Холецистэктомия из лапароскопического доступа у больных старшего возраста

Видеоэндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни сохраняет несомненную актуальность, лапароскопическая холецистэктомия в течение многих лет считается «золотым стандартом». На сегодняшний день конкременты в желчном пузыре выявляются примерно у 10% взрослого населения, чаще у женщин в возрасте старше 40 лет, при этом число осложненных форм калькулезного холецистита остается стабильно высоким. Тем не менее у больных старших возрастных групп возможность лапароскопической операции подвергается сомнению, в то время как эти больные составляют 25-46,1% всех больных, поступающих в стационары с острым холециститом [1, 2]. На сегодняшний день показания к применению лапароскопических методик у этих больных продолжают обсуждаться.

Цель настоящего исследования - оценка возможности выполнения лапароскопической холецистэктомии больным старшего возраста.

Работа основана на оценке результатов лечения больных старшей возрастной группы в ГБ №17 Москвы (клиническая база кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов) за период с 2007 по 2011 г. Основную (1-ю) группу составили больные старшего возраста, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия. В группы сравнения были объединены больные старшего возраста, которым была выполнена традиционная холецистэктомия (2-я), и больные младшего возраста, с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом, перенесшие лапароскопическое вмешательство (3-я).

В качестве пограничного был принят возраст 60 лет, т.е. к старшей возрастной группе были отнесены больные 60 лет и старше (пожилого и старческого возраста), к младшей возрастной группе - больные до 59 лет включительно.

В исследование вошли 142 больных в возрасте от 23 до 84 лет, в том числе 12 мужчин и 130 женщин (табл. 1).

Основными заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей, послужившими показанием к операции, были желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Острый воспалительный процесс, осложнения желчнокаменной болезни при поступлении были выявлены у существенного числа больных, однако их соотношение в группах было различным. Так, в 1-й группе хронический калькулезный холецистит вне обострения и осложнений был отмечен у 90,1% больных, во 2-й - у 35,7% и в 3-й группе - у 97,8% больных. Распределение больных по группам с учетом соотношения основного диагноза и выявленных осложнений показано в табл. 2.

Сопутствующие заболевания были у 20 (60,6%) больных в 1-й группе, у 13 (65,0%) больных 2-й группы и у 53 (59,6%) больных 3-й группы. Характер основных сопутствующих заболеваний отражен в табл. 3,

Клиническая симптоматика отмечалась у большинства больных во всех представленных в настоящем исследовании группах (табл. 4).

Болевые приступы в анамнезе или при поступлении отмечало практически одинаковое число больных во всех группах. В 1-й группе было 66,7%, во 2-й - 64,3% и в 3-й группе - 61,8% больных с приступообразным течением заболевания. Желтуху ранее отмечали 50,0% больных во 2-й группе и 1 (1,1%) больной в 3-й группе. В 1-й группе пациентов, ранее перенесших желтуху или поступивших с признаками желтухи, не было.

Средняя продолжительность заболевания больных 1-й группы составила 7,0±1,2 года (от 1 года до 25 лет), во 2-й группе - 5,8±1,7 года (от 1 года до 20 лет) и в 3-й группе - 3,3±0,3 года (от 1 года до 15 лет).

Лапароскопическую холецистэктомию больным 1-й и 3-й групп выполняли по стандартной методике и завершали дренированием брюшной полости. В этих группах переходов на лапаротомию не было. Интраоперационных осложнений у больных 1-й группы не наблюдали, в 3-й группе в 1 (1,1%) наблюдении во время операции отметили развитие кровотечения из ложа желчного пузыря, что потребовало лапаротомии для его остановки.

Холецистэктомия из традиционного доступа явилась основным вмешательством у больных 2-й группы. Двум больным, кроме того, из-за выраженного инфильтративно-спаечного процесса в ложе желчного пузыря потребовалась мукоплазия слизистой желчного пузыря по Прибраму. Операции на желчевыводящих путях были выполнены больным с холедохолитиазом, в том числе дренирование общего желчного протока 3, наложение холедоходуоденоанастомоза по Юрашу 2. Одной больной 2-й группы, помимо дренирования общего желчного протока, потребовалось тампонирование подпеченочного пространства из-за диффузной кровоточивости ложа желчного пузыря (общая кровопотеря составила 400 мл). Таким образом, интраоперационное осложнение было зафиксировано в 1 (5,0%) наблюдении.

В 1-й группе послеоперационных осложнений не было. У 2 (10,0%) больных 2-й группы отмечены осложнения в послеоперационном периоде, в том числе у 1 подтекание желчи по дренажу из брюшной полости до 1200 мл в сутки (дренаж общего желчного протока не функционировал), этой больной были выполнены релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости. Через 10 сут после повторной операции у больной развилось внутрибрюшное кровотечение, потребовалась ревизия подпеченочного пространства, остановка кровотечения, дренирование, тампонирование подпеченочного пространства. Дальнейший послеоперационный период осложнился развитием метаболических и водно-электролитных нарушений, анемии, эндогенной интоксикации, проводилась их длительная коррекция. Инфицирование послеоперационной раны отмечалось у 2 больных. Летальных исходов не было.

В 3-й группе послеоперационные осложнения развились у 2 (2,2%) больных. У 1 больной развился острый панкреатит, успешно леченный консервативно. Диффузный желчный перитонит осложнил течение послеоперационного периода вследствие миграции дренажа из общего печеночного протока у 1 больного. Были выполнены лапаротомия, дренирование общего желчного протока по Пиковскому, санация и дренирование подпеченочного пространства. Дальнейшее течение без особенностей.

Продолжительность лечения, в том числе время послеоперационного периода, существенно различалась в описываемых группах, составив 7,5 сут в 1-й группе, 16,9 сут во 2-й и 7,4 сут в 3-й группе больных (р<0,05).

Лапароскопическая холецистэктомия была выполнена большинству больных, вошедших в настоящее исследование, треть из них были старше 60 лет. Анализ результатов продемонстрировал, что для успеха лапароскопической операции в старшем возрасте требуется тщательный отбор больных по двум основным направлениям. В первую очередь хороших результатов удалось добиться у больных без серьезных сопутствующих заболеваний, а также с неосложненным течением желчнокаменной болезни. Не случайно, и средний возраст больных 1-й группы был меньше, чем больных 2-й группы.

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия оказалась выполнима, причем с хорошими непосредственными результатами, у большинства больных старшего возраста с желчнокаменной болезнью, поступивших для лечения в хирургический стационар. Это обстоятельство представляется нам значимым, так как в последние годы отмечается тенденция к росту числа больных пожилого и старческого возраста, поступающих в хирургические стационары с клинической картиной холецистита, в том числе острого. По данным Б.В. Харламова [5], от 80 до 100% больных этой возрастной категории страдают тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, операционно-анестезиологический риск и частота послеоперационных осложнений у них высоки [3, 4] и оценка возможностей лапароскопического доступа очень важна. Разумеется, важны дальнейшие исследования для уточнения показаний и противопоказаний к лапароскопическому доступу у этих больных, разработка безопасных режимов вмешательства, а также схем предоперационной подготовки и послеоперационного ведения.

Наша точка зрения находит поддержку у других авторов. В частности, C. Chau и соавт. [7] считают, что лапароскопическая холецистэктомия является безопасной процедурой у пожилых больных с острым холециститом, J. Bingener и соавт. [6] показали, что результаты лапароскопической холецистэктомии у больных от 65 до 70 лет сравнимы с таковыми у молодых пациентов. Эти авторы подтверждают важность ранней диагностики и предоперационной подготовки для получения хороших результатов лапароскопического лечения больных старших возрастных категорий. A. Tambyraja и соавт. [8] получили низкий процент осложнений, выполняя лапароскопическую холецистэктомию больным 80 лет и старше с желчнокаменной болезнью.

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена большинству больных пожилого и старческого возраста с желчнокаменной болезнью. Тем не менее возможности лапароскопических вмешательств у этих больных ограничены осложненным характером основного заболевания и наличием тяжелых сопутствующих заболеваний.