Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Аганесов А.Г.

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва

Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника - прошлое и настоящее

Авторы:

Аганесов А.Г.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1): 5‑12

Просмотров: 2009

Загрузок: 39

Как цитировать:

Аганесов А.Г. Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника - прошлое и настоящее. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(1):5‑12.
Aganesov AG. The future and the past of surgery for the complicated spine trauma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2013;(1):5‑12. (In Russ.).

?>

Общеизвестно, что история применения погружных фиксирующих устройств на позвоночнике начинается с конца XIX столетия (1891 г.), когда Bertold Ernest Hadra, эмигрировавший из Силезии в США, использовал серебряную проволоку для фиксации шейных позвонков при осложненном переломовывихе С6-7 у пострадавшего с годичной давностью травмы, хотя известно, что еще в 1886 г. Wilkins также связал проволокой остистые отростки сломанных позвонков.

При осложненной травме позвоночника в первую очередь необходима декомпрессия нервных структур, а затем стабильная фиксация, т.е. реконструкция поврежденного сегмента позвоночника. Проблему реконструкции позвоночника разрабатывали ученые разных специальностей: травматологи, нейрохирурги, анатомы, физиологи как экспериментаторы, так и клиницисты. В настоящее время жизнь заставила решать эту проблему тех, кто непосредственно занимается заболеваниями позвоночника - вертебрологов, специалистов, которые могут взять в свои руки лечение и позвоночника, и спинного мозга, так как сейчас всем понятно, что при лечении чего-то одного результата добиться невозможно.

Хирургическое лечение осложненной травмы позвоночника складывается из трех видов операций: декомпрессивно-стабилизирующих, реконструкции позвоночного канала, реконструктивных операций на спинном мозге.

Декомпрессивно-стабилизирующие операции

Понятие «декомпрессивные операции» включает коррекцию позвоночника, собственно декомпрессию позвоночного канала и стабилизацию поврежденного отдела позвоночника.

При осложненной травме позвоночника все эти три вида операций неразделимы и должны выполняться во время каждого оперативного вмешательства, так как своевременное и полноценное воздействие на патологический очаг, устранение деформации позвоночника, сдавления спинного мозга и нестабильности позвонков создает благоприятные условия для функционирования компенсаторно-адаптационных механизмов нервной системы.

В России первая ламинэктомия была выполнена в 1893 г. Ф.И. Березкиным. Коррекция позвоночника с целью устранения передней компрессии спинного мозга с успехом применялась еще

Н.Н. Бурденко - это резекция клина Урбана. При осложненной травме грудного и поясничного отделов позвоночника передняя декомпрессия может быть достигнута резекцией всего тела позвонка при внедрении его в позвоночный канал. Сейчас доказано, что декомпрессивно-корригирующие операции необходимо выполнять как можно раньше. Если в течение 72 ч не устранить деформацию, то происходит фиксация порочного положения и в позвоночном канале развиваются грубые рубцовые сращения.

В 40-80-е годы XX столетия сроки выполнения оперативного вмешательства вызывали длительные дискуссии в литературе и на симпозиумах. Большинство авторов говорили об эффективности ламинэктомии в первые сутки после травмы (Е.И. Бабиченко, 1968; З.В. Базилевская, 1962; В.И. Деликатный и др., 1982; В.С. Михайловский и др., 1982;

В.М. Угрюмов, 1973; Г.С. Юмашев и А.Г. Аганесов, 1983-1999 гг.). Другие хирурги оперировали таких больных после ликвидации травматического шока и общего улучшения состояния на протяжении первой недели (В.П. Бондарь и др., 1982; К.К. Родионов, 1959; Я.Л. Цивьян, 1966) или в течение 2-6 нед (А.Л. Поленов 1956; И.Я. Раздольский, 1963; Goldhann и соавт., 1955).

Ламинэктомический доступ - это обширное операционное поле, которое при использовании оптического увеличения и микрохирургической техники позволяет широко манипулировать на спинном мозге и производить реконструктивно-восстановительные операции. Гемиламинэктомия, ламинэктомия одного или двух позвонков не дают желаемого результата, так как малое операционное поле приводит к грубой травме и вызывает отек спинного мозга на протяжении 2-3 сегментов, поэтому декомпрессию следует производить на уровне 3-4 позвонков.

Широкая ламинэктомия (до суставных отростков позвонков) на протяжении 3-5 позвонков позволяет не только произвести ревизию спинного мозга и полноценный менингомиелорадикулолиз, но и устранить переднее сдавление содержимого позвоночного канала за счет резекции клина Урбана или вправления позвонков.

Некоторые специалисты используют ламинэктомию только с целью ревизии содержимого позвоночного канала, иногда даже не вскрывая твердую мозговую оболочку. При обнаружении разрыва твердой мозговой оболочки и размозжения спинного мозга у них складывается мнение о бесперспективности дальнейших манипуляций.

В то же время полноценная декомпрессия и стабилизация, даже при грубой травме позвоночника и спинного мозга может привести к улучшению кровоснабжения в позвоночном сегменте, ликвороциркуляции, включению адаптационно-компенсаторных механизмов и профилактике прогрессирования патологического процесса выше и ниже повреждения.

При тяжелой травме позвоночника, приводящей к вывиху тела позвонка с полным или частичным закрытием позвоночного канала, происходит повреждение спинного мозга, сопровождающееся полной потерей функций спинного мозга.

Не только плегия приводит к обездвиженности. Современные методы реабилитации позволяют поставить парализованного человека в аппаратах, научить его ходить и сидеть. Иное - при грубой кифотической деформации позвоночника - такой больной не может ни сидеть, ни лежать на спине (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма позвоночника в прямой проекции (а). Грубая деформация позвоночника.
Рисунок 1. Рентгенограмма позвоночника в боковой проекции (б). Грубая деформация позвоночника.
Устранить эту деформацию, реабилитировать больного крайне трудно.

Одним из ведущих советских вертебрологов проф. Г.С. Юмашевым и его учениками впервые было высказано мнение о возможности применения в клинике реконструктивных операций на позвоночнике, не только полностью корригирующих искривление позвоночного сегмента, но и позволяющих сблизить концы спинного мозга при его дефекте за счет укорочения позвоночника. Этот способ реконструкции позвоночника нашел клиническое применение в хирургии опухолей и метастатических поражений позвонков. В 80-х годах XX столетия при таких операциях единственным способом фиксации стала фиксация пластинами по Roy-Сamille. Декомпрессивно-корригирующие вмешательства должны заканчиваться стабильной фиксацией, не только надежно фиксирующей позвоночник, но и не мешающей дальнейшей реабилитации, простой и доступной для практического врача. Эти задачи сейчас легко решаются при использовании современных транспедикулярных фиксаторов.

Реконструктивные операции на спинном мозге

Реконструктивные операции на спинном мозге при осложненной травме позвоночника известны с конца 90-х годов позапрошлого столетия [4-8]. Эти операции можно разделить на 4 большие группы: 1) способы реиннервации поврежденного сегмента спинного мозга; 2) способы, восстанавливающие анатомию поврежденной части спинного мозга; 3) способы реваскуляризации; 4) клеточные технологии.

Результаты этих исследований достаточно подробно изложены в большом количестве работ советских и иностранных авторов в 80-90-е годы XX столетия. Это 4 больших обзора литературы: А.Н. Ромоданова и К.Э. Рудяка; А.А. Коржа, В.И. Зяблова и В.А. Филипенко; А.В. Лившица; Ф.А. Сербиненко и соавт., а также работы Г.С. Юмашева и соавт., наши работы и др. [3, 5].

Общим выводом из анализа этих работ, по нашему мнению, является следующий: реконструкция спинного мозга возможна, необходима и основана на достоверных гистоморфологических доказательствах регенерации в поврежденном спинном мозге. Однако следует отметить, что имеется большое количество препятствий для этой регенерации, не дающих возможности в адекватной хирургическим вмешательствам мере проявиться компенсаторно-восстановительным механизмам спинного мозга, т.е. соединительная ткань (рубец) растет быстрее нервного волокна, и пока методов, которые позволили бы справиться с этим, нет. Появившиеся в первой пятилетке XXI века отдельные сообщения, посвященные реваскуляризации пораженной части спинного мозга, неубедительны [4]. В настоящее время ограниченное число хирургов сшивают корешки спинного мозга конец в конец при осложненной травме поясничного отдела позвоночника и выполняют реиннервацию корешков (S2-3), иннервирующих детрузор мочевого пузыря межреберными нервами.

