Клинико-морфологическая характеристика повреждений селезенки при одно- и двухмоментном разрыве

Повреждения селезенки встречаются у 15-50% больных с травмой живота [2, 6]. Летальность при повреждениях селезенки, особенно при сочетании с травмой живота, составляет от 6,8 до 22-40% [1, 8]. Наиболее частыми причинами повреждения селезенки при закрытой травме являются автотравма (46%), падение с высоты (37%) [4].

Основным инструментальным методом диагностики травмы селезенки, используемым в настоящее время, остается ультразвуковое исследование (УЗИ). Этот метод является довольно точным и быстрым [7]. В то же время многие исследователи склоняются к тому, что методом выбора при диагностике повреждений селезенки является компьютерная томография (КТ) [5, 6].

Особенности строения паренхимы селезенки обусловливают, как правило, значительное внутрибрюшное кровотечение при травме, поэтому считается, что основным методом лечения большинства пострадавших является удаление поврежденного органа. Однако в последнее время появился ряд клинических исследований, доказывающих необходимость дифференцированного подхода в решении этого вопроса и возможность сохранения селезенки в определенных ситуациях [4].

Наиболее дискуссионной в этом отношении является травма селезенки с формированием пластинчатой субкапсулярной гематомы. Однако необходимо подчеркнуть, что при консервативном лечении этого вида травмы селезенки сохраняется угроза двухмоментного разрыва ее с внутрибрюшным кровотечением.

В НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, традиционно занимающимся различными аспектами лечения повреждений, обширный материал по травме селезенки позволяет представить тактику лечения больных в зависимости от тяжести ее повреждения и общего состояния больного.

Цель исследования - выявление особенностей клинического течения и диагностики одно- и двухмоментного разрыва селезенки при закрытой травме на основе клинико-морфологического анализа.

Проанализированы результаты лечения 186 пострадавших с повреждением селезенки при закрытой травме живота за период 2002 по 2010 г. 42 (22,6%) больным проведено консервативное лечение, 144 (77,4%) - хирургическое.

Из общего числа пострадавших 81% составили мужчины. Средний возраст пациентов 36±13,5 года (от 15 до 85 лет). Больные старше 55 лет составили 14% общего количества поступивших.

Основными причинами повреждений селезенки явились падение с высоты, автотравма, в результате которых пострадали соответственно 76 (40,9%) и 68 (36,5%) больных.

Тяжесть травмы оценивали по анатомическому критерию ISS, физиологическому критерию RTS и критерию прогноза выживаемости TRISS. Средний показатель ISS составил 21,2±3,0 балла, индекс RTS - 6,5±0,0 балла, TRISS - 8,3±0,2%.

При повреждении селезенки проводили клиническое, лабораторное и инструментальное исследование.

Всем пострадавшим выполняли УЗИ. Одному пациенту проводили в среднем 3 УЗИ. Повторно это исследование в первые сутки после травмы проводили через 2 ч, далее - по показаниям, позже - каждые 2-3 дня в плановом порядке или при ухудшении состояния больного.

При наличии гематомы селезенки выполняли допплерографию для обнаружения кровотока в гематоме.

КТ селезенки выполнили 46 (24,7%) пациентам. Для лучшей визуализации структуры селезенки применяли внутривенное контрастирование. Показанием к КТ являлась необходимость уточнения степени повреждения селезенки (объем, характер содержимого гематомы). Томографическими признаками повреждения селезенки были увеличение размеров органа и изменения плотностных характеристик паренхимы. При обширном повреждении селезенки отмечалась экстравазация контрастного вещества при внутривенном болюсном усилении.

Ангиографическое исследование провели 5 (2,7%) пациентам. Показанием к этому исследованию было наличие признаков кровотока в гематоме селезенки и подозрение на формирование ложной аневризмы поврежденного сосуда.

