Парапапиллярная язва двенадцатиперстной кишки, осложненная пенетрацией

Больной П., 61 года, 21.02.11 поступил в терапевтическую клинику с жалобами на похудение, общую слабость. 25 лет страдал язвенной болезнью, язвой двенадцатиперстной кишки (ДПК) преимущественно с залуковичной локализацией, систематически лечился у гастроэнтерологов. При ФГДС обнаружена рубцовая деформация луковицы ДПК; при КТ выявлены конкременты желчного пузыря, пневмобилия; при рентгеноскопии желудка и дуоденографии отмечены контрастирование вне- и внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря, рубцовая деформация постбульбарного отдела ДПК (рис. 1).

В связи с наличием билиодигестивного свища 01.03 больной оперирован. После лапаротомии в просвете желчного пузыря обнаружен камень размером 1×1 см. Сращения стенки желчного пузыря с окружающими тканями отсутствовали. Единственной причиной возникновения кишечно-желчного свища представлялся язвенный рубец, пенетрирующий в ткань головки поджелудочной железы. Особенности последнего этапа операции заключались в мобилизации ДПК по задней стенке до пенетрирующего язвенного рубца, на уровне которого кишка была вскрыта и пересечена. Пенетрат в ткань поджелудочной железы, имевший вид плотного рубцового тяжа толщиной 2-3 мм, лигирован и пересечен. Под культей пенетрата на внутренней поверхности кишки, на 1,5 см ниже места ее пересечения, выявлен большой сосок двенадцатиперстной кишки - БСДК (рис. 2, а).

При закрытии культи ДПК использована методика, подобная описанной в 1977 г. [1]. Острым путем стенка кишки отделена от поджелудочной железы на 1 см ниже пенетрата с оставлением последнего в тканях поджелудочной железы. Из противоположной язве стенки ДПК выкроен лоскут и сформирован конус, из которого создан капюшон путем сшивания краев стенки культи узловыми швами узелками внутрь (см. рис. 2, б).

После этого культя погружена кисетным швом, проведенным аборальнее первого узлового шва, расположенного под пенетратом и над БCДК (см. рис. 2, в, г).

При контрольной холангиографии выявлено поступление контрастного вещества в просвет дуоденальной культи. Затеков нет.

Послеоперационное течение тяжелое. 02.03 произведена релапаротомия в связи с ферментативным перитонитом. Через 5 сут отмечен наружный панкреатический свищ с отделяемым до 500 мл в сутки. Свищ функционировал на фоне деструктивного парапанкреатита, местного перитонита, левостороннего плеврита, что подтверждено данными КТ от 25.04 - признаками парапанкреатических скоплений жидкости и абсцедирования с распространением процесса на переднюю брюшную стенку. Длительное комплексное консервативное лечение включало аспирационное промывание, перевязки, инфузионную терапию, диету с ограничением жидкости, спазмолитики, антибактериальную терапию, подавление экзокринной функции поджелудочной железы октреотидом (1500 ЕД ежедневно). Клинические признаки парапанкреатита купированы. Рана зажила вторичным натяжением. Свищ закрылся через 92 дня. 16.06 пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

В ноябре 2011 г. лечился по поводу пептической язвы анастомоза, достигнуто заживление. Отмечает значительное улучшение состояния по сравнению с январем-февралем 2011 г. На основании данных КТ от 26.10 определяется положительная динамика с исчезновением скопления жидкости в брюшной полости, дефекта передней брюшной стенки, скопления жидкости в плевральной полости, уменьшением размеров лимфатических узлов. Признаков панкреатита и пневмобилии нет.

Цель сообщения - показать редкое осложнение язвенной болезни при сложных топографоанатомических соотношениях БСДК и язвенного пенетрата и его успешное лечение с использованием нестандартного способа зашивания культи ДПК.