Рак поджелудочной железы (ПЖ) имеет наихудший прогноз среди всех злокачественных опухолей органов пищеварения. Опухоль распространяется на общий желчный проток, двенадцатиперстную кишку, паравазальные соединительные структуры, нервные волокна, лимфатические сосуды и лимфатические узлы вокруг общей печеночной артерии, верхних брыжеечных сосудов, чревного ствола, селезеночных сосудов. Периневральная внеорганная инвазия обнаруживается у 81-100% больных протоковым раком ПЖ [1, 4, 10, 13]. Хирургическое удаление опухоли продолжает оставаться единственным методом радикального лечения больных раком поджелудочной железы, которое позволяет получать обнадеживающие результаты. В свою очередь полнота хирургической резекции (R0/R1/R2) зависит от точности предоперационного и интраоперационного выявления опухоли [5, 6, 8, 12]. Тяжелый прогноз рака ПЖ ставит проблему своевременной диагностики в ряд наиболее актуальных. КТ признана «золотым стандартом» в диагностике рака ПЖ [2, 3, 9, 14].

Несмотря на большой прогресс в разработке новых методов обследования, только около 50% неоперабельных опухолей ПЖ диагностируются до операции и около 10% опухолей ложно диагностируются как нерезектабельные [4, 5, 11]. У 21-55% больных на дооперационном этапе при КТ ошибочно диагностируют опухоль ПЖ как резектабельную, только чтобы интраоперационно убедиться в обратном. Наиболее частой причиной ошибки является вовлечение магистральных сосудов, канцероматоз или метастазы в печень маленького размера (<15 мм) [3, 13]. Чтобы избежать диагностических ошибок при оценке сосудистой инвазии и повысить точность определения резектабельности и нерезектабельности опухоли, необходимо четкое представление о КТ-критериях вовлечения хирургически значимых сосудов панкреатогепатобилиарной области [14].

Цель настоящего исследования - изучить возможности КТ с болюсным контрастным усилением при обследовании больных раком ПЖ и при оценке резектабельности опухоли на дооперационном этапе лечения.

За период с января 2004 по май 2011 г. в Институте хирургии им. А.В. Вишневского обследованы 174 человека с объемными образованиями ПЖ, требующими проведения комплексной диагностики (67 женщин, средний возраст 58±0,9 года и 107 мужчин, средний возраст 59±1,1 года).

У всех пациентов на дооперационном этапе было выполнено КТ-исследование органов брюшной полости (СКТ, МСКТ) с болюсным контрастным усилением, также были проанализированы дополнительные методы обследования: МРТ, УЗИ в В-режиме, дуплексное сканирование в режиме цветового допплеровского картирования, эндо-УЗИ, онкомаркеры, протоколы операций и результаты гистологического исследования.

Прямым КТ-признаком рака ПЖ являлось обнаружение гиподенсного по отношению к окружающей паренхиме очага (не менее чем на 10 ед. Н), чаще с нечеткими неровными контурами.

Непрямые КТ-признаки рака ПЖ: локальное увеличение размеров, панкреатическая и билиарная гипертензия с блоком на уровне образования, причем для рака ПЖ более характерен сигарообразный обрыв общего желчного протока, в то время как его обрыв по типу писчего пера определялся при опухоли терминального отдела общего желчного протока. Также оценивали локальную инвазию опухоли в смежные органы и/или парапанкреатические сосуды, увеличение регионарных лимфатических узлов, метастатическое поражение печени, асцит.

Для объективизации диагностических возможностей КТ понятия «резектабельность» и «операбельность» мы рассматривали отдельно. Другими словами, мы раздельно оценивали способность метода в выявлении сосудистой инвазии и определении отдаленных метастазов. В большинстве работ, посвященных данной теме, преимущественно рассчитывается усредненная точность метода в стадировании рака ПЖ, которая не дает четких представлений об истинных преимуществах и ограничениях КТ.

В нашем исследовании опухоль считалась резектабельной при отсутствии распространения на верхнюю брыжеечную артерию, чревный ствол и общую печеночную артерию.

Если имелись отдаленные метастазы (в том числе в отдаленные лимфатические узлы), инфильтративное поражение ретроперитонеальных тканей и органов, в том числе корня брыжейки толстой и тонкой кишки или брюшной аорты, ситуация расценивалась как неоперабельная.

Для компьютерно-томографической оценки распространенности опухоли на магистральные сосуды мы использовали следующую градацию:

- тип 0 - между опухолью и стенкой сосуда прослеживается сохранная жировая прослойка или неизмененная паренхима поджелудочной железы (рис. 1);

- тип 1 - тесный контакт опухоли и стенки сосуда, жировая прослойка прослеживается фрагментарно (рис. 2);

- тип 2 - жировая прослойка между стенкой сосуда и опухолью не прослеживается, сосуд инфильтрирован (рис. 3);

- тип 3 - сосуд деформирован, просвет сужен (рис. 4);

- тип 4 - опухоль прилежит к сосуду, охватывая <50% окружности сосуда (рис. 5);

- тип 5 - опухоль прилежит к сосуду, охватывая >50% окружности сосуда, просвет сосуда не дифференцируется, расположен в структуре опухоли (рис. 6).

С целью объективизации факторов, определяющих резектабельность, в нашем исследовании больные были разделены на 2 группы в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства. В 1-ю группу вошли 93 (53,4%) больных раком ПЖ (58 мужчин и 35 женщин, средний возраст 57,5±0,9 года) с резектабельными опухолями, которым произведена радикальная операция. 2-ю группу составил 81 (46,6%) пациент с нерезектабельным раком поджелудочной железы (49 мужчин и 32 женщины, средний возраст 60,4±1,1 года), в том числе пациенты, которым выполнены различные виды паллиативных хирургических вмешательств (включая больных, которым на дооперационном этапе планировалась операция, а во время операционной ревизии радикальное вмешательство оказалось невозможным из-за местного распространения опухоли и отдаленного метастазирования).

Мы проанализировали две группы по 11 КТ-признакам и сравнили с интраоперационными находками и результатами патоморфологического исследования.

Пользуясь описанной выше градацией контакта опухоль-сосуд (тип 0 - тип 5), у каждого больного в нашей работе (n=174) мы исследовали 8 хирургически значимых сосудов (воротную вену, селезеночную вену, верхнюю брыжеечную вену, верхнюю брыжеечную артерию, чревный ствол, общую печеночную артерию, селезеночную артерию и нижнюю полую вену), всего 1392 сосуда и сравнили данные с интраоперационными протоколами и результатами патоморфологического исследования.

В 1-й и 2-й группах исследовались онкомаркеры крови: в группе больных с резектабельными опухолями средний уровень карбоангидратного антигена 19-9 составил 657,4±279,2 ед/мл (норма 0-37 ед/мл), в группе с нерезектабельным раком - 2728,2±2212,8 ед/мл, что достоверно выше, чем в 1-й группе. Средний уровень канцероэмбрионального антигена в 1-й группе составил 6,38±1,91 нг/мл (норма 0-3 нг/мл), в группе больных с нерезектабельным раком - 24,1±15,7 нг/мл (статистически значимые различия по сравнению с 1-й группой; p<0,05).

Средний размер удаленных опухолей в 1-й группе был достоверно меньше, чем во 2-й, и составил 43,2±2,3 мм (диапазон от 15 до 100 мм), во 2-й группе - 59,6±2,8 мм (диапазон от 20 до 100 мм). В обеих группах размеры опухолей, измеренные при КТ (МСКТ)-исследовании, были значительно ниже истинных (со статистически значимым различием по сравнению с размерами, указанными в протоколах операции и патоморфологического исследования; р<0,05). В 1-й группе размер опухоли, указанный в протоколах исследования, составил 29,2±1,3 мм (диапазон от 11 до 66 мм), во 2-й - 38,1±2,0 мм (диапазон от 14 до 85 мм). Размеры опухоли, измеренные по данным КТ, совпали с истинными в 24% наблюдений, превосходили их в 1% и были недооценены в 75%.

Выявлена умеренная прямая зависимость (r=0,316) размера опухоли от степени ее дифференцировки. Подобные данные получены и в других исследованиях [1, 8].

На основании протоколов исследования мы сравнили точность всех методов инструментальной диагностики в определении размеров первичной опухоли. Хирургам и онкологам следует иметь в виду, что все методы инструментального обследования (КТ, МРТ, УЗИ, эндо-УЗИ) имеют тенденцию к занижению размеров опухоли при дооперационном стадировании больных раком ПЖ. Это может существенно влиять на объем операции и послеоперационную выживаемость, а также имеет важные последствия для неоадъювантной терапии, при планировании которой необходимо соответствующим образом расширять зону воздействия.

При нерезектабельном раке (2-й группа) опухоль достоверно чаще визуализировалась при нативном исследовании (92,6%). При внутривенном контрастировании в обеих группах аденокарциномы ПЖ в большинстве наблюдений были видны как очаги пониженной плотности («гиподенсные» образования), располагающиеся на фоне накапливающей контрастное вещество неизмененной паренхимы органа. Лишь в одном наблюдении аденокарцинома головки ПЖ выявлялась как очаг повышенного накопления контрастного вещества («гиперденсная» зона) с нечеткими контурами. При оценке денситометрических показателей в 1-й группе отмечено более интенсивное накопление контрастного средства опухолью во все фазы контрастного усиления (статистически значимые различия по сравнению со 2-й группой).

Признаки панкреатической и билиарной гипертензии встречались с приблизительно равной частотой в обеих группах. В 1-й группе достоверно чаще выявлялась неизмененная парапанкреатическая клетчатка (61,3%), в то время как в группе с нерезектабельными опухолями инфильтрация клетчатки выявлена почти у половины больных (45,7%). Также в группе больных с нерезектабельными опухолями достоверно чаще определялись увеличенные лимфатические узлы (38,3%), метастазы в печень (42%) и инвазия в смежные органы (42%).

По всем этим признакам можно говорить о наличии опухоли ПЖ и о ее операбельности, но нельзя судить о резектабельности рака. В группе больных с нерезектабельными опухолями достоверно чаще определялся тип 5 контакта опухоль-сосуд (у 30% больных хирургически значимые сосуды были охвачены опухолью более чем на >50% своей окружности). В группе с резектабельным раком наиболее часто определялся тесный контакт опухоли и стенки сосуда (тип 1 - жировая прослойка дифференцировалась фрагментарно) - 13 (14%) больных.

Для оптимизации протокола КТ-исследования больных раком ПЖ и достоверности нашего анализа все протоколы исследования были проанализированы «двойным слепым» методом двумя рентгенологами (первый - врач отделения лучевой диагностики, м.н.с. с опытом работы 4 года, второй - врач отделения лучевой диагностики, профессор с опытом работы 27 лет). На основании описания в протоколе каждый врач-рентгенолог независимо друг от друга давал свое заключение о наличии/отсутствии опухоли ПЖ, о резектабельности и операбельности опухолевого процесса. Полученные результаты сравнивали с интраоперационными данными и протоколами патоморфологического исследования. Все случаи расхождения диагноза (между рентгенологом 1 и рентгенологом 2), особенно в группе с «погранично-резектабельным» раком, были проанализированы отдельно для выявления недостатков стандартного протокола обследования и определения причины ошибочного дооперационного стадирования.

При анализе 174 протоколов КТ-исследования двумя рентгенологами отдельно друг от друга совпадение диагнозов получено только в 155 (89%) случаях из 174 (табл. 1).

При анализе КТ-протоколов и заключений мы столкнулись со следующими проблемами.

1. Неинформативный протокол: «опухоль распространяется на окружающие структуры…», «образование контактирует с магистральными сосудами…», «опухоль прилежит к верхней брыжеечной артерии…».

На основании такого описания практически невозможно достоверно оценить реальную распространенность опухолевого процесса, предположить степень инвазии в сосуд или судить о резектабельности рака без повторного просмотра изображений. Если пациент пришел амбулаторно, то для адекватного стадирования опухоли и для планирования тактики ведения больного назначается повторное исследование, поэтому диагностический процесс удлиняется, а пациент получает лишнюю лучевую нагрузку.

В связи с этим мы считаем важным введение единой системы описания протокола МСКТ-исследования у пациентов с подозрением на рак ПЖ. В протоколе необходимо детально описывать соотношение опухоли и сосуда с указанием степени контакта (в градусах, процентах окружности и т.д.), с измерением протяженности поражения сосуда, а также характеристикой контура сосуда, ширины просвета и наличия контрастирования сосуда при контрастном усилении.

2. Неинформативное заключение: «образование поджелудочной железы…», «изменения поджелудочной железы…», «нельзя исключить наличие опухоли…».

При отсутствии детального описания патологических изменений в протоколе и возможности просмотра изображений самого исследования практически невозможно определить, какое заболевание подразумевал врач, делавший описание. Безусловно, бывают ситуации, в которых тяжело достоверно дифференцировать рак ПЖ от хронического панкреатита или иного заболевания. Мы считаем что предпочтительнее постановка более конкретного диагноза в заключении с описанием наиболее вероятного морфологического типа опухоли (возможно с наличием дифференциального ряда, но с понятной последовательностью предполагаемых диагнозов, а главное, с оценкой вероятной злокачественности патологического процесса). Это также внесет ощутимый вклад в научные исследования: при определении точности, чувствительности и специфичности метода, при сравнении этих показателей с другими методами визуализации и для проведения межцентровых исследований.

Согласно данным зарубежных авторов, КТ-признаки инвазии артерий и вен различаются. Для повышения точности диагностики сосудистой инфильтрации и правильной оценки резектабельности опухоли очень важно обращать внимание на эти различия и уметь правильно интерпретировать данные КТ [8, 9]. Главная причина различия КТ-признаков сосудистой инвазии артерий и вен заключается в том, что стенки вен тоньше и податливее стенок артерий. Когда опухоль окружает вену, ее стенки становятся неровными и калибр вены сужается. Скорость тока крови по венам низкая, опухоль зачастую пенетрирует стенку, обусловливая венозный тромбоз, следствием которого является окклюзия вены. У артериальных сосудов, наоборот, стенки толще и более упругие, калибр артерий меньше, поэтому, даже когда артерии располагаются в структуре опухоли, калибр их зачастую не меняется и при контрастном усилении просвет сосудов остается равномерным.

Таким образом, к критериям инвазии артерии относится окружение сосуда опухолью более чем на 50% его диаметра (тип 5) в сочетании с неровностью стенки или уменьшением калибра артерии [11, 14]. Чувствительность и специфичность данных критериев - соответственно 79 и 99%, что выше, чем в нашем исследовании, в котором критерии инвазии были одинаковыми как для вен, так и для артерий.

Средняя точность КТ в определении распространения опухоли на магистральные сосуды равна 87,8% (по данным литературы, от 70 до 95%) [2, 7, 11]. В целом при оценке инвазии артериального русла КТ показала большую точность (91,2%) и специфичность (96,5%) по сравнению с поражениями венозного русла - соответственно 83,8 и 90,9% (табл. 2).

При оценке операбельности опухоли поджелудочной железы точность КТ в выявлении лимфогенного метастазирования рака ПЖ сравнительно низкая (66,4%), что соответствует данным литературы. Точность КТ (МСКТ) в выявлении метастазов в печень несколько выше, чем по приводимым в литературе данным (от 61 до 81%) [3, 4, 12] и составляет 87,5%. Однако при этом в нашей работе выявлено 6 ложноположительных и 15 ложноотрицательных результатов. Ограничением КТ остается определение мелких метастазов в печень (<15 мм). Мы не выявили взаимосвязи между степенью дифференцировки опухоли и наличием метастатического поражения печени и лимфатических узлов.

Чтобы определить место КТ в диагностическом алгоритме обследования пациентов с подозрением на рак ПЖ, мы провели сравнительный анализ результатов этого и других методов обследования ПЖ (МРТ, УЗИ, эндо-УЗИ). Самая высокая точность в диагностике рака ПЖ отмечена при КТ (85,63%), на втором месте по точности ультразвуковая диагностика (82,4%), на третьем месте эндо-УЗИ (78%), немного ниже показатель точности МРТ (75%).

На основании данных информативности различных методов диагностики рака ПЖ нами предложен алгоритм инструментального обследования пациента с подозрением на рак ПЖ, предусматривающий рациональное сочетание и последовательность проведения методов инструментального исследования (см. схему).

Таким образом, центральную роль в алгоритме инструментального обследования пациента с подозрением на рак поджелудочной железы (ПЖ) занимает МСКТ как на первой ступени в диагностике больного с подозрением на рак ПЖ, так и при последующем ведении больного с верифицированным раком ПЖ, даже при смене тактики лечения от радикальной к паллиативной. В случае сомнительной резектабельности уточняющую диагностику обеспечивает УЗИ. Окончательная оценка вовлечения сосудов устанавливается после использования интраоперационного УЗИ.

МСКТ с болюсным контрастированием является высокоинформативным неинвазивным методом оценки резектабельности опухолей ПЖ. Общая точность составила 87,8%. МСКТ является высокоспецифичным методом выявления вторичного поражения печени и поражения лимфатических узлов, однако чувствительность остается сравнительно низкой. Точность КТ (МСКТ) в выявлении метастазов в печень составила 87,5%, в выявлении лимфогенного метастазирования - 66,4%.