Для истории интересны операции, выполняемые при самой тяжелой травме спинного мозга - его дефекте, вызываемом или большим смещением позвонков при переломовывихе, или повреждением спинного мозга ранящим снарядом (пулей, ножом и др.). В своем обзоре в 1921 г. А.П. Финикова сообщает о нескольких наблюдениях удачного сшивания спинного мозга при его дефекте [1, 2]. Briggs и Este в 1898 г., Stewart и Harte в 1901 г., Fowler в 1903 г. сшивали спинной мозг. Такие же сведения приводят Bickham, Legen, Solieri, Sabbadini, E. Girou, H. Clande, J. Chermitte (1916), T. Collica (1917), И.И. Греков (1915). Briggs у мальчика 17 лет после перелома Th10 сшил спинной мозг четырьмя кетгутовыми швами. Отмечалось восстановление функции мочевого пузыря и ног. Stewart и Harte в 1901 г. сшили спинной мозг через 3 ч после огнестрельного ранения в области Th7. Через 8 мес восстановились чувствительность и движения, произвольное мочеиспускание и испражнение, оставалось только ночное недержание мочи. В дальнейшем восстановились произвольные движения бедра, голени и пальцев стоп. Через 6 лет восстановленные функции были утрачены. После смерти больной в 1925 г. при патологоанатомическом исследовании было обнаружено сдавление спинного мозга плотной рубцовой тканью [2]. Автор делает вывод о том, что «в случаях полного перерыва спинного мозга ранняя ламинэктомия, в первые часы после ранения, является единственным шансом спасти жизнь больного сшиванием спинного мозга».

Нельзя не верить этим исследователям, однако практика и анализ наших клинических наблюдений показывают, что восстановление некоторых функций наступает только при неполном повреждении мозга.

Анализируя эти и подобные наблюдения и останавливаясь в основном на неудачных, большинство специалистов в 40-50-х годах стали считать эти операции бессмысленными. В 50-60-х годах прошлого века после почти 20-летнего перерыва вновь пробудился интерес к реконструкции спинного мозга. L. Freeman после серии экспериментальных операций в 1958 г. сформировал обходной анастомоз межреберных нервов и спинного мозга ниже дефекта. Операция была сделана приговоренному к смертной казни преступнику. Больной умер через 8 мес от пиелонефрита и сепсиса. При гистологическом исследовании отмечен рост аксонов через зону анастомоза, однако длительность наблюдения была недостаточной для оценки клинического результата [8]. Lumb, Nornes впервые в эксперименте с 1967 г., Derlon, Yturraspe, Young, Gorman, Roy-Camille, Lechevalier с 70-х годов XX века разрабатывают способ соединения перерезанных концов спинного мозга после удаления части или целого позвонка. Эксперимент проводился на собаках и обезьянах [5] и заключался в удалении позвонка, укорочении позвоночника и соединении перерезанного спинного мозга. При переломовывихе позвоночника, сопровождающемся дефектом спинного мозга, огромные разрушения происходят в самом позвоночнике, и их необходимо исправлять потому, что позвоночник - это единая система, в которой нельзя исправить одно, не трогая другого [7]. Derlon писал, что необходимо удалить поврежденную часть спинного мозга, создав резаную рану и сопоставляя культи конец в конец, нельзя также удалять большую часть спинного мозга, так как это может нанести вред, но не указывает границы максимальной резекции спинного мозга. Заслуживает внимания также вывод о том, что после выполнения анастомоза в резаной ране зона некроза составляет в среднем 1 см и регенерация должна проходить в этой зоне [5].

