Этапное лечение больной со злокачественным карциноидом поджелудочной железы с метастазами в печень

Нейроэндокринные опухоли представляют собой разнородную группу новообразований, происходящих из нейроэндокринных клеток, находящихся во всех частях тела.

В 1902 г. S. Obendorfer впервые ввел термин «карциноид».

В 1969 г. А. Пирс выдвинул концепцию специализированной высокоорганизованной клеточной системы, которую он назвал APUD-системой (Amine Precursor Uptake and Decarboxylation). Эти опухоли характеризуются способностью продуцировать пептиды, которые вызывают типичные гормональные синдромы. Большинство таких опухолей растет медленнее, чем другие эпителиальные злокачественные новообразования, однако и они могут быть агрессивными и резистентными к лечению [2, 5].

В отечественной литературе большинством авторов «карциноидом» - карциноидной опухолью (синоним аргентаффинома - опухоль из клеток, продуцирующих серотонин) обозначается нейроэпителиальная опухоль. При этом считают, что 90% карциноидных опухолей локализуются в червеобразном отростке и кишечнике и только 10% приходятся на бронхи, поджелудочную железу (ПЖ), печень, желчный пузырь, предстательную железу, яичники [1].

Карциноидные опухоли относятся к числу редко встречающихся заболеваний и составляют 0,1-0,5% всех видов опухолей. Распространенность карциноидных опухолей 1:4000, из них злокачественными являются 3-30%. Среди опухолей желудочно-кишечного тракта карциноиды составляют от 4 до 8,3%, причем частота их локализации в ПЖ - 0,04% среди всех опухолей желудочно-кишечного тракта и 0,5-1% среди карциноидов органов пищеварения [4].

По данным зарубежной литературы, карциноидные опухоли и опухоли островковых клеток ПЖ составляют 1% всех злокачественных образований человека. Карциноиды различной локализации имеют общее гистологическое сходство, обусловливающее их функциональное свойство - способность к синтезу биогенных аминов и гормонов полипептидной, белковой или гликопротеидной природы. Синтез биологически активных веществ связан с цитохимическим свойством - восприятием предшественника амина и его декарбоксилированием [5, 6].

В последние годы проявился большой интерес к нейроэндокринной системе желудочно-кишечного тракта, в частности к изучению нейроэндокринных опухолей. Это связано с прогрессом в исследовании гастроинтестинальных гормонов и их функции, развитием молекулярной генетики и патофизиологии нейроэндокринных опухолей, появлением современных технологий, в частности с применением аналогов соматостатина, что позволяет по-новому диагностировать такие опухоли и проводить лечение [2-4].

Большинство исследователей отмечают увеличение частоты заболеваемости за последние 30 лет с ежегодным ее приростом на 3%. Пятилетняя выживаемость при карциноидах ПЖ в случае выполнения радикальной операции достигает 80%, при циторедуктивных операциях составляет 35% (даже при наличии метастазов в печень). Наилучшие результаты дает комплексное лечение при наличии распространенных нейроэндокринных опухолей: «агрессивная» хирургическая тактика, включающая циторедуктивные операции, радиочастотная аблация и химиоэмболизация метастазов в печени, системная лекарственная терапия и радионуклидная терапия [4].

Представляем наблюдение этапного лечения злокачественного карциноида ПЖ с метастазами в печень. Больная Б., 1958 года рождения, житель Саранска, в июле 2012 г. на фоне полного благополучия стала отмечать ухудшение общего состояния и обратила внимание на появление ночных приливов, гипертермию, повышенную потливость, тяжесть в левом подреберье. Обследована в поликлинике по месту жительства. По результатам выполненного УЗИ, МРТ брюшной полости у пациентки диагностирована опухоль тела и хвоста ПЖ максимальным размером до 10 см с множественными разнокалиберными билобарными метастазами в печень (рис. 1).

В республиканском онкологическом диспансере Саранска комиссией врачей больной был поставлен диагноз: рак ПЖ с множественными метастазами в печень. Без морфологической верификации опухоли назначена системная химиотерапия, включающая капицитабин и гемцитабин. С августа по сентябрь 2012 г. проведено 2 курса химиотерапии, на фоне которых состояние больной ухудшилось, лечение осложнилось лейкопений (до 2,3·10⁹/л). В связи с ухудшением состояния от дальнейшего проведения химиотерапии больная отказалась. Во время контрольной МРТ отмечена отрицательная динамика по количеству и размерам метастазов печени.

С ноября 2012 г. обследование и лечение больной проводили в Военно-медицинской академии. При первичном осмотре и анализе анамнеза у пациентки заподозрена нейроэндокринная опухоль ПЖ с карциноидным синдромом. В ноябре 2012 г. была выполнена трепанобиопсия одного из очагов печени под ультразвуковым контролем. Заключение иммуногистохимического исследования от 16.11.13: в биоптате печени метастаз нейроэндокринной опухоли (карциноид) ПЖ. Отмечена высокая экспрессия опухолевыми клетками хромогранина и синаптофизина. После морфологического подтверждения диагноза для коррекции карциноидного синдрома больной назначен препарат октреотид в дозе 0,3 мг в сутки, что значительно уменьшило клинические проявления заболевания, уменьшилась частота и продолжительность ночных приливов и гипертермии.

С учетом наличия билобарного поражения печени первым этапом были запланированы интервенционные вмешательства.

В ноябре и декабре 2012 г. последовательно была выполнена регионарная масляная химиоэмболизация собственной печеночной артерии и опухоли ПЖ с использованием 50 мг эпидоксирубицина и 10 мл липиодола.

В последующем больная была госпитализирована для хирургического вмешательства. В январе 2013 г. выполнена резекция тела и хвоста ПЖ, спленэктомия, энуклеация 7 крупных и термодеструкция 8 мелких метастазов из обеих долей печени (рис. 2 и 3).

Исследование операционного материала подтвердило нейроэндокринную природу заболевания. Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 11-е сутки.

После оперативного лечения больная находилась под наблюдением. В феврале, апреле и мае 2013 г. этапно выполнена химиоэмболизация собственной печеночной артерии с использованием 70 мг эпидоксирубицина и 12 мл липиодола.

С учетом необходимости постоянной коррекции карциноидного синдрома больная переведена на пролонгированные формы синтетических производных соматостатина в виде октреотида-депо по 20 мг 1 раз в месяц. Проявления карциноидного синдрома практически не беспокоят. В настоящее время пациентка чувствует себя удовлетворительно, ведет привычный образ жизни, трудоспособна. Масса тела после операции увеличилась на 5 кг, отсутствуют нарушения углеводного обмена, уровень глюкозы крови колеблется от 5 до 7,5 ммоль/л, компенсирован диетой.

Для оценки динамики состояния печени на фоне лечения в мае 2013 г. выполнена спиральная компьютерная томография (рис. 4).

При сравнительном анализе данных от февраля и мая 2013 г. отмечаются стабилизация и частичный регресс опухолевых очагов в обеих долях печени.

Таким образом, данное наблюдение свидетельствует о сложности диагностики нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, необходимости морфологической верификации опухолей данной локализации, возможности и целесообразности комбинированного подхода к лечению этой категории больных.