Лапароскопию выполнили 14 (7,5%) пострадавшим с травмой селезенки. В 9 (64,3%) наблюдениях производили лапароскопическую спленэктомию, в 5 (35,7%) других - ушивание надрыва капсулы и гемостаз в месте повреждения селезенки сеткой Surgycell.

Макроскопическое и морфологическое исследование удаленной селезенки проведено в 118 наблюдениях. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван Гизону.

52 пациентам с повреждением селезенки было назначено консервативное лечение (1-я группа). Критериями отбора этих больных служили стабильная гемодинамика, гематома селезенки без признаков кровотока, минимальное количество свободной жидкости в брюшной полости (<500 мл).

Средний возраст пациентов 1-й группы составил 38 лет. Среди пострадавших мужчин было 39 (75%), женщин - 13 (25%).

В связи с угрозой двухмоментного разрыва (более чем через 24 ч после травмы) 10 (20%) из 52 больных выполнено отсроченное хирургическое вмешательство. В среднем размер гематомы у этих пациентов составил 4,7×7,9 см.

При поступлении у 42 (80%) больных 1-й группы, которым успешно проведено консервативное лечение, при УЗИ были выявлены очаговые изменения селезенки. Подкапсульная гематома по диафрагмальной и висцеральной поверхности селезенки обнаружена в 16 (38%) наблюдениях. Повреждения паренхимы органа в области верхнего и нижнего полюсов выявлены в 14 (33,3%) наблюдениях. Одновременно подкапсульные и внутриорганные изменения имели место в 12 (26,6%) наблюдениях.

У 15 (35,7%) пациентов 1-й группы при УЗИ наряду с повреждением селезенки выявлено минимальное количество жидкости в брюшной полости. У 9 из них свободная жидкость располагалась вокруг селезенки и левом латеральном канале.

У 42 (80%) больных, которым успешно проведено консервативное лечение, средний размер интрапаренхиматозных гематом при поступлении составил 1,9×2,6 см, что достоверно значительно меньше размера гематом у 10 (20%) пациентов, которым было проведено отсроченное оперативное лечение в связи с угрозой двухмоментного разрыва (p<0,05, использовался критерий Мак-Уитни).

При КТ у 5 пациентов обнаружена патологическая зона в паренхиме селезенки, накапливающая контрастное вещество, в связи с чем была проведена селективная артериография и подтверждено наличие ложной аневризмы ветвей селезеночной артерии.

Из 52 больных 1-й группы у 40 (77%) имелись повреждения селезенки I и II степени по шкале, принятой Американской ассоциацией хирургии травмы AAST (F. Moore и соавт., 1991) и минимальные сочетанные повреждения.

В 134 наблюдениях (2-я группа) проведены экстренные (117, или 87,3%) и отсроченные (17, или 12,7% операций). Принципами отбора больных для хирургического лечения послужили нестабильная гемодинамика, продолжающееся внутрибрюшное кровотечение, наличие кровотока в гематоме селезенки и увеличение ее размеров. Средний возраст пострадавших в этой группе составил 35,18±13,37 года, мужчин было 82,6% (119).

Открытая спленэктомия выполнена 109 (81,3%) больным, лапароскопическая спленэктомия - 9 (6,7%). Органосохраняющие операции произведены 6 (4,5%) больным при лапаротомии, 5 (3,7%) - видеолапароскопическим методом, 5 (3,5%) другим при ангиографическом исследовании выполнена эмболизация поврежденного сосуда.

В течение первых 2 ч с момента травмы и постановки диагноза были оперированы 14 (10,4%) больных, в сроки от 2 до 4 ч - 41 (30,6%), от 4 до 6 ч - 27 (20%), от 6 до 24 ч - 35 (26%), позднее 24 ч - 17 (12,7%) больных.

Большинство пострадавших (41%) оперированы в интервале от 1 до 4 ч с момента поступления, несмотря на то, что клинический осмотр и УЗИ им были выполнены в первые минуты пребывания в реанимационном отделении. Это обусловлено постепенным накоплением крови в брюшной полости. Динамика этого накопления зависит от особенностей морфологических изменений селезенки при ее одномоментном разрыве.

Отсроченное оперативное вмешательство произведено 17 (12,7%) больным в связи с угрозой двухмоментного разрыва.

Макроскопическая характеристика повреждений селезенки проведена на основе результатов интраоперационной ревизии. Из 144 больных, которым проведено хирургическое вмешательство, повреждение селезенки I степени по шкале ASST, было отмечено у 10 (7%), II степени - у 51 (35,4%), III степени - у 49 (34%), наиболее тяжелые повреждения IV и V степени встречались у 21 (14,5%) и 13 (9%) пострадавших соответственно.

При макроскопическом анализе удаленной селезенки (118 наблюдений) обнаружили разрывы в двух и более областях, размозжение ткани органа у 13 (11%) пострадавших. Повреждения в области ворот селезенки встречались у 20 (17%) пострадавших, в области верхнего полюса - у 15 (12,7%), в области нижнего полюса - у 21 (17,8%), повреждения на диафрагмальной поверхности - у 25 (21,2%), на висцеральной поверхности - у 17 (14,4%), в двух и более областях - у 7 (5,9%) пострадавших.

Проведено сопоставление видов повреждений селезенки по степеням в соответствии со шкалой AAST.

I степень - повреждение капсулы без обширных кровоизлияний и гематом в прилежащей строме - 3 (2,5%) наблюдения, подлежащих, как правило, консервативному лечению. Таким образом, показания к спленэктомии в этих наблюдениях были превышены.

II степень - множественные дефекты капсулы длиной от 1 до 8 см в различных направлениях с переходом с одной поверхности на другую и распространением в прилежащую строму, с наличием мелких кровоизлияний и четко очерченных гематом - 46 (39%) наблюдений. В 36 (78,3%) из них выполнено экстренное оперативное вмешательство, в 10 (21,7%) - отсроченное оперативное вмешательство в связи с угрозой двухмоментного разрыва.

III степень - субкапсулярные пластинчатые гематомы (от 1 до 6) размером от 3×2 до 8×5 см, с наличием мелких кровоизлияний размером от 0,5 до 1-1,5 см, с четко очерченной границей - 45 (38,1%) наблюдений. В 17 (37,7%) из них оперативное вмешательство при поступлении произведено в связи с клинической картиной двухмоментного разрыва.

IV степень - внутрипаренхиматозные и диффузно-очаговые кровоизлияния были представлены гематомами с четкой границей, на разрезе с желеобразными сгустками крови. Они были от 1,5 до 3-5 см в диаметре, иногда занимали всю толщу селезенки. В половине наблюдений внутрипаренхиматозные гематомы сочетались с дефектом капсулы или находились на одном с ним уровне. Таких наблюдений было 11 ( 9,3%). Все пациенты экстренно оперированы.

V степень - размозжение ткани селезенки, чаще занимавшее центральные отделы, с краевым некрозом и кровоизлиянием в прилежащей паренхиме, с четко очерченными гематомами - 13 (11%) наблюдений. Всем больным выполнено экстренное оперативное вмешательство.

При одномоментном разрыве селезенки имела место тугая имбибиция однородными рыхлыми темно-красными свертками в местах разрыва с пропитыванием кровью прилежащей паренхимы на обширных участках и в зонах размозжения (рис. 1, а).

В отличие от этого при двухмоментном разрыве с отслойкой капсулы и наличием субкапсулярной гематомы в ранние сроки обращала на себя внимание неоднородность ее консистенции (с очагами уплотнения и сероватыми вкраплениями), в более поздние сроки появлялась «кайма» белесовато-серой ткани на границе гематомы с паренхимой (рис. 1, б).

Согласно данным морфологического исследования, гематома при одномоментном разрыве селезенки была представлена в основном эритроцитами с разной степенью гемолиза (рис. 2, а).

При двухмоментном разрыве селезенки путем морфологического исследования выявлены существенные особенности как строения гематом (в том числе субкапсулярных), так и степени выраженности реактивных изменений паренхимы в пограничных с зоной травмы участках. Степень выраженности их коррелировала с удлинением сроков существования патологического процесса, что нередко можно было видеть при макроскопическом исследовании поврежденной селезенки (см. рис. 1, б). Так, гематома по линии разрыва была представлена в основном гемолизированными эритроцитами (рис. 3, а, б),

Наряду с этим в гематомах выявляли различные по величине скопления свежих негемолизированных эритроцитов (рис. 4, в),

Реактивные изменения в прилежащей к гематоме паренхиме и на капсуле селезенки становятся ярко выраженными по мере увеличения срока с момента травмы (рис. 4). В гематоме и прилежащей к ней паренхиме, как правило, располагались участки грубоволокнистого фибрина (рис. 4, а). При этом выраженной инфильтрации полиморфно-ядерными лейкоцитами не наблюдалось (рис. 4, б, в), т.е. посттравматический процесс определенной давности сохранял асептический характер, признаки гнойного воспаления отсутствовали. В более глубоких отделах паренхимы в отдалении от гематомы появлялись признаки организации - выраженная фибробластическая реакция и нежная сеть коллагеновых волокон (см. рис. 4, в). В наблюдениях двухмоментного разрыва селезенки позже 1 нед после травмы коллаген формировал пучки (рис. 4, г), что хорошо видно на рис. 1, б.

Общая летальность при травме селезенки составила 4,3% (умерли 8 больных из 186). Из 8 умерших у 6 была сочетанная травма, у 2 - изолированная травма живота.

У 4 больных, умерших в первые сутки после операции, причиной смерти явилась дооперационная кровопотеря (от 2 до 4 л). У других 4 больных летальный исход наступил в более поздние сроки в результате осложнений (двусторонняя пневмония, сердечно-сосудистая недостаточность) возникших на фоне массивной дооперационной кровопотери.

Таким образом, анализ результатов лечения 186 пострадавших с повреждением селезенки при закрытой травме живота показал, что в большинстве этих наблюдений (118, или 63,4%) требуется экстренное оперативное вмешательство. Показаниями к экстренной операции у этих больных были нестабильная гемодинамика и большое количество свободной жидкости в брюшной полости по данным инструментального обследования. При значительных повреждениях селезенки и интенсивном внутрибрюшном кровотечении открытая спленэктомия является безальтернативным видом хирургического вмешательства, направленного на спасение жизни больного. При морфологическом исследовании в этих наблюдениях выявлены обширные участки повреждения паренхимы, что явилось причиной интенсивного внутрибрюшного кровотечения.

В 11 (5,9%) наблюдениях при повреждениях селезенки I-II степени небольшом (до 500 мл) гемоперитонеуме были выполнены органосохраняющие операции (ушивание, электрокоагуляция места разрыва, аппликация сеткой Surgycell). В 5 (2,7%) наблюдениях при наличии кровотока в гематоме с формированием ложной аневризмы ветвей селезеночной артерии возможна эмболизация поврежденного сосуда при ангиографическом исследовании.

У 52 (27,9%) пациентов с повреждением селезенки преимущественно I-II степени с наличием подкапсульных, центральных гематом было возможно проведение консервативного лечения.

Больные, которым проводится консервативное лечение, нуждаются в пристальном динамическом контроле (ультразвуковое исследование, компьютерная томография) в связи с риском возникновения двухмоментного разрыва. Так при угрозе двухмоментного разрыва в 10 (19,2%) из 52 наблюдений выполнено отсроченное оперативное вмешательство. На основании данных инструметального обследования у этих больных имело место увеличение подкапсульных, интрапаренхиматозных гематом за счет наличия кровотока в них. У остальных 42 пациентов консервативное лечение было успешным. Данные морфологического исследования свидетельствуют о том, что процессы репарации вокруг гематом селезенки возникают довольно рано и протекают, как правило, без признаков гнойного воспаления.