В СССР также проводились аналогичные исследования. С 1975 г. известны работы проф. В.И. Зяблова и его учеников, посвященные изучению регенерации перерезанных концов спинного мозга при последующем его соединении. Учеником В.И. Зяблова Ю.Д. Розгонюком [6] изучена морфология спинномозгового рубца при различных способах соединения концов спинного мозга после его перерезки в эксперименте. Автором произведено 8 видов операций на 88 животных, что позволило сделать вывод о возможности регенерации спинного мозга соединением его культей конец в конец в условиях изоляции анастомоза от ликвора и сохранения сосудистой сети спинного мозга. Эти условия способствуют формированию рыхлого глиосоединительнотканного рубца между культями и прорастанию сквозь него регенерирующих нервных волокон.

Анализ приведенных экспериментальных исследований позволил перейти к подобным операциям в клинике и продолжать изучение этой проблемы в эксперименте. В 80-х годах XX столетия 3 большие школы вертебрологов занимались разработкой этой проблемы: Харьковский НИИОТ под руководством акад. АМН СССР А.А. Коржа; Киевский НИИОТ, отделение под руководством проф. В.Я. Фищенко; кафедра травматологии, ортопедии и ВПХ ММА им. И.М. Сеченова под руководством члена-корр. РАМН СССР Г.С. Юмашева. Экспериментальные фундаментальные исследования по этой проблеме проводились в Крымском медицинском институте автором настоящей статьи. Этими исследователями экспериментально и клинически доказана возможность соединения культей спинного мозга после укорочения позвоночника. В эксперименте нам удалось добиться положительных результатов регенерации соединенных концов спинного мозга, однако операции, проведенные в клинике, не дали желаемого результата, так как, хотя ортопедическая коррекция позвоночника значительно помогает реабилитации больного, реконструкция собственно спинного мозга не эффективна для восстановления неврологических функций.

Видоизменив идею Freeman, ученики Г.С. Юмашева разработали операцию анастомоза межреберных нервов с корешками конского хвоста. Значимый функциональный эффект операции был достигнут при анастомозе с корешками S2 и S3, иннервирующих детрузор мочевого пузыря [5].

Клеточные технологии в начале XXI века вызвали огромный интерес экспериментаторов и клиницистов и дали новые надежды больным, однако предложенные методики также не привели к ожидаемому результату в клинике.

К настоящему времени реконструктивная хирургия позвоночника и спинного мозга только в остром и раннем периодах травматической болезни спинного мозга, а скорее только в первые часы после травмы, приводит к реальному функционально значимому результату. Мы мало чем можем помочь уже парализованному больному, однако в XXI веке появились не только надежда, но и получены результаты в реабилитации таких больных.

Такой надеждой стала разработка экзоскелета - устройства, предназначенного для увеличения мускульных усилий человека за счет внешнего каркаса. Экзоскелет повторяет биомеханику человека для пропорционального увеличения усилий при движениях. Главное направление разработки экзоскелетов исходно было военное.

Первый экзоскелет был разработан совместно General Electric и United States military в 60-х годах XX столетия и назывался «Hardiman». Он мог поднимать 110 кг при усилии 4,5 кг, однако оказался непрактичным из-за значительной массы (680 кг). Проект не был успешным и никогда не использовался с человеком внутри.

«Мирные» экзоскелеты тоже имеют двойное назначение. Одни из них предназначены для помощи человеку в поднятии тяжестей (рис. 2, а).

Рисунок 2. Экзоскелеты. а - со стационарным питанием.
Другие призваны оказать помощь человеку, лишенному возможности передвигаться самостоятельно. Экзоскелет от компании «Cyberdyne» под названием HAL-5 позволяет прикованному к инвалидному креслу человеку передвигаться. Новозеландская фирма «Rex Bionics» представила экзоскелет Rex (Robotic Exoskeleton) (рис. 2, б),
Рисунок 2. Экзоскелеты. б - автономный для больного с нижней параплегией.
который разрабатывался ею в течение 7 лет. Экзоскелет позволяет стоять, ходить, подниматься по лестнице, пересаживаться с инвалидной коляски. Управление достаточно простое - с помощью джойстика и управляющей панели, и речь идет уже о промышленном производстве. Экзоскелет прошел клинические испытания и изготовляется на заводе в Окленде (Новая Зеландия). Его стоимость примерно 150 000 долларов. Продажи начались в Новой Зеландии в конце 2010 г., а в других странах в 2011-2012 гг. Экзоскелеты не отменяют пока инвалидные коляски, но лишь дополняют их, причем перемещение в экзоскелете позволяет пациенту выполнять те виды движения, которых он был лишен в коляске, а это дает возможность эффективнее реабилитироваться.

