Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ачкасов Е.Е.

Кафедра госпитальной хирургии №1 лечебного факультета Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Ульянов А.А.

ГБУЗ ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ Москвы

Ан В.К.

ГБУЗ ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ Москвы

Безуглов Э.Н.

ГБУЗ ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова ДЗ Москвы

Использование аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, в лечении больных с абсцессом эпителиального копчикового хода

Авторы:

Ачкасов Е.Е., Ульянов А.А., Ан В.К., Безуглов Э.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12): 43‑47

Просмотров: 238

Загрузок: 2

Как цитировать:

Ачкасов Е.Е., Ульянов А.А., Ан В.К., Безуглов Э.Н. Использование аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, в лечении больных с абсцессом эпителиального копчикового хода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(12):43‑47.
Achkasov EE, Ul'ianov AA, An VK, Bezuglov N. The use of autoplasma rich in platelet growth factors (APRPGF) on results of treatment of patients with pilonidal sinus abscess. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(12):43‑47. (In Russ.).

?>

Введение

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) - врожденное заболевание, обусловленное дефектом развития каудального конца эмбриона, в результате которого под кожей межъягодичной складки остается ход, выстланный эпителием [15]. ЭКХ является распространенным проктологическим заболеванием, встречающимся у 3-6% населения (частота 26 на 100 000 населения) [14]. Значительно чаще ЭКХ наблюдается у мужчин до 40 лет, при этом соотношение мужчин и женщин составляет 2-5:1 [8, 16].

В литературе описаны различные способы хирургического лечения ЭКХ в остром периоде заболевания, представленные двумя группами: одноэтапные [5, 7, 11] и двухэтапные [1, 9]. Одноэтапные операции включают вскрытие абсцесса, иссечение ЭКХ с последующим ведением послеоперационной раны открытым способом или ушиванием наглухо с проточно-промывным дренированием. Двухэтапные операции включают вскрытие абсцесса и через 4-6 дней иссечение ЭКХ с различными способами ушивания раны [9]. Известен метод ее ушивания наглухо после иссечения ЭКХ с различными модификациями швов. Недостатком метода являются частые осложнения (до 54%) и рецидивы, что удлиняет сроки лечения и временной нетрудоспособности [6, 10]. Описан метод частичного ушивания раны после иссечения ЭКХ. Недостатком метода являются осложнения в ближайшем (21%) и отдаленном (10%) послеоперационном периоде, длительные сроки заживления раны (1 мес и более) [10, 11]. Встречается способ подшивания краев раны после иссечения ЭКХ ко дну и его модификации. К недостаткам метода также относятся частые осложнения в ближайшем послеоперационном периоде в виде нагноения раны (20-30%) [4], длительные сроки временной нетрудоспособности (около 1 мес) [6]. Известен метод ушивания раны П-образными швами после иссечения ЭКХ, однако он также не лишен недостатков, так как технически сложен и при его использовании в 3-4% наблюдений бывают послеоперационные осложнения и рецидивы [9]. Оптимальным является открытое ведение раны без ее ушивания после радикального иссечения ЭКХ. Недостатком способа являются длительные сроки заживления - 68-72 дня [10], при наличии хороших отдаленных результатов отмечается минимальное количество рецидивов [4]. С учетом длительности заживления раны после оперативного лечения при открытой методике необходимо ускорить процессы регенерации.

Применение обогащенной тромбоцитарными факторами роста аутоплазмы (ОТФРА) с целью оптимизации процессов репаративного остео- и хондрогенеза помогло улучшить результаты хирургического лечения больных с дефектами костной и хрящевой ткани [3]. Авторы применили ОТФРА при оскольчатых внутрисуставных переломах для адгезии свободно лежащих фрагментов хряща с субхондральной костью, что позволило избежать удаления или фиксации их имплантатами. Тромбоцитарные факторы роста активно используются в лечении хронических профессиональных заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата у спортсменов [2, 13]. Отдельного внимания заслуживает работа, посвященная влиянию раневой повязки, состоящей из тонкой коллагеновой губки, в сочетании с тромбоцитарным фактором роста, на процесс заживления ран после ожогов IIIA степени [12]. Местное лечение ожоговых ран с применением биологической повязки на основе коллагена типа I с тромбоцитарным фактором роста приводит к сокращению сроков эпителизации до 5-7 сут и предупреждает развитие местных гнойно-некротических осложнений, что в 2-3 раза ускоряет процесс регенерации эпителия после ожогов IIIА степени и позволяет сократить продолжительность пребывания пациентов на стационарном лечении.

Высокая заболеваемость ЭКХ людей трудоспособного возраста, неудовлетворительные результаты лечения с частыми рецидивами заболевания и длительными сроками заживления послеоперационной раны в области крестца при противоречивости мнений относительно выбора тактики лечения обусловливают актуальность проблемы.

Цель работы - оценить влияние аутоплазмы, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, при одноэтапном хирургическом лечении абсцесса ЭКХ с открытым ведением раны на течение раневого процесса.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 248 больных с абсцессом ЭКХ в период 2009-2011 гг., находившихся в колопроктологическом отделении ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова. Преобладали (61,0%) молодые пациенты трудоспособного возраста - 21-30 лет. Средний возраст больных 24,3±9,2 года. Мужчин было 73,3%, женщин - 26,7%. Все больные были с абсцессом ЭКХ. Пациентов с местно-распространенными гнойно-некротическими флегмонами в исследование не включали. Больные были разделены на две группы: 1-я (n=136) - хирургическое лечение, 2-я (n=112) - хирургическое лечение с применением ОТФРА. Различий по половому, возрастному составу и размерам абсцесса в группах не было. В обеих группах выполняли идентичное одноэтапное хирургическое лечение с экономным иссечением кожного лоскута в зоне ЭКХ и открытым ведением раны в послеоперационном периоде. Метод заключался в иссечении узкой полоски кожно-жирового лоскута строго по срединной линии с продолжением разреза каудальнее первичного отверстия на 1-2 см и обязательным иссечением кожно-жирового лоскута, расположенного каудальнее первичного отверстия не менее чем на 2 см в глубину и открытым ведением раны1. Операцию под внутривенным наркозом произвели 151 (61%) пациенту преимущественно при диаметре абсцесса >4 см. Остальных 97 (39%) больных с абсцессами диаметром <4 см оперировали под местной анестезией.

Операцию выполняли в положении больного по Депажу. Линейным разрезом длиной 2-3 см по ходу межъягодичной складки вскрывали гнойник. После опорожнения абсцесса окаймляющим разрезом иссекали эпителиальный копчиковый ход вместе с первичным отверстием, кожу иссекали экономно, отступя 0,5-1 см от средней линии в обе стороны, сохраняя кожные лоскуты, разрез производили на 1-2 см каудальнее, чем само каудальное визуально определяемое первичное отверстие, иссекали кожно-жировой лоскут каудальнее первичного отверстия и не менее чем на 2 см в глубину (рис. 1 и 2).

Рисунок 1. Границы иссечения кожно-жирового лоскута (схема). 1 - кожа; 2 - полость абсцесса; 3 - подкожная жировая клетчатка; 4 - крестцово-копчиковая связка.
Рисунок 2. Вид раны после вскрытия абсцесса, иссечения кожно-жирового лоскута (схема). Здесь и на рис. 3: 1 - рана после иссечения ЭКХ; 2 - кожа; 3 - подкожная жировая клетчатка; 4 - крестцово-копчиковая связка.
Проводили ревизию раны. Обнаруженные гнойные затеки (рис. 3)
Рисунок 3. Вид раны после вскрытия абсцесса с затеком на левую ягодицу, иссечения кожно-жирового лоскута, вскрытия затека (схема). 5 - гнойный затек; 6 - вторичное отверстие ЭКХ.
широко вскрывали дополнительным разрезом, сообщающимся с основной раной, без иссечения кожи над ними.

Рубцовые и некротизированные ткани иссекали в пределах здоровой ткани. Не преследовали цель иссекать подкожную жировую клетчатку до крестцово-копчиковой связки. Производили гемостаз, рану промывали растворами антисептиков и тампонировали. Снаружи накладывали давящую Т-образную асептическую повязку. В дальнейшем проводили ежедневные перевязки с мазями. Антибактериальную терапию проводили с учетом чувствительности микрофлоры. Следующую перевязку осуществляли не ранее 2-х суток после операции во избежание кровотечения при извлечении тампонов из раны в более ранние сроки.

Во 2-й группе плазму получали путем центрифугирования крови пациентов (рис. 4),

Рисунок 4. Центрифуга (модель PRGF, система IV; фирма BTI, Испания) и дополнительное оборудование для получения ОТФРА.
из которой готовили обогащенную тромбоцитарными факторами роста пленку и на 4-е и 8-е сутки накладывали ее на чистую гранулирующую рану. 1/5 часть аутоплазмы инъекционно вводили в дно и стенки раны.

На 4-е сутки после операции через специальный внутривенный катетер (бабочка для экстракции крови PE фирмы «Vacuette») с минимальной травматизацией вены в области локтевого сгиба производили забор 36 мл крови в стерильные пробирки объемом 9 мл с противосвертывающим компонентом (цитрат) (ТЕ9, фирма «Vacuette»). Сразу после заполнения пробирки кровью ее тщательно и плавно несколько раз переворачивали для перемешивания антикоагулянта и крови. Немедленно после забора кровь центрифугировали со скоростью 6500 об/мин в течение 8 мин при комнатной температуре. После центрифугирования пробирки с кровью устанавливали на лабораторный держатель для пробирок до момента активации.

Непосредственно перед применением лабораторным автоматическим дозатором снимали ОТФРА (средний слой) из пробирок, не прикасаясь к нижнему слою, состоящему преимущественно из эритроцитов и лейкоцитов. Не забирали и самый верхний слой содержимого пробирки ввиду низкой концентрации в нем тромбоцитов (рис. 5).

Рисунок 5. Схема расслоения крови в пробирке после центрифугирования.

В ОТФРА (вязкая жидкость соломенно-желтого цвета) добавляли 10% раствор хлористого кальция из расчета 50 мкл на 1 мл обогащенной плазмы с целью разрушения тромбоцитов и высвобождения тромбоцитарных факторов роста. Из исходного материала получали около 9 мл ОТФРА, из них 7 мл использовали для получения пленки (рис. 6).

Рисунок 6. Готовая пленка, обогащенная тромбоцитарными факторами роста.
Необходимый объем плазмы переливали в стеклянные чаши с крышкой (чаша для плазмы RP150 диаметром 50 мм; BTI, Испания), которые помещали в термостат (Plasmaterm-H; BTI, Испания) на 15-20 мин с поддержанием температуры 37±1 °С для ускорения образования фибриновой мембраны, где формировалась пленка. Оставшиеся 2 мл ОТФРА вводили с помощью инсулинового шприца в стенки и дно раны.

После промывания послеоперационной раны раствором антисептиков с помощью инсулинового шприца вводили ОТФРА в стенки и дно раны, расстояние между вколами, располагавшимися в виде сетки, составляло 3-5 мм, глубина инъекции - 1-3 мм.

После введения ОТФРА со стенок и дна раны марлевым тампоном удаляли сукровично-геморрагические выделения и на дно раны накладывали пленку из ОТФРА, которую прикрывали марлевой салфеткой. Для фиксации салфеток использовали вату и трусы типа плавок.

После наложения ОТФРА рану в течение 4 дней не перевязывали, меняли вату и верхнюю марлевую салфетку. На 4-е сутки после наложения ОТФРА или на 8-е сутки после операции процедуру повторяли. В течение последующих 4 сут также производили смену верхних слоев повязки. В дальнейшем пациенты самостоятельно производили перевязки с полуспиртовыми салфетками или с пантенол-спреем (препарат для наружного применения на основе дексапантенола, улучшающий регенерацию тканей).

Результаты и обсуждение

У 1 (0,4%) больного 1-й группы и у 2 (0,8%) больных 2-й группы в 1-е сутки отмечено кровотечение из послеоперационной раны, остановленное прошиванием сосудов. У 5 больных - у 4 (1,6%) из 1-й группы и у 1 (0,4%) из 2-й группы - на 3-4-е сутки после операции выявлены и вскрыты под местной анестезией ранее нераспознанные гнойные затеки. Общая частота послеоперационных осложнений составила 3,2% (8). В обеих группах сроки стационарного лечения были одинаковы. У большинства больных (83,3%) они составили 4 дня. Остальные 17,7% пациентов провели в стационаре 5-6 дней.

Открытая заживающая рана в области копчика не препятствовала возвращению пациентов к труду, однако доставляла дискомфорт и ограничивала возможность ведения привычного образа жизни. Ускорение репаративных процессов в ране при использовании ОТФРА во 2-й группе способствовало сокращению сроков полного заживления раны до 25,7±3 дня, в то время как после традиционного подхода к хирургическому лечению и ведению послеоперационного периода в 1-й группе сроки заживления были существенно больше - 40,1±5 дней.

Отдаленные результаты лечения в сроки 6-12 мес прослежены у 193 (77,8%) больных. Неудовлетворительные результаты отмечены в 3 (1,5%) наблюдениях - 1 (0,5%) и 2 (1,0%) в 1-й и 2-й группах соответственно. Во всех этих наблюдениях возник рецидив заболевания, связанный с нераспознанным и невскрытым затеком во время операции или с неудаленным первичным отверстием ЭКХ.

Хирургический подход с экономным иссечением кожного лоскута в зоне ЭКХ в отдаленном послеоперационном периоде у 95% больных обеспечивал хорошие функциональные результаты за счет формирования эластичного рубца (заживление в условиях минимального дефекта кожи за счет ее экономного иссечения) в области крестца, не доставляющего неприятных ощущений при ношении одежды и не препятствующего физической работе и занятиям физической культурой и спортом.

Таким образом, одноэтапное хирургическое лечение больных с абсцессом эпителиального копчикового хода при открытом ведении раны является эффективным, сопровождается минимальной частотой послеоперационных осложнений и редкими рецидивами заболевания, позволяет сократить сроки стационарного лечения. Длительный период заживления послеоперационной раны при хирургическом лечении больных с абсцессом ЭКХ ограничивает возможности ранней социально-трудовой реабилитации. Обработка послеоперационной раны аутоплазмой, обогащенной тромбоцитарными факторами роста, стимулирует репаративные процессы в ране, способствуя сокращению сроков заживления и улучшению результатов лечения.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail