Улучшение диагностики рака почки связано с широким внедрением новых методов - ультразвукового, компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Они позволяют на догоспитальном этапе выявлять заболевание на ранних стадиях. Однако частота запущенных форм рака почки остается высокой. Одной из причин поздней диагностики является бессимптомное течение заболевания. Часто больные продолжают лечение по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, не придавая значения тому, что такой симптом, как гипертензия, может являться ранним признаком рака почки. В последние годы в основном выработана тактика лечения больных раком почки. Возникают трудности при лечении больных, имеющих тяжелые заболевания органов сердечно-сосудистой системы и рак почки. По данным ряда авторов, 65% больных раком почки страдают гипертонической болезнью. Во время обследования у 2-4% больных выявляют атеросклеротические стенозы коронарных артерий.

По данным ВОЗ, сочетанные хирургические заболевания имеются у 20-30% больных хирургического профиля. В подобных ситуациях трудно принять решение о первичности выполнения операции [2, 3].

Преимущество одномоментной операции заключается в избавлении больного от двух угрожающих жизни заболеваний, сокращении срока лечения, профилактике тяжелых осложнений. В то же время одномоментные операции на двух жизненно важных органах (сердце и почке) повышают операционный риск.

Вопрос о целесообразности одномоментного выполнения двух и более операций на разных органах не часто обсуждается на страницах специализированных журналов. Выбор допустимого объема вмешательств решается индивидуально в каждом наблюдении [1, 3].

Проблема дооперационного обследования больных с наличием сочетанных заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых и онкологических, приобретает все большую актуальность. Сочетание двух заболеваний является сложной клинической проблемой и требует комплексного подхода.

Выполнение сочетанного оперативного вмешательства с высоким риском стало возможным благодаря прогрессу хирургической технологии, анестезиологического и реанимационного обеспечения. В настоящее время имеется небольшое число сообщений, посвященных выполнению сочетанных операций по поводу ишемической болезни сердца (ИБС) и онкологических заболеваний толстой кишки [7, 8], желудка [3], легких [2].

Продолжительное и травматичное хирургическое вмешательство может приводить к сердечной декомпенсации и коронарной недостаточности. Частота кардиальных осложнений после внесердечных операций составляет 1,4%, при отягощенном кардиологическом анамнезе доходит до 26,6% [1, 3].

При лечении больного команда специалистов преследует ряд целей: выполнение эффективной операции (например, полное удаление опухоли), обеспечение безопасности больного, сокращение расходов на лечение (снижение продолжительности госпитализации, рациональное использование дорогостоящих методов). У больного с высоким риском кардиальных осложнений эти цели могут вступать в конфликт, и поиск баланса между ними требует от хирурга и анестезиолога учета большого количества факторов и возможных сценариев развития событий [1, 8]. Применение методов математической статистики в медицине дает возможность оценить этот риск объективно и количественно и произвести коррекцию лечения.

Очевидная причина усугубления коронарной недостаточности - гемодинамические нарушения, характерные для периоперационного периода. Артериальная гипотензия, гиповолемия, гипоксемия, ацидоз приводят к нарушению доставки кислорода к миокарду. Тахикардия, артериальная гипертензия, гиперволемия становятся причинами повышения потребности миокарда в кислороде. Из-за несоответствия доставки и потребления кислорода возникает периоперационная ишемия миокарда, частота которой достигает 41% у больных ИБС или с высоким риском ИБС [9].

Причину периоперационного инфаркта миокарда далеко не всегда удается объяснить в рамках концепции несоответствия доставки и потребления кислорода. Так, S. Ellis и соавт. [4] при коронарографии обнаружили, что у большинства больных инфаркт миокарда развивается в зоне коронарных артерий без исходных гемодинамически значимых стенозов. Исследование проводили у больных ИБС до операции и после развития периоперационных кардиальных осложнений. По данным патологоанатомических исследований, примерно в половине наблюдений периоперационный инфаркт миокарда связан со значимым стенозом коронарных артерий, а в половине - с разрывом атеросклеротической бляшки [5].

Таким образом, можно выделить два типа периоперационного инфаркта миокарда. Первый тип инфаркта развивается на фоне несоответствия доставки и потребления кислорода, характерен для больных с гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий. Ему, как правило, предшествует период длительной бессимптомной ишемии миокарда, которую можно диагностировать по электрокардиографическим данным и типичному «незначительному» (меньше диагностического порога для инфаркта миокарда) подъему уровня тропонина [6, 7].

Инфаркт второго типа возникает на фоне разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки. Нестабильной называется бляшка с большим липидным ядром, которое содержит тромбогенные липиды, макрофаги и цитокины и покрыто тонкой фиброзной капсулой. Для инфаркта второго типа характерно стремительное клиническое течение: на фоне относительного благополучия неожиданно появляются электрокардиографические признаки и иногда симптомы коронарной недостаточности, уровень кардиомаркеров становится выше диагностического порога [4].

Риск декомпенсации сердечной недостаточности наиболее высок в день операции и на 3-5-е сутки после нее. Первый пик можно связать с активацией симпатической нервной системы в ответ на хирургическое вмешательство, ишемией миокарда, резкими волемическими изменениями [5, 9].

Второй пик, вероятно, отражает всасывание жидкости из «третьих» пространств. Если принять во внимание предположение о том, что во всяком случае часть кардиальных осложнений связана с несоответствием доставки и потребления кислорода миокардом на фоне значимого стеноза коронарных артерий, то методом их профилактики может служить хирургическая реваскуляризация миокарда.

Благодаря многочисленным рандомизированным исследованиям были определены показания к предварительной реваскуляризации миокарда у больных, которым планируются внесердечные операции, они обобщены в рекомендациях American Heart Association [9]:

- гемодинамически значимый стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА);

- трехсосудистое поражение;

- двухсосудистое поражение в сочетании со значимым стенозом проксимального отдела ЛКА и фракцией изгнания менее 50% либо признаками ишемии миокарда по данным функциональных исследований;

- нестабильная стенокардия или острый инфаркт миокарда.

В более широкой популяции больных со стенокардией при наличии гемодинамически значимого стеноза как минимум одной коронарной артерии предварительная хирургическая реваскуляризация не приводит к улучшению исхода внесердечной операции [9].

Плановые внесердечные операции следует проводить не ранее чем через месяц после шунтирования коронарных артерий, через 2 нед после баллонной ангиопластики, через 30-45 дней после установки непокрытого стента и через 1 год после установки стента с лекарственным покрытием.

При решении таких ключевых тактических вопросов, как определение объема и сроков операции, выбор методов анестезиологического обеспечения и интраоперационного мониторинга, необходимость последующего наблюдения больного в реанимационном отделении, следует оценить риск возможных кардиальных осложнений.

При выборе оптимальной методики анестезии важно учитывать возможные периоперационные кардиальные осложнения. Авторам многочисленных исследований не удалось продемонстрировать четкого преимущества какой-либо тактики анестезиологического обеспечения внесердечных операций. Оказалось, что значение имеет адекватная поддержка жизненно важных функций, а не путь ее достижения.

Разработка лечебно-тактических схем у такой категории больных до сих пор является предметом дискуссии.

Для выполнения сочетанной операции необходимо оценить состояние больного, сравнить факторы риска при выполнении одномоментной и раздельной операций на сердце и почке.

Цель работы - представить результаты успешного хирургического лечения больных ИБС и раком почки.

Мы выполнили сочетанные операции 4 больным в возрасте 56, 66, 58 и 70 лет. У всех имелся отягощенный кардиальный анамнез. Операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК). Средняя длительность операции 4 ч. Осложнений, повлекших за собой ухудшение здоровья больных, не было.

Представляем результат успешного хирургического лечения одного из 4 больных ИБС и раком почки.

Больной С., 56 лет, находился на лечении в центре урологии ЦВКГ им. А.А. Вишневского с 03.02 по 16.03.05 по поводу ИБС, стенокардии напряжения, III функциональный класс (ФК), постинфарктного (инфаркт миокарда в феврале 2004 г. и 12.01.05) кардиосклероза.

При коронарографии выявлен стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: стеноз 50% ствола ЛКА, окклюзия передней межжелудочковой артерии в проксимальной трети, стенозы 50-80% огибающей артерии на границе проксимальной и средней трети, окклюзия ветви тупого края в устье и множественные стенозы около 20-50% на всем протяжении, окклюзия правой коронарной артерии в средней трети. При обследовании выявлены опухоль левой почки Т2N1MO, диссеминированный туберкулез легких в фазе уплотнения и фиброза, дыхательная недостаточность I стадии.

Поступил с жалобами на приступы давящих болей за грудиной при умеренных нагрузках, иногда в покое, перебои в работе сердца, повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке. На протяжении последних 15 лет отмечается артериальная гипертензия с повышением АД до 180/110 мм рт.ст. Адаптирован к АД 130-120/80-90 мм рт.ст. За медицинской помощью не обращался и не лечился. В 1990 г. при стационарном обследовании ретроспективно по данным ЭКГ определен перенесенный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. В 2002 г. выявлено образование в левой почке. В феврале 2004 г. перенес трансмуральный инфаркт миокарда нижней локализации. Стенокардия напряжения II-III ФК. 12.01.05 повторно перенес крупноочаговый заднедиафрагмальный инфаркт миокарда. Несмотря на постоянный прием гипотензивных и антиангинальных препаратов, возобновились боли покоя. Учитывая состояние больного и данные специальных методов обследования, консилиум врачей принял решение о выполнении одномоментной операции - АКШ и нефрэктомии.

Операция (24.02) начата с продольной стернотомии. В условиях ИК (45 мин) выполнены маммарно-коронарный анастомоз с передней межжелудочковой ветвью, аутовенозные анастомозы с задней межжелудочковой ветвью и огибающей ветвью. Длительность операции АКШ 3 ч 35 мин. Затем больной повернут на правый бок, через разрез в десятом межреберье с переходом на переднюю брюшную стенку послойно обнажено забрюшинное пространство. В связи с интимным прилежанием опухоли к надпочечнику выполнена типичная нефрадреналэктомия. Длительность операции 1 ч 30 мин. Общая продолжительность операции 5 ч 5 мин. Кровопотеря 1200 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений, через 20 дней больной в удовлетворительном состоянии выписан.

По прошествии 7 лет самочувствие больного удовлетворительное. Загрудинных болей нет. Выполняет умеренную физическую работу, водит машину.

Приведенное наблюдение показывает возможность выполнения симультанных операций у больных раком почки, страдающих ИБС.

Решение о необходимости выполнения данного вида операций должно исходить из сравнения риска этапной или одномоментной операции.

Первым этапом следует выполнять реваскуляризацию миокарда, вторым - удаление пораженной почки.

У определенной категории больных сочетанная операция является единственным шансом избавиться от раковой опухоли и улучшить качество жизни.

Необходимо отметить крайнюю актуальность данной работы. С нашей точки зрения, больных с гемодинамически значимым поражением коронарного русла, стенокардией напряжения III-IV ФК в сочетании с раком почки можно с успехом оперировать одномоментно. Как вариант операция может быть выполнена из стернолапаротомного доступа.

Акад. РАМН Ю.В. Белов