислорода (30-50 мм рт.ст.).

В России наиболее полная клиническая классификация тяжелых стадий артериальной недостаточности нижних конечностей была предложена в 1997 г. В.С. Савельевым и В.М. Кошкиным [14]. Авторами было проведено многостороннее комплексное исследование артериальной и венозной макрогемодинамики, микроциркуляторных и метаболических расстройств, нарушений в системе гемостаза и реологических свойств крови у пациентов с ишемией III стадии, на основании чего были определены патофизиологические феномены, характерные для ХКИНК. В результате было предложено разделение на подгруппы IIIА (субкритической) и IIIБ (собственно критической ишемии) на основании статистически значимых различий между ними по ряду гемодинамических и гомеостатических показателей. Был сделан вывод о возможности и необходимости дифференцирования стадий IIIA и IIIБ по клиническим признакам, для чего предложено использовать два параметра - наличие ишемического отека голени и частоту опускания пораженной конечности (или времени, в течение которого возникает ишемическая «боль покоя»), причем последний показатель столь же специфичен для «боли покоя», как дистанция безболевой ходьбы для стадии перемежающейся хромоты. В обоих случаях речь идет о ситуации, провоцирующей появление ишемической боли.

Помимо группы больных с перечисленными параметрами, многие авторы предлагают выделять две группы пациентов с критической ишемией в зависимости от проксимального уровня артериального поражения: проксимальную, когда этот уровень локализуется в артериях выше паховой связки, и дистальную - поражение артерий инфраингвинального сегмента [5, 15]. На долю последней группы приходится до 50-75% пациентов, при сахарном диабете эта цифра увеличивается до 80% [6, 12], и группа представляет едва ли не самые большие сложности в выборе тактики лечения.

Частота ХКИНК. Наиболее современным документом, всесторонне регламентирующим состояние проблемы, является Межобщественный согласительный документ по ведению пациентов с заболеванием периферических артерий [23], опубликованный в 2007 г. Как указано в этом документе, «Единственное заслуживающее доверие популяционное исследование по критической ишемии упоминает о 220 новых случаях критической ишемии на 1 миллион населения в год».

Большая часть приводимых в литературе данных о частоте критической ишемии среди населения основывается на косвенных свидетельствах, например на частоте реконструктивных операций и ампутаций. По данным немногочисленных популяционных исследований, заболеваемость КИНК составляет около 500-1000 новых случаев в год на 1 000 000 населения Европы или Северной Америки [15].

M. Catalano [18] приводит следующие цифры для Северной Италии: от 112 до 172 случаев на 1 000 000 населения в год. Общество сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии свидетельствует о 20 тыс. пациентов с КИНК, т.е. о 400 случаях на 1 000 000 населения в год, со смертью и частотой ампутаций 13,5 и 21,5% соответственно [27].

При сложении количества ампутаций и реконструктивных сосудистых операций, выполненных в Норвегии по поводу тяжелых форм ишемии, получается, что число таких оперированных пациентов составляет приблизительно 400 на 1 000 000 жителей. В США этот показатель равен 600 на 1 000 000 [15].

В Трансатлантическом консенсусе 2000 г. [24] рассчитывается, что если 3% населения страдают перемежающейся хромотой и у 5% из них в течение 5 лет развивается критическая ишемия, то частота ее равна 300 на 1 000 000 населения в год. Если принять во внимание тот факт, что 90% всех нетравматических ампутаций выполняются по поводу выраженной ишемии нижних конечностей и 25% пациентов с критической ишемией потребуется ампутация голени или бедра, то частота критической ишемии будет равна 500-1000 на 1 000 000 населения в год.

Согласно статистическим данным российских исследователей, ХКИНК составляет 15-20% в структуре ХОЗАНК [5], а среди больных облитерирующими артериопатиями пожилого и старческого возраста тяжелая степень ишемии развивается у 25-30% [9]. Критическая ишемия конечностей в структуре госпитальной заболеваемости зарегистрирована в 56,2% наблюдений [2].

В 2013 г. вышел в свет новый пересмотр Российских национальных рекомендаций по ведению пациентов с заболеваниями периферических артерий [10]. Несмотря на отсутствие полноценных статистических данных, в этом документе констатировано, что расчетное число страдающих этим заболеванием, исходя из распространенности (0,9-7% популяции в зависимости от возрастной группы) в России, не менее 1,5 млн, значит, у 100 000 граждан выявляют терминальную (критическую) форму заболевания, что ежегодно приводит только по данному показанию к выполнению 20 000-40 000 ампутаций.

Несмотря на успехи современной ангиохирургии, клинические исследования, проведенные в ведущих сосудистых центрах, не показали уменьшения числа высоких ампутаций конечности и не установили обратной корреляции между частотой артериальных реконструкций и частотой больших ампутаций [3, 4]. По данным National Amputee Statistical Database, число ампутаций нижних конечностей, вызванных ишемией нижних конечностей, выросло с 56% в 1998/99 г. до 75% в 2004/05 г. (NASDAB, 2005).

В России ежегодно выполняется около 11-12 тыс. высоких ампутаций нижних конечностей, что относительно больше, чем в других странах [1, 7].

Прогноз у большинства пациентов с ХКИНК неутешительный. Результаты лечения и по сей день оставляют желать лучшего: в течение года после установления этого диагноза до 20% пациентов умирают, в 35% наблюдений выполняют большие ампутации, эффект от лечения наблюдается лишь у 45% пациентов [20]. В США ежегодно госпитализируют 400 тыс. пациентов с хроническими заболеваниями периферических артерий, их лечение включает 50 тыс. ангиопластик, 110 тыс. шунтирующих операций и 69 тыс. ампутаций стоп и конечностей [15]. Несмотря на интенсивное развитие современных методов диагностики и лечения заболеваний периферических артерий, остается высоким показатель инвалидизации таких пациентов как у нас в стране, так и за рубежом. Частота ампутаций нижних конечностей по поводу КИНК, по данным разных исследователей, составляет: в Швеции - 400, в Великобритании - 300, в США - 280, в Голландии - 246, в Шотландии - 142, в Финляндии - 120 на 1 000 000 населения ежегодно. В России не опубликовано данных официальной статистики, однако, по сведениям косвенных источников, этот показатель составляет более 500 ампутаций нижних конечностей на 1 000 000 трудоспособного населения ежегодно [9]. Постепенное развитие ишемии конечности, начиная с перемежающейся хромоты до КИНК и гангрены конечности, встречается далеко не у всех пациентов с ХОЗАНК. В свою очередь проведение ампутации конечности у больных с КИНК не только снижает качество жизни, но и не уменьшает риск развития фатальных событий. Периоперационная летальность при ампутациях ниже коленного сустава колеблется от 5 до 15% и возрастает до 20-39% при ампутации на уровне бедра. После проведения ампутации нижней конечности каждый третий больной умирает в течение двух лет, с такой же частотой проводятся повторные ампутации или усечение контралатеральной конечности. Так как заболевания периферических артерий служат лишь проявлением системного заболевания, высокую летальность пациентов с КИНК можно объяснить также наличием множества сопутствующих сосудистых заболеваний. К ним относятся поражение коронарных артерий с развитием ИБС, поражение брахицефальных артерий с развитием цереброваскулярной болезни и поражение почечных артерий с развитием вазоренальной гипертензии, а также различные комбинации сопутствующих заболеваний [17].

Не подлежит сомнению приоритет хирургического вмешательства и принципа максимальной реваскуляризации для сохранения конечности в условиях критической ишемии [2, 13, 15, 23]. Активная хирургическая тактика в лечении больных с ХКИНК является необходимой и оправданной как с позиции сохранения качества жизни пациентов [6], так и с позиции материальных затрат на их лечение и последующую медицинскую и социальную реабилитацию [2].

На практике реконструктивно-восстановительные операции возможны не более чем у 75% пациентов с КИНК [13, 15, 17]. Причиной этого служат как отсутствие технических возможностей для выполнения операции, так и описанное выше общее состояние пациентов.

Суммируя полученные из источников литературы данные российских и европейских авторов, можно подвести следующие итоги относительно возможностей и опасностей хирургического лечения больных с ХКИНК.

1. Не отрицая приоритет реконструктивно-восстановительных операций, необходимо тщательно взвешивать показания и противопоказания к их выполнению. Большинство пациентов с ХКИНК имеют сочетанные поражения нескольких сосудистых бассейнов [14, 17], а учитывая зачастую пожилой и старческий возраст больных, который сам по себе не может являться противопоказанием к оперативному вмешательству, необходимо помнить о наличии у таких пациентов 6-8 сопутствующих заболеваний [9], что значительно увеличивает процент осложнений и летальность в послеоперационном периоде.

2. При наличии «многоэтажного» поражения артериального русла нижних конечностей, выраженности и распространенности окклюзирующих процессов и частого поражения дистального русла при критической ишемии далеко не всегда имеются технические возможности для выполнения стандартной реконструктивной операции или эндоваскулярного вмешательства. По данным разных авторов [3-5, 15, 17], сочетанные окклюзии аортоподвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов при критической ишемии встречаются в 45-86%, изолированные поражения дистального русла - в 22-39% наблюдений.

3. Реконструктивная сосудистая операция показана больным с критической ишемией конечности в случае, если имеются адекватные пути оттока, однако ранний тромбоз трансплантата может ухудшить состояние ишемизированной конечности и привести к ампутации на более высоком уровне, чем предполагалось ранее. Сочетание безуспешной восстановительной операции и последующей ампутации сопровождается более высокой смертностью, чем первичная ампутация, поэтому показания к реконструктивной сосудистой операции при критической ишемии конечности следует ставить очень строго, с оценкой как общего, так и местного статуса [4].

4. При решении вопроса о тактике ведения пациента с ХКИНК необходимо тщательно оценивать тяжесть не только макро-, но и микроциркуляторных нарушений, так как именно последние в большей степени определяют частоту ранних тромбозов сосудистых трансплантатов, что усугубляет ишемию конечности и значительно увеличивает риск потери конечности и летальности [14]. Исследование функционального состояния сосудов микроциркуляции позволяет уточнить показания к реконструктивно-восстановительным операциям, а также выделить группу пациентов с благоприятным прогнозом медикаментозного лечения.

Все сказанное выше, несмотря на значительные успехи сосудистой хирургии, определило актуальность исследований в направлении консервативных методов лечения КИНК и необходимость их максимального совершенствования.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail