Использование аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, в лечении больных с абсцессом эпителиального копчикового хода

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) - врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате которого под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием [15]. ЭКХ является распространенным проктологическим заболеванием, встречающимся у 3-6% населения (частота 26 на 100 000 населения) [14]. Значительно чаще ЭКХ наблюдается у мужчин до 40 лет, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 2-5:1 [8, 16].

В литературе описаны различные способы хирургического лечения ЭКХ в остром периоде заболевания, представленные двумя группами: одноэтапные [5, 7, 11] и двухэтапные [1, 9]. Одноэтапные операции включают вскрытие абсцесса, иссечение ЭКХ с последующим ведением послеоперационной раны открытым способом или ушиванием наглухо с проточно-промывным дренированием. Двухэтапные операции включают вскрытие абсцесса и через 4-6 дней иссечение ЭКХ с различными способами ушивания раны [9]. Известен метод ее ушивания наглухо после иссечения ЭКХ с различными модификациями швов. Недостатком метода являются частые осложнения (до 54%) и рецидивы, что удлиняет сроки лечения и временной нетрудоспособности [6, 10]. Описан метод частичного ушивания раны после иссечения ЭКХ. Недостатком метода являются осложнения в ближайшем (21%) и отдаленном (10%) послеоперационном периоде, длительные сроки заживления раны (1 мес и более) [10, 11]. Встречается способ подшивания краев раны после иссечения ЭКХ ко дну и его модификации. К недостаткам метода также относятся частые осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в виде нагноения раны (20-30%) [4], длительные сроки временной нетрудоспособности (около 1 мес) [6]. Известен метод ушивания раны П-образными швами после иссечения ЭКХ, однако он также не лишен недостатков, так как технически сложен и при его использовании в 3-4% наблюдений бывают послеоперационные осложнения и рецидивы [9]. Оптимальным является открытое ведение раны без ее ушивания после радикального иссечения ЭКХ. Недостатком способа являются длительные сроки заживления - 68-72 дня [10], при наличии хороших отдаленных результатов отмечается минимальное количество рецидивов [4]. С учетом длительности заживления раны после оперативного лечения при открытой методике необходимо ускорить процессы регенерации.

Применение обогащенной тромбоцитарными факторами роста аутоплазмы (ОТФРА) с целью оптимизации процессов репаративного остео- и хондрогенеза помогло улучшить результаты хирургического лечения больных с дефектами костной и хрящевой ткани [3]. Авторы применили ОТФРА при оскольчатых внутрисуставных переломах для адгезии свободно лежащих фрагментов хряща с субхондральной костью, что позволило избежать удаления или фиксации их имплантатами. Тромбоцитарные факторы роста активно используются в лечении хронических профессиональных заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов [2, 13]. Отдельного внимания заслуживает работа, посвященная влиянию раневой повязки, состоящей из тонкой коллагеновой губки, в сочетании с тромбоцитарным фактором роста, на процесс заживления ран после ожогов IIIA степени [12]. Местное лечение ожоговых ран с применением биологической повязки на основе коллагена типа I с тромбоцитарным фактором роста приводит к сокращению сроков эпителизации до 5-7 сут и предупреждает развитие местных гнойно-некротических осложнений, что в 2-3 раза ускоряет процесс регенерации эпителия после ожогов IIIА степени и позволяет сократить продолжительность пребывания пациентов на стационарном лечении.

Высокая заболеваемость ЭКХ людей трудоспособного возраста, неудовлетворительные результаты лечения с частыми рецидивами заболевания и длительными сроками заживления послеоперационной раны в области крестца при противоречивости мнений относительно выбора тактики лечения обусловливают актуальность проблемы.

Цель работы - оценить влияние аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, при одноэтапном хирургическом лечении абсцесса ЭКХ с открытым ведением раны на течение раневого процесса.

Проанализированы результаты лечения 248 больных с абсцессом ЭКХ в период 2009-2011 гг., находившихся в колопроктологическом отделении ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова. Преобладали (61,0%) молодые пациенты трудоспособного возраста - 21-30 лет. Средний возраст больных 24,3±9,2 года. Мужчин было 73,3%, женщин - 26,7%. Все больные были с абсцессом ЭКХ. Пациентов с местно-распространенными гнойно-некротическими флегмонами в исследование не включали. Больные были разделены на две группы: 1-я (n=136) - хирургическое лечение, 2-я (n=112) - хирургическое лечение с применением ОТФРА. Различий по половому, возрастному составу и размерам абсцесса в группах не было. В обеих группах выполняли идентичное одноэтапное хирургическое лечение с экономным иссечением кожного лоскута в зоне ЭКХ и открытым ведением раны в послеоперационном периоде. Метод заключался в иссечении узкой полоски кожно-жирового лоскута строго по срединной линии с продолжением разреза каудальнее первичного отверстия на 1-2 см и обязательным иссечением кожно-жирового лоскута, расположенного каудальнее первичного отверстия не менее чем на 2 см в глубину и открытым ведением раны1. Операцию под внутривенным наркозом произвели 151 (61%) пациенту преимущественно при диаметре абсцесса >4 см. Остальных 97 (39%) больных с абсцессами диаметром <4 см оперировали под местной анестезией.

Операцию выполняли в положении больного по Депажу. Линейным разрезом длиной 2-3 см по ходу межъягодичной складки вскрывали гнойник. После опорожнения абсцесса окаймляющим разрезом иссекали эпителиальный копчиковый ход вместе с первичным отверстием, кожу иссекали экономно, отступя 0,5-1 см от средней линии в обе стороны, сохраняя кожные лоскуты, разрез производили на 1-2 см каудальнее, чем само каудальное визуально определяемое первичное отверстие, иссекали кожно-жировой лоскут каудальнее первичного отверстия и не менее чем на 2 см в глубину (рис. 1 и 2).

Рубцовые и некротизированные ткани иссекали в пределах здоровой ткани. Не преследовали цель иссекать подкожную жировую клетчатку до крестцово-копчиковой связки. Производили гемостаз, рану промывали растворами антисептиков и тампонировали. Снаружи накладывали давящую Т-образную асептическую повязку. В дальнейшем проводили ежедневные перевязки с мазями. Антибактериальную терапию проводили с учетом чувствительности микрофлоры. Следующую перевязку осуществляли не ранее 2-х суток после операции во избежание кровотечения при извлечении тампонов из раны в более ранние сроки.

Во 2-й группе плазму получали путем центрифугирования крови пациентов (рис. 4),

На 4-е сутки после операции через специальный внутривенный катетер (бабочка для экстракции крови PE фирмы «Vacuette») с минимальной травматизацией вены в области локтевого сгиба производили забор 36 мл крови в стерильные пробирки объемом 9 мл с противосвертывающим компонентом (цитрат) (ТЕ9, фирма «Vacuette»). Сразу после заполнения пробирки кровью ее тщательно и плавно несколько раз переворачивали для перемешивания антикоагулянта и крови. Немедленно после забора кровь центрифугировали со скоростью 6500 об/мин в течение 8 мин при комнатной температуре. После центрифугирования пробирки с кровью устанавливали на лабораторный держатель для пробирок до момента активации.

Непосредственно перед применением лабораторным автоматическим дозатором снимали ОТФРА (средний слой) из пробирок, не прикасаясь к нижнему слою, состоящему преимущественно из эритроцитов и лейкоцитов. Не забирали и самый верхний слой содержимого пробирки ввиду низкой концентрации в нем тромбоцитов (рис. 5).

В ОТФРА (вязкая жидкость соломенно-желтого цвета) добавляли 10% раствор хлористого кальция из расчета 50 мкл на 1 мл обогащенной плазмы с целью разрушения тромбоцитов и высвобождения тромбоцитарных факторов роста. Из исходного материала получали около 9 мл ОТФРА, из них 7 мл использовали для получения пленки (рис. 6).

После промывания послеоперационной раны раствором антисептиков с помощью инсулинового шприца вводили ОТФРА в стенки и дно раны, расстояние между вколами, располагавшимися в виде сетки, составляло 3-5 мм, глубина инъекции - 1-3 мм.

После введения ОТФРА со стенок и дна раны марлевым тампоном удаляли сукровично-геморрагические выделения и на дно раны накладывали пленку из ОТФРА, которую прикрывали марлевой салфеткой. Для фиксации салфеток использовали вату и трусы типа плавок.

После наложения ОТФРА рану в течение 4 дней не перевязывали, меняли вату и верхнюю марлевую салфетку. На 4-е сутки после наложения ОТФРА или на 8-е сутки после операции процедуру повторяли. В течение последующих 4 сут также производили смену верхних слоев повязки. В дальнейшем пациенты самостоятельно производили перевязки с полуспиртовыми салфетками или с пантенол-спреем (препарат для наружного применения на основе дексапантенола, улучшающий регенерацию тканей).

У 1 (0,4%) больного 1-й группы и у 2 (0,8%) больных 2-й группы в 1-е сутки отмечено кровотечение из послеоперационной раны, остановленное прошиванием сосудов. У 5 больных - у 4 (1,6%) из 1-й группы и у 1 (0,4%) из 2-й группы - на 3-4-е сутки после операции выявлены и вскрыты под местной анестезией ранее нераспознанные гнойные затеки. Общая частота послеоперационных осложнений составила 3,2% (8). В обеих группах сроки стационарного лечения были одинаковы. У большинства больных (83,3%) они составили 4 дня. Остальные 17,7% пациентов провели в стационаре 5-6 дней.

Открытая заживающая рана в области копчика не препятствовала возвращению пациентов к труду, однако доставляла дискомфорт и ограничивала возможность ведения привычного образа жизни. Ускорение репаративных процессов в ране при использовании ОТФРА во 2-й группе способствовало сокращению сроков полного заживления раны до 25,7±3 дня, в то время как после традиционного подхода к хирургическому лечению и ведению послеоперационного периода в 1-й группе сроки заживления были существенно больше - 40,1±5 дней.

Отдаленные результаты лечения в сроки 6-12 мес прослежены у 193 (77,8%) больных. Неудовлетворительные результаты отмечены в 3 (1,5%) наблюдениях - 1 (0,5%) и 2 (1,0%) в 1-й и 2-й группах соответственно. Во всех этих наблюдениях возник рецидив заболевания, связанный с нераспознанным и невскрытым затеком во время операции или с неудаленным первичным отверстием ЭКХ.

Хирургический подход с экономным иссечением кожного лоскута в зоне ЭКХ в отдаленном послеоперационном периоде у 95% больных обеспечивал хорошие функциональные результаты за счет формирования эластичного рубца (заживление в условиях минимального дефекта кожи за счет ее экономного иссечения) в области крестца, не доставляющего неприятных ощущений при ношении одежды и не препятствующего физической работе и занятиям физической культурой и спортом.

Таким образом, одноэтапное хирургическое лечение больных с абсцессом эпителиального копчикового хода при открытом ведении раны является эффективным, сопровождается минимальной частотой послеоперационных осложнений и редкими рецидивами заболевания, позволяет сократить сроки стационарного лечения. Длительный период заживления послеоперационной раны при хирургическом лечении больных с абсцессом ЭКХ ограничивает возможности ранней социально-трудовой реабилитации. Обработка послеоперационной раны аутоплазмой, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, стимулирует репаративные процессы в ране, способствуя сокращению сроков заживления и улучшению результатов лечения.