Персистирующий открытый артериальный проток (ОАП), или боталлов проток, является одной из частых проблем, осложняющих выхаживание детей с низкой массой тела (<2500 г), особенно новорожденных с экстремально низкой массой тела (<1000 г).

В настоящее время алгоритм лечения детей с ОАП значительно изменился, поскольку стали доступными два относительно новых метода лечения этого заболевания. Первый касается использования индометацина и ибупрофена для консервативного закрытия артериального протока, второй - применения миниинвазивных процедур, таких как торакоскопическое клипирование ОАП. Миниинвазивный метод основан на тех же главных технических принципах, которые применяются при открытых операциях, но характеризуется минимально агрессивными доступами. Торакоскопическое лигирование ОАП, впервые предпринятое F. Laborde и соавт. [26], сейчас широко распространено во многих хирургических центрах. Опережающий темп развития миниинвазивных технологий в детской хирургии и скептицизм в отношении использования торакоскопии в кардиоторакальной хирургии создали парадоксальный дисбаланс в применении методов лечения этого заболевания у новорожденных. В среде сердечно-сосудистых хирургов наибольшей популярностью пользуются открытые хирургические вмешательства и окклюзия протока через катетер, тогда как детские хирурги предпочитают торакоскопическое клипирование. В то время как преимущества миниинвазивного метода перед торакотомией для клипирования артериального протока у детей старших возрастных групп доказаны [23, 49], безопасность и эффективность торакоскопии у недоношенных только обсуждаются. Мы сравнили результаты открытых и эндоскопических операций при ОАП у самых маленьких пациентов, масса тела которых составляет менее 2500 г.

С 1 января 2002 г. по 31 декабря 2012 г. было выполнено 127 операций клипирования ОАП у пациентов, масса тела которых к моменту операции составляла менее 2500 г. В 1-ю группу (открытые операции) включен 101 пациент, которому наложение клипс на проток выполнено через боковую трансаксиллярную мышечно-сберегающую торакотомию. 2-ю группу (торакоскопические операции) составили 26 пациентов. В 1-й группе 50 младенцам хирургическое вмешательство выполняли в изолированном боксе отделения реанимации новорожденных перинатального центра. Хирургические вмешательства в Центре хирургии новорожденных осуществляли в операционном зале. Открытые операции выполняли с использованием бокового разреза грудной клетки длиной около 1,5 см, который производили в подмышечной ямке, где отсутствуют массивы мышц. Париетальную плевру рассекали вдоль аорты от места отхождения подключичной артерии до уровня грудной аорты. Затем выделяли ОАП. Особое внимание уделяли предотвращению повреждений возвратного и блуждающего нервов.

В зависимости от диаметра ОАП накладывали 1 или 2 титановые клипсы различной величины. При диаметре артериального протока до 3 мм накладывали клипсы среднего размера, сосуд диаметром более 3 мм закрывали клипсами большого размера. Эффективность окклюзии контролировали с помощью эзофагеального стетоскопа, помещенного в пищеводе перед операцией. Воздух из плевральной полости эвакуировали вакуумным аспиратором. Дренирование плевральной полости не производили.

Торакоскопические процедуры требовали специальной видеоэндоскопической аппаратуры, по­этому мы выполняли их исключительно в детской больнице. У детей массой менее 2500 г использовали 30° телескоп диаметром 3,9 мм (Karl Storz GmbH, Tuetlingen, Германия), 3-миллиметровые инструменты для диссекции тканей, 5- или 10-миллиметровый эндоскопический клипаппликатор. Применяли однолегочную искусственную вентиляцию.

В левую плевральную полость устанавливали 1 оптический и 2 инструментальных торакопорта. Использовали мягкий карботоракс (поток 0,5 л/мин, давление 4 мм рт.ст.). Вначале производили коагуляцию вены, которая пересекает перешеек аорты. Затем выполняли диссекцию тканей в нижней и верхней ямках, располагающихся над и под артериальным протоком (рис. 1).

В большинстве наблюдений накладывали 2 титановые клипсы. Если ОАП имел небольшую протяженность, то достаточно было наложения одной клипсы (рис. 2).

Наблюдение за пациентами обеих групп заключалось в выполнении рентгенографического исследования грудной клетки через 1 ч после операции с целью контроля возможного скопления воздуха в гемитораксе, а также эхокардиографии на следующие сутки после операции. Отключение от аппарата искусственной вентиляции становилось возможным после восстановления адекватного самостоятельного дыхания. После стабилизации респираторного и гемодинамического статуса пациентов переводили в отделение выхаживания недоношенных детей. Контроль послеоперационных осложнений производили в период нахождения пациентов в госпитале и во время повторных визитов через 1, 3, 6 и 12 мес после выписки.

Проведен сравнительный анализ дооперационных показателей (пол, масса тела в момент операции, возраст в день операции, диаметр ОАП и давление в легочной артерии, наличие сопутствующих заболеваний). Выполнено сравнение интра- и послеоперационных параметров - связанной с операцией летальности, длительности операции, продолжительности искусственной вентиляции легких, длительности нахождения в отделении неонатальной реанимации и стационаре, послеоперационных осложнений - ранних (реканализация ОАП, паралич возвратного нерва) и поздних (скелетно-мышечные деформации). Для оценки средних значений использовали U-тест Манна-Уитни. Показатели считали достоверными при p<0,05. Для оценки категориальных переменных использовали &khgr;²-тест с поправкой Йетса или точный критерий Фишера.

Не выявлено достоверной разницы между двумя группами больных с ОАП по массе тела, возрасту, полу, данным эхокардиографии, частоте сопутствующих заболеваний (табл. 1).

Сравнительный анализ показал наличие достоверных различий послеоперационных параметров в исследуемых группах, касающихся продолжительности операции, длительности искусственной вентиляции легких, срока нахождения в отделении нео­натальной реанимации, длительности пребывания младенцев в стационаре (см. табл. 1).

Средняя продолжительность операции составила 44,65 мин в 1-й группе и 38,46 мин во 2-й (р<0,05). Искусственная вентиляция легких в 1-й группе продолжалась 10,63 сут после операции. Длительность респираторной поддержки у пациентов 2-й группы достоверно отличалась и составляла 6,12 сут (р<0,05). Лечение в палате интенсивной терапии продолжалось до 16,44 дня у младенцев после открытой операции и было достоверно длительнее, чем у детей после эндоскопических операций, - 8,77 дня (р=0,148). Пребывание в хирургическом стационаре больных 1-й группы длилось 40,13 сут, больных 2-й группы - 33,65 сут (р=0,025). Дренирование плевральной полости использовали реже у пациентов 2-й группы (15,38% против 23,76% в 1-й группе), однако эти различия не были достоверными (р>0,05).

Не выявлено существенной разницы (р>0,05) в частоте сопутствующих заболеваний (табл. 2), присущих только недоношенным детям с низкой массой тела, таких как некротизирующий энтероколит - 10,89% в 1-й группе и 15,38% во 2-й, ретинопатия - 11,88 и 15,38% соответственно, бронхолегочная дисплазия - 20,79 и 23,08%, внутрижелудочковое кровоизлияние - 2,97 и 7,69%.

Отношение к тем или иным операциям во многом определяется показателями летальности, ранних и поздних послеоперационных осложнений. Изучение состояния здоровья пациентов после клипирования ОАП убедило нас в более благоприятных исходах лечения больных 2-й группы (см. табл. 2).

Летальный исход имел место только в самом начале выполнения операций клипирования ОАП в 1 (0,99%) наблюдении после торакотомии в результате фатального кровотечения из протока в момент наложения клипсы. В течение 30 сут после открытой операции умерли 4 (3,96%) больных. Причина смерти этих больных не была связана с операцией, они умерли вследствие нехирургических заболеваний (некротизирующий энтероколит, массивное внутрижелудочковое кровоизлияние, сепсис).

По данным эхокардиографии в 3 (2,97%) наблюдениях выявлена реканализация артериального протока после открытой операции, рецидива лево-правого шунта через ОАП после торакоскопии не было. Паралич возвратного нерва наблюдали у 4 (3,96%) младенцев 1-й группы и у 1 (3,85%) пациента 2-й группы. Все неврологические нарушения имели транзиторный характер и исчезли через 6 мес. Статистически значимого различия в общем количестве ранних послеоперационных осложнений выявлено не было (6,93% в 1-й группе и 3,85% во 2-й; p=1,0).