Хирургическое лечение в остром периоде

До сих пор при осложненной травме позвоночника основным способом оперативного лечения является декомпрессия спинного мозга передним или задним способом, иногда и тем, и другим. В некоторых лечебных учреждениях хирург, обнаружив частичное повреждение спинного мозга в виде мозгового детрита, заканчивает операцию, считая такого больного бесперспективным. Однако неполноценная декомпрессия приводит к ущемлению спинного мозга вследствие отека в декомпрессионном «окне» и развитию дистанционного, еще более тяжелого некроза, в результате больной становится бесперспективным. Это не секрет для большинства специалистов, но мы до сих пор принимаем больных после неполноценно выполненной первичной операции.

Когда оперировать таких больных? Как можно раньше! Большинство специалистов [3, 7] указывают на малую эффективность оперативного лечения больных с осложненной травмой позвоночника, выполняемого позднее 72 ч после травмы. Конечно, часто такие больные поступают с сопутствующими, иногда более тяжелыми повреждениями, несущими угрозу жизни, тогда лечебные мероприятия должны быть направлены на их ликвидацию. Основная проблема связана с организацией работы скорой помощи. Очень часто таких больных доставляют в ближайшую к месту травмы больницу, где нет не только квалифицированного хирурга-вертебролога, но и должного обследования (КТ, МРТ). Опытные специалисты знают, что без этих обследований оперировать нельзя. Необходимо увидеть характер повреждения и оценить его. Такого больного везут, перекладывая с каталки на каталку, в другую больницу, оснащенную магнитно-резонансным томографом. Затем со значительной потерей времени и дополнительной травмой от перемещений оперируют в своей больнице. Да, жизнь спасли, но навсегда оставили инвалидом! В нашем городе мы сталкиваемся с этим постоянно.

Другая проблема не менее важна, и ей также посвящена данная статья. Делать ли фиксацию? Когда? Чем? Эти вопросы давно не возникают у специалистов ведущих вертебрологических клиник, но тогда откуда появляются больные, оперированные «по-другому»? Когда в 1891 г. Bertold Ernest Hadra использовал серебряную проволоку для фиксации шейных позвонков при осложненном переломовывихе С6-7 у больного с годичной давностью травмы, он вряд ли думал, что его метод останется «золотым стандартом» и в XX веке в Москве (рис. 3).

Рисунок 3. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника в правой боковой проекции больного Б., 27 лет. Осложненный перелом позвонка C6, вывих C5, состояние после ламинэктомии и фиксации проволокой в 2005 г.

Доказано, что при отсутствии фиксации или при ее неэффективности в постоянно травмируемых участках спинного мозга в результате нестабильности возникают не только микроциркуляторные расстройства, приводящие к рубцеванию, но и прямая механическая травма нервной ткани. Мы не говорим при этом о таких осложнениях, как миграция имплантов в результате несостоятельной фиксации, которая приводит к повторной, грубой травме. Фиксацию необходимо осуществлять в любом случае осложненной травмы, даже при полном повреждении спинного мозга, так как при этом в культях спинного мозга не возникают ишемические расстройства, могущие привести к вторичным расстройствам выше уровня травмы. К тому же стабильная фиксация позволит рано активизировать парализованного больного и, следовательно, полноценно его реабилитировать. В тех ситуациях, когда повреждение спинного мозга частичное или в виде сдавления, или ушиба, полноценная фиксация направлена не только на раннюю активизацию больных, но и на спасение спинного мозга. Нам казалось, что эти вопросы закончили обсуждать в 80-х годах прошедшего столетия

(А.А. Корж, Н.И. Хвисюк, Я.Л. Цивьян, Г.С. Юмашев и др.), однако практика показывает, что это необходимо и сейчас, когда появились и получили широкое распространение принципиально новые виды фиксаторов.

