Хирургическое лечение тотального эхинококкоза брюшной полости

Эхинококкоз был известен человечеству еще 2000 лет назад, однако до настоящего времени прерогативой его лечения являлся хирургический метод. Другой альтернативы не было.

Попытки разработок консервативного лечения эхинококкоза начались около 25 лет назад. Одним из первых препаратов, который использовали для лечения эхинококкоза, был мебендазол. Однако эффективность его была сравнительно низкой, а серьезные побочные действия вынудили исследователей заняться поисками более действенных и менее токсичных форм химиопрепаратов. В последние годы наиболее изученным и эффективным из них является албендазол (albendazole). В медицинской практике многих стран албендазол и его производные используются под разными названиями: зентель, эсказол, немозол и пр. [1, 2].

Известно, что эффективная интраоперационная обработка полости кисты эхинококка, меры предупреждения попадания зародышевых элементов в соседние органы и ткани полностью не исключают возможности рецидива заболевания, поэтому большое влияние на результаты лечения оказывает послеоперационная химиотерапия, необходимая и для воздействия на отсевы эхинококка малых размеров, не выявленные как во время предоперационного обследования, так и при интраоперационной ревизии [1].

Особое значение имеет сочетание гермицидов, поступающих в кровь при проведении общей антигельминтной терапии препаратами группы карбаматбензоимидазола (албендазола и др.), и использование эффективных противоэхинококковых гермицидов контактного действия, одним из которых является глицерин, действующий как в полости кисты, так и в зоне 8-12 мм за фиброзной капсулой [2-4].

Несмотря на доступность для специалистов информации о принципах абластичности хирургического лечения эхинококкоза, во многих регионах России, не эндемичных по данному заболеванию, соответствующая подготовка врачей неудовлетворительна. Оборотной стороной проблемы является гиподиагностика эхинококка на дооперационном этапе.

Приводим клиническое наблюдение тотального эхинококкоза брюшной полости, обусловленного тактическими ошибками как во время выполнения повторных оперативных вмешательств, а также при послеоперационном ведении больной.

Больная С., 64 лет, проживающая в республике Тыва, поступила в клинику факультетской хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 10.01.12 в состоянии средней тяжести с жалобами на общую слабость и чувство дискомфорта в правом подреберье.

Из анамнеза установлено, что в 1981 г. она перенесла операцию по поводу кисты печени. Интраоперационно был установлен диагноз эхинококкоза печени, выполнена эхинококкэктомия из печени. Обработка кисты выполнена 15% раствором натрия хлорида с экспозицией 7-8 мин, что недостаточно для губительного воздействия на ацефалоцисты эхинококка. В дальнейшем были выявлены эхинококковые кисты левой доли печени, эхинококковые кисты брюшины, сальника, селезенки. В 1983 г. больная оперирована повторно: эхинококкэктомия из брюшной полости с ампутацией матки и левых придатков.

В 2002 г. снова выявлен рецидив заболевания с поражением верхнего отдела брюшной полости, больной вновь выполнена эхинококкэктомия из брюшной полости.

В 2010 г. у больной диагностирована гигантская вентральная грыжа, содержимым которой являлась большая эхинококковая киста; паразитарные кисты выявлены также в брюшной полости. Выполнены герниолапаротомия, рассечение спаек, иссечение эхинококковой кисты, дренирование брюшной полости.

При этом, несмотря на рецидивы заболевания, ни на каком из этапов лечения больная не получала противопаразитарную терапию. В клинику факультетской хирургии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова больная госпитализирована по поводу очередного рецидива заболевания.

При поступлении в клинику были выполнены ультразвуковое исследование, мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов брюшной полости и грудной клетки.

МСКТ органов грудной клетки: легочная ткань без свежих очаговых и инфильтративных изменений. В IX сегменте правого легкого на фоне ограниченного фиброза визуализируется воздушная полость неправильной формы размером 13,6×6,5 мм с толстыми стенками (до 2 мм). Прослеживаются просветы бронхов до сегментарных разветвлений, стенки бронхов уплотнены. Жидкость в плевральных полостях не определяется. Структуры средостения и корней легких дифференцированы. Признаков лимфаденопатии не выявлено. Заключение: остаточная полость эхинокковой кисты в нижней доле правого легкого.

МСКТ органов брюшной полости (рис. 1):

печень обычной формы, размеров и положения. В VIII сегменте визуализируется неправильной формы кальцинированное образование диаметром 22,9 мм, в VI сегменте - кальцинат диаметром 4,1 мм. Подпеченочно определяется многокамерная киста размером 206×129,6×112,5 мм неоднородной плотности с наличием множественных дочерних пузырей, деформирующая контур печени и пролабирующая в полость малого таза, по нижнему контуру его имеется неправильно округлой формы неравномерно кальцинированное образование размером 30,6×21,1×22,7 мм. Желчный пузырь расположен обычно, стенки его утолщены, визуализируется перегородка, содержимое плотное. Селезенка расположена обычно, визуализируется жидкостное образование неправильно округлой формы размером 183,6×127,1×138,3 мм неоднородной плотности с наличием множественных дочерних пузырей. Признаков лимфаденопатии не выявлено. Свободной жидкости в брюшной полости нет. В полости малого таза справа определяется неправильной формы многокамерное жидкостное образование размером 79,2×51,2×94 мм. Слева забрюшинно имеется кальцинированная киста размером 28,3×21,8 мм. Заключение: эхинококкоз печени, селезенки, брюшной полости, забрюшинной клетчатки, малого таза.

В анализе крови выявлены умеренные эозинофиллия и лейкоцитоз (э. 5,6%, л. 8,6·10⁹/л, СОЭ 27 мм/ч).

Предоперационный диагноз: сочетанный эхинококкоз печени, органов брюшной полости, легких. Рецидивные эхинококковые кисты печени, брюшной полости, малого таза. Послеоперационная грыжа в левой боковой области живота. Остаточная полость эхинококковой кисты в нижней доле правого легкого. Состояние после ампутации матки с левыми придатками по поводу эхинококкоза малого таза с поражением придатков и матки в 1983 г.; эхинококкэктомии из брюшной полости в 2002 г.; герниолапаротомии, рассечения спаек, иссечения эхинококковой кисты, дренирования брюшной полости 31.03.10.

18.01 больная оперирована. Обнаружен выраженный рубцово-спаечный процесс, в который вовлечены все органы брюшной полости. Конгломераты эхинококковых кист образуют множественные карманы и затеки в забрюшинной клетчатке. В ходе операции было удалено в общей сложности около 5 л содержимого эхинококковых кист с большим количеством живых дочерних и внучатых пузырей (рис. 2).

Паразитарными кистами поражены все органы брюшной полости, кишечник, малый таз, забрюшинная клетчатка. Продолжительность операции составила 10 ч. Больная перенесла вмешательство удовлетворительно. В течение 2 сут находилась в отделении реанимации и интенсивной терапии, на 3-и сутки дренажи удалены, больная переведена в палату. Проводилась антибактериальная, аналгезирующая терапия, коррекция КЩС. В удовлетворительном состоянии выписана на 11-е сутки после операции. Консультирована клиническим паразитологом, даны рекомендации по проведению специфической противорецидивной терапии: проведение трех курсов химиотерапии препаратами албендазола в дозе 1,5 мг на 1 кг массы тела с последующим контрольным обследованием и решением вопроса о продолжении (при необходимости) противорецидивной антигельминтной терапии.

В настоящее время состояние больной продолжает оставаться удовлетворительным. При контрольном УЗИ через 3 мес после операции в печени определяется кальцинированная остаточная полость эхинококковой кисты диаметром до 3 см.

В последние два десятилетия к традиционному хирургическому лечению, которое было единственным радикальным способом лечения больных эхинококкозом на протяжении многих десятилетий и остается самым распространенным до настоящего времени, добавились довольно эффективные и в то же время значительно менее инвазивные вмешательства. Хороший эффект продемонстрировала и антигельминтная терапия в качестве как противорецидивного, так и самостоятельного способа лечения.

Приведенное клиническое наблюдение наглядно демонстрирует необходимость своевременной противорецидивной химиотерапии.

Следует заметить, что схемы лечения, целесообразность кратковременных дооперационных курсов антигельминтной терапии остаются спорными и продолжают обсуждаться в печати.

Лечение албендазолом доказало свою эффективность и безопасность и еще в 1991 г. было рекомендовано ВОЗ не только в качестве комплексной терапии после оперативных вмешательств, но и как самостоятельный метод лечения при кистах диаметром менее 3 см.

По нашему мнению, антигельминтная терапия должна являться обязательным компонентом комлексного лечения эхинококкоза независимо от примененной хирургической технологии, особенно при сочетанном поражении нескольких органов и при диссеминированном поражении. Такой комплексный подход, по данным нашей клиники и ведущих центров, занимающихся проблемой лечения эхинококкоза, позволяет снизить количество рецидивов заболевания до уровня менее 1%.