Промежностная грыжа, возникшая после экстирпации прямой кишки по поводу рака

Современной концепцией лечения рака нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала является комплексный, или мультидисциплинарный, подход, включающий хирургические, лучевые и лекарственные методы. Тем не менее основной компонент концепции – хирургический метод лечения [1-6]. Как правило, при таком расположении опухоли выполняются брюшно-промежностная экстирпация (БПЭ) по Кеню-Майлсу и не так давно вошедшая в хирургическую практику цилиндрическая экстирпация (ЦЭ) прямой кишки. Оба эти вмешательства довольно травматичны и таят угрозу возникновения в раннем, а иногда и в позднем послеоперационном периоде различных осложнений, чаще всего инфекционной природы.

В нашей клинике за последние 3 года выполнено 65 (100%) экстирпаций прямой кишки больным, страдающим раком прямой кишки. 26 (40%) больным выполнена БПЭ по Кеню-Майлсу, 39 (60%) - ЦЭ прямой кишки. В раннем послеоперационном периоде имели место раневые осложнения инфекционного характера у 4 (15,4%) больных после БПЭ и у 7 (18%) больных после ЦЭ. В позднем послеоперационном периоде у одной больной мы наблюдали редко возникающую послеоперационную промежностную грыжу.

Больная С., 67 лет, поступила 12.01.09 в краевую клиническую больницу №1 им. проф. С.В. Очаповского с диагнозом: рак нижнеампулярного отдела прямой кишки T3N0M0 II стадии II клиническая группа, после предоперационного курса дистанционной гамма-терапии в суммарной очаговой дозе 36 Гр. После предоперационной подготовки 14.01 выполнена БПЭ прямой кишки по Кеню-Майлсу, стандартная аортоподвздошно-тазовая лимфаденэктомия. Послеоперационный период протекал без осложнений. Лапаротомная и промежностная раны зажили первичным натяжением. Кожные швы сняты. Больная выписана 28.01 по выздоровлении под амбулаторное наблюдение.

Примерно через 1,5 года после выписки из стационара больная стала замечать в промежности постепенно увеличивающееся мягкотканное образование, мешающее ходить, сидеть. К нам больная обратилась в начале октября 2010 г. При осмотре больной в положении стоя без натуживания в промежности четко определялось грыжевое выпячивание мягкоэластической консистенции (рис. 1).

Перкуторно над ним определялся тимпанит, аускультативно – перистальтика. В положении лежа образование полностью исчезало в промежности. Грыжевые ворота овальной формы размером 10×8 см.

Диагноз: послеоперационная вправимая промежностная грыжа.

Больная госпитализирована 25.10.10. После предоперационной подготовки и обследования 28.10 она оперирована.

Положение больной на животе. Под эндотрахеальным наркозом выполнен разрез кожи и подкожной клетчатки в промежности с иссечением старого послеоперационного рубца (рис. 2).

Остро и тупо разъединены сращения грыжевого мешка с окружающими тканями промежности. Вскрыт грыжевой мешок. В нем находятся петли тонкой кишки и прядь сальника (рис. 2, б). Выпота нет. Органы, находящиеся в грыжевом мешке, жизнеспособны, погружены в брюшную полость. Грыжевые ворота размером 10×8 см. Произведена частичная отсепаровка медиальных зон обеих больших ягодичных мышц, после чего они сшиты между собой в виде дупликатуры узловыми швами прочной монофиламентной нитью. Поверх сшитых мышц уложен сетчатый эксплантант и подшит к фасциям мышц и к копчику (рис. 2, в). Общая кровопотеря составила около 10,0 мл. Над сеткой уложен проточный перфорированный дренаж, подшитый

к коже с обеих сторон. Наложены отдельные узловые швы на кожу (рис. 2, г).

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Рана зажила первичным натяжением на проточном дренаже (рис. 3

- 10-е послеоперационные сутки, за день до удаления проточного дренажа и снятия кожных швов). Больная выписана 08.11.10 по выздоровлении под амбулаторное наблюдение.

Пациентка осмотрена через 1 год, рецидива промежностной грыжи нет, жалоб не предъявляет.