Главное в хирургической тактике осложненной травмы шейного отдела позвоночника - это скорейшая декомпрессия спинного мозга, которая состоит из двух этапов: удаление сломанного или смещенного тела позвонка и исправление деформации позвоночного канала.

Преимущество переднего доступа для декомпрессии позвоночного канала и его содержимого в шейном отделе позвоночника доказано многими хирургами, оперирующими пострадавших с неосложненными и осложненными переломами позвонков, опухолями, метастазами в позвонки, воспалительными процессами и др. Проблема декомпрессивной операции заключается в выборе способа стабилизации оперированного сегмента позвоночника, способа, который позволит сразу начать активизацию больного. Показанием к применению фиксирующих операций в шейном отделе позвоночника прежде всего является сама травма шейного отдела позвоночника.

Теперь о ламинэктомии. Доказано, что ламинэктомию необходимо производить минимум на один уровень выше и ниже перелома, иначе в малом ламинэктомическом «окне» происходит еще большее вторичное повреждение в результате ущемления спинного мозга при продолжающемся отеке (рис. 4).

Рисунок 4. Зависимость степени отека спинного мозга от протяженности ламинэктомии и времени с момента травмы.

К нам в клинику часто обращаются пациенты в позднем периоде травматической болезни спинного мозга, оперированные по месту получения травмы. 26% из них ламинэктомия была сделана на одном или двух уровнях. При МРТ после такой «декомпрессии» видно рубцовое сдавление или перерождение спинного мозга.

Следующий важнейший вопрос: вскрывать или не вскрывать твердую мозговую оболочку. Конечно, да! Иначе хирург не сможет удалить подоболочечную или внутримозговую гематомы, сшить корешки или разделить образующиеся спайки. Однако у оперированных больных при повторных операциях или консультациях мы видим другое.

Как фиксировать? Понятно, что транспедикулярная фиксация является сейчас единственным правильным методом после ламинэктомии, но и фиксация должна быть правильной. А именно: четырехвинтовая система обязательно должна быть с деротационной поперечиной (рис. 5),

Рисунок 5. Транспедикулярная фиксация перелома позвонка L1. а - компьютерная томограмма до операции (перелом позвонка L1)
Рисунок 5. Транспедикулярная фиксация перелома позвонка L1. б - магнитно-резонансная томограмма до операции (компрессия спинного мозга)
Рисунок 5. Транспедикулярная фиксация перелома позвонка L1. в - рентгенограмма в боковой проекции после репозиции позвонка и транспедикулярной фиксации.
винты следует вводить выше и ниже сломанного позвонка. Если ламинэктомия выходит за пределы фиксации или сломано два позвонка, необходимо устанавливать 8- винтовую систему (по 4 винта выше и ниже сломанных). Однако в нашем регионе мы видим необъяснимые хирургические технологии, вредящие больным (рис. 6).
Рисунок 6. Порочные методы фиксации. Рентгенограммы в прямой проекции. а - фиксация пластинами Харьковского НИИОТ в 2006 г.
Рисунок 6. Порочные методы фиксации. Рентгенограммы в прямой проекции. б - транспедикулярная фиксация с одной стороны в 2009 г.
Рисунок 6. Порочные методы фиксации. Рентгенограммы в прямой проекции. в - магнитно-резонансная томограмма - винт проведен через позвоночный канал.

Таким образом, алгоритм хирургического лечения пострадавших с осложненной травмой позвоночника должен быть следующим:

1. Транспортировка только в профильное учреждение.

2. Полноценная диагностика на месте при наличии в клинике компьютерного и магнитно-резонансного томографов.

3. Операция - немедленно или в первые часы после травмы или госпитализации, оперативное вмешательство может быть разделено на два этапа.

4. Полное оснащение операции (инструментарий, операционный микроскоп и рентгеномониторинг, фиксирующие системы).

5. Декомпрессия выше, ниже и спереди (360°).

6. Вскрытие твердой мозговой оболочки.

7. Реконструкция поврежденных структур спинного мозга.

8. Стабильная фиксация.

9. Полноценная реабилитация.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail