В России протезирование митрального клапана на протяжении последних лет является наиболее распространенным кардиохирургическим вмешательством у больных приобретенными пороками сердца. При этом доля биопротезов, имплантируемых в митральную позицию, несмотря на увеличение абсолютного их количества, не превышает 6,1% [3]. Такое отношение к ксенопротезам обусловлено рядом причин: неподготовленность некоторых клиник к оказанию кардиохирургической помощи больным пожилого и старческого возраста, более высокая (по сравнению с механическими) сложность имплантации биопротезов, предубежденное отношение хирургов к биопротезам и их долговечности. Анализируя опыт протезирования митрального клапана биопротезами, мы имеем возможность продемонстрировать положительные и отрицательные стороны отечественных биопротезов, разработать рекомендации по их применению.

С 1999 по 2011 г. в клинике Новосибирского НИИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина 442 больным имплантировали каркасные биопротезы «КемКор» и «ПериКор» в митральную позицию, в том числе 309 в рамках одноклапанного протезирования, 133 - при замещении двух или трех клапанов. Всего имплантировали 301 (68%) протез «КемКор» и 141 (32%) протез «ПериКор». Среди больных, вошедших в наше исследование, 82 (19%) были моложе 45 лет, 173 (39%) - в возрасте 45-59 лет и 187 (42%) - старше 60 лет.

Результаты обследования и лечения больных заносили в базу данных, сформированную на платформе программы Statistica 7.0 (Statsoft Inc., USA). Изучение результатов операций проводили с учетом «Guidelines for Reporting Mortality and Morbidity After Cardiac Valve Interventions» [6].

В раннем послеоперационном периоде умерли 37 (8,7%) больных. Причины смерти были различны, но основной (67%) являлась сердечная недостаточность. Методом корреляционного анализа было выявлено, что достоверное (p<0,05) влияние на риск смерти после операции оказывают следующие факторы: индекс массы тела (в кг/м²), наличие мерцательной аритмии, активность инфекционного эндокардита, экстренность и повторный характер операции, протезирование двух или трех клапанов, величина сердечно-легочного коэффициента, продолжительность окклюзии аорты. Корреляция между указанными величинами и вероятностью летального исхода в большинстве случаев была слабой (r<0,25). Только функциональный класс и стадия недостаточности кровообращения умеренно влияли на риск смерти больного после операции (0,25

Летальность после операций протезирования митрального клапана (изолированного или в комплексе с вмешательствами на других клапанах и структурах сердца) по мере накопления опыта значительно снижалась. Если в 1999-2005 гг. ее уровень достигал 7-9%, то в период 2006-2011 гг. уменьшился до 3,3% (p=0,02). За период, прошедший с 1999 г., значительно изменился подход к отбору больных для имплантации биопротеза, а также произошел заметный прогресс в анестезиологическом обеспечении операций и принципах послеоперационного ведения больных.

Ранний период после операции у большинства пациентов протекал в соответствии с тяжестью основного заболевания и объемом оперативного вмешательства.

Одним из наиболее интересных осложнений, с точки зрения характеристики биопротеза, является активность инфекционного эндокардита в раннем периоде после операции. Нами была зафиксирована высокая активность инфекционного эндокардита в раннем послеоперационном периоде у 17 (4,2%) больных. В 6 (1,5%) наблюдениях этот процесс сопровождался формированием внутрисердечных абсцессов левых отделов, в том числе в 3 с развитием гемодинамически не значимых парапротезных фистул митрального клапана. В результате проведенного корреляционного анализа выявлено, что пол и возраст больного оказывали умеренное достоверное влияние (р<0,05) на вероятность развития выраженных воспалительных изменений тканей сердца в раннем послеоперационном периоде. При этом мужчины имели больший риск развития протезного эндокардита, чем женщины (r=–0,4). Больные молодого и среднего возраста также имели более высокую степень риска развития данного осложнения, чем пациенты пожилого и старческого возраста

(r=–0,39). Последний факт можно объяснить тем, что у большинства пациентов молодого и среднего возрастов непосредственной причиной формирования порока сердца являлся инфекционный эндокардит либо последний осложнял течение ревматического или диспластического процесса. У больных старше 60 лет инфекционный эндокардит (первичный или вторичный) до операции диагностировали достоверно реже (р=0,02).

Также выявлена умеренная достоверная зависимость между вероятностью протезного эндокардита и моделью митрального протеза: имплантация модели «ПериКор» значительно уменьшала риск развития протезного эндокардита по сравнению с результатами имплантации модели «КемКор». В количественном выражении риск развития активности эндокардита после имплантации ксеноклапана «ПериКор» в 3,8 раза меньше, чем после протезирования митрального клапана моделью «КемКор» (р=0,01). Случаи развития парапротезных фистул были диагностированы только у пациентов, которым имплантировали биопротезы модели «КемКор». На наш взгляд, это обусловлено принципиальным конструктивным различием между изучаемыми моделями клапанов - «ПериКор» представляет собой «полностью биологический протез», при имплантации которого полностью исключается контакт крови с синтетическими материалами.

Из 405 пациентов, выписанных из клиники после протезирования митрального клапана биопротезами (изолированного или в структуре многоклапанных вмешательств), в отдаленном периоде информацию удалось получить о 352 (87%). Такой результат мы расцениваем как хороший, учитывая тот факт, что многие оперированные больные проживают в труднодоступных районах Сибири и Дальнего Востока. Средний срок наблюдения составил 51±34 мес (1-133 мес).

Известно о 18 пациентах, умерших в сроки от 4 до 115 мес после операции. Актуальная выживаемость в сроки до 133 мес составила 95%. Выживаемость, рассчитанная по методу Kaplan-Meier, к концу 1-го года наблюдения составила 99±0,4%, к концу 3-го года - 95±1,5%, 5-го года - 92±1,9%, 9-го года - 89±3%, 11-го года - 84±6%.

Основной причиной смерти в первые 2 года после операции явилась тяжелая сердечная недостаточность, в том числе в двух случаях обусловленная развитием дисфункции митрального ксеноклапана на фоне раннего протезного эндокардита. В сроки 24-48 мес после операции причиной смерти большинства больных послужило прогрессирование сердечной недостаточности, но без признаков дисфункции биопротеза. В одном наблюдении структурная дисфункция митрального биопротеза, ставшая причиной развития тяжелой сердечной недостаточности, была выявлена через 94 мес после операции у молодой девушки. Острый инфаркт миокарда (на фоне исправно функционирующего биопротеза), послуживший причиной смерти больного на 10-м году функционирования ксенопротеза, был обусловлен тромбозом стента правой коронарной артерии.

Все случаи летального исхода, произошедшие на фоне диагностированной дисфункции ксеноклапана, а также летальные исходы, достоверная причина которых неизвестна, мы относили к протезобусловленным. Мгновенный риск (Hazard Rate) протезобусловленной смерти был невысок на всем периоде наблюдения, несколько увеличиваясь с течением времени - с 0,03-0,1% в первые несколько лет до 0,2-0,7% к концу периода наблюдения.

Большинство (93%) выживших в отдаленные сроки после операции больных отмечали улучшение общего самочувствия, расширение своих физических и социальных возможностей.

При анализе данных контрольной эхокардиографии отмечали полное открытие створок протеза в систолу с достаточной их коаптацией в диастолу без признаков значительного уплотнения или неоднородности ксеноткани отмечено у 245 больных (70% обследованных). У 62 (18%) больных на основании данных эхокардиографии отмечена неоднородность створок протеза с участками уплотнения, но без нарушения их целостности или создания гемодинамически значимой дисфункции (в основном такие изменения были выявлены у 56 больных моложе 60 лет). У 40 (11%) больных в отдаленном периоде обнаружена структурная дисфункция митрального биопротеза, у 5 (1%) - неструктурная (фистула).

Актуарный показатель отсутствия структурной дисфункции биопротеза к концу периода наблюдения (133 мес) во всей группе оперированных составил 34±10%: к концу 1-го года наблюдения - 99,7±0,3%, 3-го года - 97,7±1%, 5-го года - 91,8±2%, 7-го года - 80±4%, 9-го года - 55±7%, 11-го года - 34±10%. Значительные различия уровней отсутствия структурной дисфункции были получены в зависимости от возраста пациентов. Сравнительный анализ показал достоверность этих различий (р=0,03).

В группе больных, которые на момент операции были моложе 45 лет, к 1-му году наблюдения структурной несостоятельности биопротеза не отмечалось у 98±1,8% больных, к 3 годам - у 98±1,8%, к 5 годам - у 89±5%, к 7 годам - у 67±9%, к 9 годам - у 42±11%, к 11 годам - у 35±11% больных. Критическим отрезком времени, когда начинает резко увеличиваться вероятность развития структурной дисфункции биопротеза в митральной позиции у больных молодого возраста, можно считать 48 мес, после этого мгновенный риск структурной дисфункции биопротеза, ранее не превышавший 0,1-0,3%, резко повышается до 1% и далее, с течением времени - до 3%.

В группе больных среднего возраста (45-59 лет) структурной дисфункции биопротеза к концу 1-го и 3-го годов наблюдения не отмечалось в 100% наблюдений, 5-го года - в 94±3%, 7-го года - в 90±7,4%, 9-го года - в 66±8%, 11-го года - в 50±12% наблюдений. Мгновенный риск развития структурной дисфункции, варьировавший в течение первых 6 лет после операции от 0,03 до 0,16%, значительно возрастал после прохождения критической отметки 72 мес (1,6%), прогрессивно увеличиваясь до 2% к концу периода наблюдения.

У больных старшей возрастной группы актуарные показатели отсутствия структурной дисфункции выглядят следующим образом: 1 год - 100%, 3 года - 94±2%, 5 лет - 91±4%, 7, 9 и 11 лет - 73±7%. Мгновенный риск разрушения ткани ксеноклапана, достаточно стабильный на протяжении первых 6 лет функционирования биопротеза (не более 0,3%), резко увеличивается до 2% на 7-м году наблюдения, а далее вновь снижается до 0,9%. Таким образом, достоверных критических временных точек, позволяющих говорить о повышении риска структурной дисфункции митрального биопротеза у пациентов пожилого и старческого возраста, мы не выявили.

В таблице

Особый интерес представляет тип нарушения функции ксеноклапана, когда ограниченная неподвижность его створок обусловлена сращениями ранее сохраненных створок митрального клапана с корпусом (точнее - со стойками) протеза и частичным переходом соединительнотканных элементов на структуры ксеноклапана. В обоих наблюдениях такое сращение приводило к дисфункции протеза в комплексе с другими типами повреждений (кальциноз, разрывы), а также затрудняло его эксплантацию. В настоящее время мы воздерживаемся от полного сохранения створок (или задней створки) митрального клапана больного при имплантации биопротезов, предпочитая подшивать группы хорд на площадках к фиброзному кольцу, прибегать к протезированию подклапанных хорд или оставлять только хорды третьего порядка.

Определенный интерес представляют различия в рисках формирования структурной дисфункции митральных биопротезов в зависимости от гендерной принадлежности больных. Мы не выявили различий в общей популяции между мужчинами и женщинами по признаку отсутствия структурной дисфункции и времени до ее наступления в общей группе больных (p>0,05). При анализе в зависимости от возраста больных была выявлена интенсивная закономерность: у мужчин молодого (до 45 лет) возраста показатель отсутствия дисфункции протеза был достоверно ниже к концу исследования, чем у женщин той же возрастной группы (p<0,028).

Мужчины молодого возраста имеют бóльшие шансы развития структурной дисфункции биопротезов в первые пять лет, после 5-летнего периода этот показатель выравнивается и постепенно склоняется в сторону преобладания женщин. Суммируя это заключение и данные по мгновенному риску структурной дисфункции, представленные выше, можно утверждать, что основной вклад в риск возникновения дисфункции ксеноклапана в течение первых 4 лет вносят мужчины (в это время мгновенный риск не превышает 0,3%), далее происходит быстрое накопление рисков, и после 5 лет, когда мгновенный риск уже достигает 1%, основной вклад вносят женщины (рис. 1).

Неструктурная дисфункция биопротеза в общей группе к концу 1-го года наблюдения отсутствовала у 99±0,5% больных, 3-го года - у 97±1%, 5-го года - у 96±1,3%, 11-го года - у 93±3,4% больных. Мгновенный риск неструктурной дисфункции в первые четыре года не превышал 0,1±0,06%, суммарно увеличиваясь к 11-му году до 0,3±0,2%.

Различия в конструкции моделей «КемКор» и «ПериКор» при динамическом наблюдении и в раннем послеоперационном периоде достоверно не влияли на частоту протезного эндокардита (р=0,1) и длительность периода до его развития (р=0,08). Всего эндокардит зарегистрировали у 6 больных с имплантированным клапаном «ПериКор» и у 11 больных с протезом «КемКор», что составило 4,2 и 3,7% количества больных с имплантированными моделями соответственно. Следовательно, свои протекторные свойства ксеноперикардиальная манжета проявляет в основном на ранних этапах после операции.

У 15 больных (3,7% выписанных) возникли тромбоэмболические осложнения в отдаленном периоде: острое нарушение мозгового кровообращения (14) и тромбоэмболия артерий нижних конечностей с развитием острой ишемии (1). Тромбоэмболические осложнения к концу 1-го года отсутствовали у 97±0,7% больных, 3-го года - у 95±1,4%, 5-го года - у 94±1,7%, 7-го года - у 92±2,4%, 9-го и 11-го годов - у 90±3,4%.

Критическим периодом, когда вероятность тромбоэмболических инцидентов высока, является 1-й год после операции. В это время происходят эндотелизация структур протеза и перестройка полостей сердца, а также подбор дозы непрямых антикоагулянтов. Влияние эндотелизации на риск тромбообразования подтверждается тем фактом, что вероятность тромбоэмболий при протезировании митрального клапана протезом «ПериКор» была значительно меньше, чем при имплантации модели «КемКор» (р=0,09): тромбоэмболических осложнений к 7,5 годам не было у 98,5% больных с имплантированным протезом «ПериКор» и у 91% больных с протезом «КемКор» (рис. 2).

«Большие» кровотечения, обусловленные приемом антикоагулянтов (геморрагический инсульт, желудочно-кишечное кровотечение), к концу 1-го года наблюдения отсутствовали у 99,7±0,3% больных, к концу 11-го года - у 98,8±0,9%. Мгновенный риск кровотечения на всем протяжении наблюдения колебался в пределах 0,02-0,09%.

«Малые» антикоагулянтобусловленные осложнения - носовые, десневые, продолжительные метроррагии малой интенсивности, возникающие систематически и трудно поддающиеся остановке, зафиксированы у 9 (2,2% выписанных, 3,3% принимающих антикоагулянты) больных.

Анатомо-функциональные особенности нативного митрального клапана обеспечивают не только его полное раскрытие во время диастолы левого желудочка, но и демпфирование нагрузок в систолу. Каркасный ксеноклапан по сравнению с естественным неизмененным испытывает вдвое большую нагрузку на створки во время систолы [4, 5]. Отсюда следует, что основное требование к биопротезу в митральной позиции - прогнозируемая и длительная структурная целостность, обеспечивающая адекватную внутрисердечную гемодинамику.

Следует отметить подтвержденную инструментальными методами клиническую эффективность имплантации каркасных биопротезов в митральную позицию в раннем послеоперационном периоде. При динамическом наблюдении предсказуемость результатов позволяет провести реабилитацию пациентов с учетом знания факторов риска неудовлетворительных исходов и временных периодов, требующих особо пристального внимания с целью раннего выявления возможных осложнений [8].

Несмотря на полученные in vitro и in vivo данные о резистентности к кальцификации ксенобиологической ткани, обработанной диглицидиловым эфиром этиленгликоля [2], в клинической практике мы не наблюдаем полного подтверждения такого свойства. Возраст пациента все еще остается главным ограничением для расширения показаний к биопротезированию.

Особенность, присущая конструкции протеза «ПериКор», позволяет рекомендовать его к имплантации в условиях инфекционного эндокардита. Такой подход снижает риск раннего возврата активности воспалительного процесса в сравнении с результатами имплантации протезов типа «КемКор», содержащего синтетические материалы.

Кроме того, имплантация «полностью биологических протезов» сопровождается меньшим риском тромбоэмболических осложнений в течение 1-го года после операции, что позволяет рекомендовать пересмотр продолжительности назначения непрямых антикоагулянтов. На наш взгляд, 6 мес антикоагулянтной терапии достаточно после имплантации ксеноклапанов типа «ПериКор», но при имплантации протезов типа «КемКор», содержащих синтетические материалы, контактирующие с кровью, следует продолжить терапию в течение года.

Важный факт выявленный при проведении исследования, - разница между молодыми мужчинами и женщинами в длительности периода до наступления дисфункции митрального ксеноклапана. Мы, как и ряд других авторов, считаем имплантацию биопротезов в клапанные позиции левых отделов сердца женщинам репродуктивного возраста, преследующую цель облегчить течение планируемых беременности и родов, нецелесообразной [1, 7]. При проведении такой операции следует учитывать вероятность развития дисфункции биопротеза у 38% больных через 79±27 мес и рекомендовать им планирование беременности в первые 6 лет после операции.

Таким образом, имплантация биологических протезов в митральную позицию позволяет добиться хороших клинического и гемодинамического результатов в раннем послеоперационном периоде при прогнозируемом отдаленном результате.