При наблюдении за больными обеих групп в сроки от 3 мес до 1 года выявлен различный косметический результат. У больных 2-й группы следы от торакопортов становились невидимыми. При осмотре пациентов 1-й группы в подмышечной впадине визуально определялся горизонтальный рубец, хотя и скрывающийся под опущенной рукой, но свидетельствующий о ранее перенесенной торакотомии.

Результаты наблюдения за детьми в возрасте 1 года и старше (см. табл. 2), которым производилась торакотомия, продемонстрировали наличие у 20 из них скелетно-мышечных деформаций. В ходе исследования в группе детей, перенесших открытую операцию, была отмечена высокая частота сколиоза (8 больных, или 7,92%), деформация грудной клетки (8, или 7,92%), крыловидной лопатки (4, или 3,96%) при нулевых значениях аналогичных показателей после торакоскопических операций. Общее количество поздних послеоперационных осложнений было достоверно выше в 1-й группе (19,80%), тогда как во 2-й группе осложнений не было (р=0,127).

Статистический анализ показал, что при проведении минимально инвазивного лечения отсутствует послеоперационная летальность, уменьшается продолжительность операции, быстрее восстанавливается легочная функция, сокращается период пребывания в палате интенсивной терапии и отсутствуют скелетно-мышечные деформации грудной клетки в отдаленном периоде при одинаковой с открытыми операциями частоте ранних осложнений.

ОАП является одним из наиболее распространенных врожденных пороков сердца. Закрытие изолированного ОАП, диагностированного в младенчестве, позволяет предупредить развитие застойной сердечной недостаточности и ее осложнений, включая внутрижелудочковое кровоизлияние, некротизирующий энтероколит, бронхолегочную дисплазию, ретинопатию недоношенных, а также летальный исход. У детей старшего возраста лигирование ОАП позволяет предотвратить инфекционный эндокардит, легочную гипертензию, формирование аневризмы, тромбоэмболию сосудов большого круга кровообращения [8, 48]. Лечение ОАП у недоношенных детей имеет некоторые особенности, связанные с тем, что хирургическую операцию выполняют только в случае неудачи использования фармакологического метода закрытия протока или при наличии противопоказаний к его применению [8].

Идеального метода лечения при ОАП пока не существует. Особенно остро вопрос поиска оптимальной технологии лечения стоит у новорожденных с массой тела менее 2500 г. Прорыв в лечении при этом состоянии произошел после выявления свойства ингибиторов синтеза простагландинов вызывать вазоконстрикцию и закрытие ОАП у недоношенных детей. В Российской Федерации препарат для закрытия ОАП у недоношенных детей (Педеа) был зарегистрирован в октябре 2008 г. При выявлении признаков артериального протока препарат вводится с интервалом 24 ч (10 мг/кг - 5 мг/кг - 5 мг/кг) [3]. Однако эйфория начала 70-х годов от успеха лечения индометацином сменилась неутешительными результатами, которые продемонстрировали рост осложнений медикаментозной терапии. Поскольку индометацин и ибупрофен ингибируют синтез всех простагландинов в организме, они могут вызывать различные побочные эффекты и заболевания - перфорацию кишечника, некротизирующий энтероколит [35, 52], почечную недостаточность [46], тромбоцитопению и связанные с ней желудочно-кишечные и внутрижелудочковые кровотечения [15, 37].

Новорожденные с экстремально низкой массой тела (<1000 г) особенно склонны к этим осложнениям, поэтому хирургическая операция нередко становится методом выбора, обеспечивающим хороший клинический эффект с низкой летальностью [36, 38]. D. Little и соавт. [29] считают, что диаметр протока 2,5 мм и масса ребенка менее 1000 г являются противопоказаниями к назначению ингибиторов циклооксигеназ, так как частота реканализаций протока после назначения индометацина составила 55%. По мнению авторов, хирургический метод выходит на первое место при лечении больных с экстремально низкой массой тела. W. Gersony и соавт. [18] также сообщают о реканализации ОАП после применения индометацина у 46% младенцев с экстремально низкой массой тела.

Доказательства преимуществ медикаментозного лечения ОАП перед его хирургическим закрытием в группе детей с малой массой тела практически отсутствуют. Основная причина отсутствия большого количества сравнительных исследований заключается в том, что во многих неонатальных центрах хирургическая операция является резервным методом лечения и используется при неудачах медикаментозной терапии, затрудняя тем самым интерпретацию результатов. В базе данных Cochrane имеется только одно рандомизированное исследование W. Gersony и соавт. [18], в котором сравниваются результаты хирургического и медикаментозного методов лечения. Данные этого исследования не позволили сделать заключение о преимуществах какого-либо из этих двух методов, однако был сделан вывод, что, несмотря на клиническую эффективность, торакотомия способствует повышению частоты формирования ретинопатии, пневмоторакса и бронхолегочнои дисплазии. Подобного мнения придерживаются N. Kabra и соавт. [22], которые подтверждают повышенный риск повреждения сетчатки глаз, возникновения хронической болезни легких и нейросенсорного дефицита у больных после открытой операции.

Необходимость закрытия ОАП даже при бессимптомном течении была убедительно доказана во многих исследованиях. Профилактическая перевязка ОАП снижает риск развития смертельно опасных осложнений у недоношенных детей [11]. Анализ результатов превентивного лечения ОАП у младенцев с экстремально низкой массой тела показал, что медикаментозный и хирургический методы сопровождаются сопоставимыми результатами лечения, но использование индометацина приводит к большему числу послеоперационных осложнений, таких как острая почечная недостаточность, тромбоцитопения и некротизирующий энтероколит. Исследование R. Mosalli и соавт. [34], посвященное профилактическому лигированию артериального протока, продемонстрировало только достоверное снижение эпизодов некротизирующего энтероколита на фоне одинаковых показателей летальности, частоты внутрижелудочковых кровоизлияний и ретинопатии. Авторы сделали вывод о предпочтительном использовании индометацина, применение которого не связано с риском массивного кровотечения, повреждения возвратного нерва и гемодинамической нестабильности после профилактической операции по поводу ОАП.

Впервые лигирование ОАП через торакотомию было произведено R. Gross и J. Hubbard [20] в 1939 г., при этом, как и сейчас, отмечалась очень высокая, почти 100% выживаемость, поэтому любая процедура, конкурирующая с торакотомией, должна была давать подобный результат. С тех пор, как R. Gross произвел первую перевязку ОАП, торакотомия стала стандартным методом лечения этого заболевания. Тем не менее долгосрочное наблюдение за пациентами в послеоперационном периоде выявило возникновение костно-мышечных деформаций грудной клетки, связанных с разрезом грудной стенки [51]. Спустя более 70 лет накопления международного опыта хирургический метод достиг высокого уровня безопасности и эффективности и был признан основным в лечении ОАП [31]. Возможность выполнения операции больному любого возраста и возможность коррекции сопутствующих заболеваний выделяют торакотомию среди других методов лечения. Однако возникает беспокойство по поводу специфичных осложнений торакотомии - сращения ребер, сколиоза, нарушения функции плеча [45], выраженности послеоперационной боли, замедленного восстановления функции легких и продолжительности пребывания в больнице [27]. Так как косметический результат и длина разреза важны для пациентов, исследователи на исходе XX века начали поиск эффективных миниинвазивных технологий лечения ОАП.

Транскатетерная окклюзионная техника, предложенная W. Portsmann и соавт. [40] в 1971 г., стала распространенным методом, который используется в основном кардиологами [24, 43]. Такая методика является минимально инвазивной процедурой, благодаря чему пациент недолго находится в больнице. Тем не менее эффективность окклюзии сосуда не так высока, как при открытой операции, и частота осложнений по-прежнему остается высокой [19, 47]. Первые сообщения демонстрировали существенные проблемы с установкой интралюминальных устройств и риск их смещения в магистральные сосуды. Исследование D. Gray и соавт. [19] показало, что имплантация сосудистого окклюдера является дорогостоящим и менее эффективным методом лечения, чем торакотомия, и сопровождается миграцией устройств в 10% наблюдений. Однако в настоящее время в связи с улучшением технологии и широким использованием спиралей и приспособлений Amplatzer эффективность процедуры приблизилась к 95% [42]. L. Prieto и соавт. [41] сообщили, что окклюзия протока через катетер столь же эффективна, как и торакотомия. Наряду с этим в исследовании D. Gray и соавт. [19] были показаны преимущества торакотомии перед имплантацией окклюдеров, заключающиеся в меньшей частоте реканализации ОАП, достоверном снижении количества осложнений и стоимости лечения. В другой работе [30] отмечено, что резидуальный сброс крови составил 41%, который сохранялся у 5% пациентов через 1 год после окклюзии протока через катетер. Также известно, что имплантация любого окклюдера сопровождается риском системной и легочной эмболии, гемолиза, формирования аневризмы [8, 41, 48]. Описаны редкие наблюдения паралича возвратного нерва после окклюзии ОАП через катетер [28]. К эндоваскулярному закрытию ОАП пока существуют противопоказания, связанные с возрастом и массой тела пациентов. S. Dutta и соавт. [16] показали невозможность эндоваскулярной окклюзии ОАП у пациентов с массой тела менее 5 кг и рекомендуют в этой группе больных выполнять открытые или эндоскопические операции.

В 1993 г. F. Laborde и соавт. [26] впервые сообщили о торакоскопическом закрытии ОАП. Вторую, практически одновременную серию эндоскопического клипирования артериального протока произвел R. Burke [10] в 1994 г. Эти исследователи использовали одинаковую технику, в их наблюдениях отсутствовали летальные исходы и имелись низкие показатели осложнений в виде интраоперационного кровотечения и неполной окклюзии ОАП. Неполное закрытие было редким осложнением, и только части больным требовалась повторная операция. В России первые успешные операции торакоскопического клипирования ОАП произведены Л.А. Бокерия и соавт. [1] и Ю.В. Василенко [2]. Сообщения об использовании видеоассистированных технологий для лечения ОАП у новорожденных принадлежат А.Ю. Разумовскому и соавт. [4-6].

В работах R. Burke и соавт. [9], F. Laborde и соавт. [25], S. Rothenberg и соавт. [44], M. Hines и соавт. [21] представлен опыт торакоскопического клипирования ОАП у 800 больных без летальных исходов и с минимальными осложнениями. R. Burke и соавт. [9] также сообщили об использовании минимально инвазивной техники у младенцев с малой массой тела (575-2500 г). Торакоскопическое закрытие ОАП имеет несколько важных преимуществ: 1) существенно уменьшает травму грудной клетки благодаря миниатюрным разрезам: 2) в отсутствие широкой раны грудной стенки снижает температурное воздействие на легкие недоношенного ребенка; 3) обладает максимальной косметичностью; 4) требует меньше затрат, чем торакотомия или окклюзия протока через катетер [12, 13].

На сегодняшний день существует дефицит работ, сравнивающих результаты видеоассистированных и открытых операций при лечении ОАП. Полностью отсутствуют сравнительные исследования у детей с массой тела менее 2500 г. Первые доказательства успеха торакоскопии у детей представили K. Vanamo и соавт. [49] в группе больных, имеющих среднюю массу тела 10 кг. Преимуществами видеоассистированных операций перед открытыми явилось достоверное сокращение средней продолжительности хирургического вмешательства (45 мин против 67 мин) и пребывания больных в госпитале (4 дня против 8 дней) в результате быстрого восстановления пациентов. Исследование Z. Chen и соавт. [14] посвящено сравнению торакоскопического клипирования ОАП с другими немедикаментозными методами лечения - открытой операцией или окклюзией протока через катетер. Авторы сделали заключение о рентабельности торакоскопической процедуры, стоимость которой была в 2 раза меньше, чем стоимость открытой операции, и в 3 раза меньше стоимости окклюзии протока через катетер. Подобный экономический эффект был обусловлен сокращением срока пребывания больного в стационаре.

Миниинвазивные операции при лечении ОАП используются во многих медицинских центрах, но не являются повсеместно признанными. Основная проблема распространения этого метода лечения заключается в сложности овладения опытом эндоскопических операций у новорожденных и необходимости оснащения госпиталя дорогостоящим видеоэндоскопическим оборудованием. Другим фактором, сдерживающим использование торакоскопического клипирования ОАП у детей с малой массой тела, являются специфические осложнения миниинвазивных процедур - кровотечение из магистральных сосудов, повреждение возвратного нерва и резидуальный сброс крови [26, 49, 50], предотвращение которых представляет определенные сложности.

Частота паралича голосовых складок у недоношенных детей с малой массой тела значительно выше, чем у доношенных новорожденных с нормальной массой. R. Zbar и соавт. [53] сообщили о 22,7% повреждений возвратного нерва у младенцев с чрезвычайно низкой массой, подчеркивая важность этой проблемы у недоношенных детей. Уменьшение частоты паралича голосовых складок было достигнуто после торакоскопических операций, что может быть обусловлено лучшей визуализацией хирургических объектов в результате увеличения на экране изображения, полученного с видеокамеры высокого разрешения. Повреждение гортанного нерва при торакоскопии отмечено у 2,5-3% пациентов [7, 50]. Частота неврологических осложнений при открытом лигировании ОАП, как сообщают L. Fan и соавт. [17], составляет 4,2%. Паралич голосовых связок имеет транзиторный характер, только у 0,4% больных сохраняется длительная дисфункция [50]. Предполагаемый механизм повреждения, очевидно, объясняется не прямой травмой нерва, а тракцией нервного ствола либо термическим поражением его в момент диссекции тканей заднего средостения.

Другой спорный вопрос связан с необходимостью дренирования плевральной полости после операции. Частота поступления воздуха после торакоскопических операций, по данным F. Laborde и соавт. [25], составляет 0,8%. T. Ponsky и соавт. [39] сообщают лишь об одном наблюдении пневмоторакса после 333 торакоскопических операций. Мы предпочитаем не оставлять дренажную трубку в плевральной полости, мотивируя свое решение тем, что ни разу не столкнулись с послеоперационным кровотечением либо скоплением воздуха в полости плевры.

Конверсия миниинвазивного доступа в торакотомию для контроля кровотечения осуществляется редко. R. Zbar и соавт. [53] и M. Hines и соавт. [21] выполнили перевод торакоскопии в торакотомию у 1-7% больных. По нашему мнению, тщательная предоперационная оценка размера и анатомии артериального протока важны для правильного выбора метода лечения, минимизации послеоперационных осложнений и конверсии доступа.

Проведенное исследование представляет собой ретроспективный анализ результатов хирургического лечения ОАП у детей с низкой массой тела. Нам доступны два метода закрытия ОАП - торакоскопия и торакотомия. Родителям давали подробное описание возможных операций, объясняли их преимущества и риск для принятия обоснованного решения относительно выбора хирургического вмешательства. Большая часть операций клипирования ОАП у детей с малой массой тела выполнена через торакотомию. Этот факт обусловлен тем, что значительное количество больных оперированы в условиях отделений реанимации новорожденных родильных домов. Как и другие исследователи [32, 33], мы считаем, что транспортировка детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела в операционный зал родильного дома и тем более перемещение ребенка в хирургический госпиталь значительно ухудшают послеоперационный прогноз. Структура современных родильных домов и перинатальных центров позволяет создать в отделениях неонатальной реанимации асептические условия для проведения операций открытого клипирования ОАП.

Таким образом, торакоскопия при лечении детей с открытым артериальным протоком является безопасной хирургической операцией. Мы подтверждаем эффективность таких операций у младенцев с массой тела к моменту рождения менее 2500 г. Правильная дооперационная оценка гемодинамики позволяет выполнить торакоскопию с высокой степенью эффективности всем больным, у которых выявлен гемодинамически значимый открытый артериальный проток. Продолжительность миниинвазивной операции достоверно меньше по сравнению с продолжительностью открытой операции. Торакоскопия позволяет избежать последствий, связанных с травмой грудной клетки при торакотомии, сокращает длительность искусственной вентиляции легких и пребывания в хирургическом госпитале.