Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермолов А.С.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Гуляев А.А.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва

Пинчук Т.П.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Оранский А.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Левитский В.Д.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Цулеискири Б.Т.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Савельева Н.С.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Одноэтапное радикальное хирургическое лечение пациентов с осложненным раком толстой кишки

Авторы:

Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пинчук Т.П., Оранский А.В., Левитский В.Д., Цулеискири Б.Т., Савельева Н.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(8): 19‑24

Просмотров: 325

Загрузок: 1

Как цитировать:

Ермолов А.С., Ярцев П.А., Гуляев А.А., Пинчук Т.П., Оранский А.В., Левитский В.Д., Цулеискири Б.Т., Савельева Н.С. Одноэтапное радикальное хирургическое лечение пациентов с осложненным раком толстой кишки. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(8):19‑24.
Ermolov AS, Yartsev PA, Guliaev AA, Pinchuk TP, Oranskiĭ AV, Levitskiy VD, Tsuleiskiri BT, Savel'eva NS. The single-stage surgical treatment of the complicated colon cancer. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(8):19‑24. (In Russ.).

?>

Введение

В структуре онкологических заболеваний опухоли толстой кишки занимают третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы [1, 7]. При этом у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом рака толстой кишки выявляется III или IV стадия заболевания [1, 6, 9, 12]. Это связано с тем, что большинство пациентов (50-80%) обращаются за медицинской помощью только после возникновения различных осложнений, таких как кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, перфорация опухоли с развитием перитонита [5-7, 9].

Объем оперативного вмешательства при осложненном раке толстой кишки до сих пор остается дискутабельным вопросом [2, 3, 7, 8, 11]. Стремление выполнить одномоментную радикальную операцию, тем самым избавив пациента от выведения колостомы, определяет необходимость поиска новых методов безопасного формирования первичного кишечного анастомоза. Выполнение радикальных операций с формированием первичного анастомоза при осложненном раке толстой кишки сопряжено с высоким риском развития несостоятельности в связи с тяжелым состоянием поступающих больных (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, эндотоксикоз и анемия) и неподготовленностью кишки. Общепринятой является двухэтапная тактика лечения этой группы больных [6, 8, 13, 15]. На первом этапе выполняется либо выведение «разгрузочной» колостомы проксимальнее анастомоза опухоли, либо обструктивная резекция толстой кишки с выведением концевой стомы. На втором этапе либо выполняется ликвидация колостомы с резекцией опухоли и формированием кишечного анастомоза, либо восстанавливается пассаж по толстой кишке в зависимости от варианта первого этапа. Данная тактика значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, однако ухудшает социально-трудовую реабилитацию пациентов и требует выполнения повторной операции, срок которой не всегда можно прогнозировать [4, 6, 10, 11, 14-16].

Материал и методы

В статье приведены результаты лечения 54 больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с осложненным раком ободочной кишки за период с 2008 по 2011 г., которым были выполнены радикальные операции с формированием первичного кишечного анастомоза. Мужчин было 30 (55,3%), женщин - 24 (44,7%). Средний возраст больных 66,1±3,6 года. С обтурационной толстокишечной непроходимостью поступили 32 (59,3%) больных, с кишечным кровотечением - 22 (40,7%). Давность от момента развития осложнений рака толстой кишки более 3 сут отмечена у 47,6% больных.

Все больные были разделены на 2 группы:

Основную группу составили пациенты, которым выполнялась радикальная операция с формированием первичного кишечного анастомоза видеолапароскопическим методом, группу сравнения - больные, которым была произведена аналогичная операция открытым способом.

Таким образом, как в основной группе, так и в группе сравнения более 60% составили больные старше 60 лет.

Из табл. 1

видно, что в обеих группах больных наиболее часто онкологический процесс локализовался в сигмовидной кишке и в правых отделах ободочной кишки.

Распределение больных в зависимости от стадии онкологического заболевания представлено в табл. 2.

Таким образом, по нашим данным, 40% больных поступают на ранних стадиях заболевания, когда возможно произвести радикальное оперативное вмешательство с благоприятным прогнозом.

Из 22 больных основной группы 12 (54,5%) поступили с явлениями обтурационной толстокишечной непроходимости, 10 (45,5%) - с кишечным кровотечением, в группе сравнения - соответственно 20 (60,2%) и 12 (37,8%). Данные представлены в табл. 3.

В лечебно-диагностический алгоритм для всех больных с осложненным раком толстой кишки были включены рентгенологическое исследование и УЗИ (признаки кишечной непроходимости, наличие свободной жидкости и свободного газа), ирригоскопия и фиброколоноскопия (уточнение уровня обструкции и выполнение реканализации просвета кишки). Для определения распространенности онкологического процесса выполняли компьютерную томографию брюшной полости. Для проведения гемостаза при кишечном кровотечении использовали стандартный комплекс гемостатических (этамзилат Na, криопреципитат, транексам, ε-аминокапроновая кислота) и заместительных (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин) препаратов.

Для больных раком толстой кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выполнить операцию с формированием первичного кишечного анастомоза видеолапароскопическим методом. На первом этапе выполняли фиброколоноскопию для декомпрессии толстой кишки и реканализации ее просвета. Методика заключалась в следующем: если по результатам фиброколоноскопии просвет кишки в области опухолевой стриктуры достигал 3 мм и более, это с большей долей вероятности свидетельствовало о непротяженном опухолевом стенозе с неизвитым опухолевым каналом. В такой ситуации проводили однопросветную рентгеноконтрастную трубку с шинирующим устройством (Willson-Cook) проксимальнее уровня обтурации. Для подтверждения локализации проксимального конца трубки выше стриктуры через ее просвет вводили водорастворимое контрастное вещество (омнипак) с последующим рентгенологическим контролем. После выполнения реканализации просвета кишки выполняли ее многократное отмывание.

При наличии просвета кишки в области опухолевой стриктуры диаметром менее 3 мм выполнялись бужирование опухолевого канала с помощью биопсийного форцепта (Olympus) (рис. 1).

Рисунок 1. Этапы реканализации просвета толстой кишки. 1 - опухолевая стриктура; 2 - реканализация просвета кишки; 3 - форцепт; 4 - установленная трубка с шинирующим устройством (Willson-Cook).
Этого достигали путем введения инструмента в «сомкнутом» виде проксимальнее уровня стриктуры и его извлечения с приоткрытыми браншами. Отсутствие угрозы перфорации стенки кишки при выполнении данной манипуляции определялось наличием эндоскопического и рентгенологического контроля, а также гибкостью самого форцепта. После создания минимального просвета в области опухолевой стриктуры проводили под рентгенологическим контролем струну-проводник выше зоны обтурации и по ней устанавливали трубку с шинирующим устройством (Willson-Cook).

В зависимости от локализации опухоли и стадии онкологического процесса использовали следующие варианты хирургических вмешательств:

1) при раке слепой и восходящей ободочной кишки, а также при опухоли правого изгиба ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов и большого сальника;

2) при локализации онкологического процесса в нисходящей ободочной кишке - левосторонняя гемиколэктомия с удалением большого сальника и лимфатических узлов по ходу нижней брыжеечной артерии;

3) при расположении опухоли в сигмовидной кишке - резекция сигмовидной кишки с удалением региональных лимфатических узлов у корня брыжейки в месте отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты;

4) при наличии рака ректосигмоидного отдела - передняя резекция прямой кишки с удалением регионарных лимфатических коллекторов;

5) в группе сравнения при локализации опухолевого процесса в левых отделах ободочной кишки с развитием кишечной непроходимости по типу замкнутой петли (стаз кишечного содержимого между обтурирующей опухолью толстой кишки и нефункционирующей баугиниевой заслонкой) - субтотальная колэктомия.

Результаты

Успешная реканализация опухоли была осуществлена в 10 наблюдениях основной группы. Осложнений эндоскопического вмешательства не было. У 2 больных удалось разрешить явления непроходимости консервативным методом (сифонная клизма, назогастральная интубация, инфузионная и спазмолитическая терапия).

Через 2-3 сут после разрешения обтурационной кишечной непроходимости в отсроченном порядке выполняли радикальную операцию видеолапароскопическим методом, включающую удаление опухоли с формированием первичного кишечного анастомоза. Операцию производили по стандартной методике, включающей видеолапароскопический этап мобилизации опухоли с использованием ультразвукового генератора UltraCision и электролигирующего аппарата LigaSure и последующую резекцию участка кишки, пораженного опухолью, с формированием первичного кишечного анастомоза экстра- или интраабдоминальным способом. Для формирования кишечного анастомоза использовали сшивающие аппараты Endo-GIA, AutoSuture и Эшелон.

Приводим наблюдение.

Больной Н., 59 лет. Клинический диагноз: рак сигмовидной кишки. Т3NXMX. Обтурационная толстокишечная непроходимость. Под внутривенной анестезией выполнена ректороманоскопия, при которой выявлен протяженный до 6 см декомпенсированный опухолевой стеноз дистального отдела сигмовидной кишки (рис. 2).

Рисунок 2. Эндоскопическая картина до (а) и после (б) эндоскопического бужирования опухоли. 1 - стенозирующая опухоль толстой кишки (эндоскопическая картина); 2 - реканализация просвета толстой кишки.
Произведено бужирование опухолевой стриктуры, установка трубки для декомпрессии. Контрольное рентгенологическое исследование: низкая обтурационная толстокишечная непроходимость с выраженной положительной динамикой (рис. 3).
Рисунок 3. Рентгенограммы до (а) и после (б) эндоскопической интубации толстой кишки. 1 - «уровни» жидкости в кишке; 2 - отсутствие кишечных «уровней»; 3 - рентгеноконтрастный зонд в толстой кишке.
Через 2 сут после ретроградной интубации толстой кишки выполнена видеолапароскопическая резекция сигмовидной кишки с формированием ректосигмоанастамоза циркулярным аппаратом конец в конец. Послеоперационный период протекал без осложнений. В удовлетворительном состоянии больной выписан из стационара.

При раке толстой кишки, осложненном кишечным кровотечением, больным в комплексе предоперационной подготовки проводили интенсивную гемостатическую и заместительную терапию в течение 4-5 сут до стабилизации показателей гемодинамики, которую продолжали на операционном столе и в послеоперационном периоде. После стабилизации состояния больного выполняли оперативное вмешательство. В основной группе при раке толстой кишки были выполнены 22 операции видеолапароскопическим методом.

В 32 наблюдениях группы сравнения были произведены традиционные хирургические вмешательства (табл. 4).

При сравнении результатов лечения больных в обеих группах были получены результаты, представленные в табл. 5,

из которой видно, что течение послеоперационного периода было более благоприятным у больных основной группы (рис. 4).
Рисунок 4. Сравнительный анализ результатов лечения.

Наиболее важным показателем при оценке эффективности лечения является частота послеоперационных осложнений. В основной группе у 1 (4,5%) больного послеоперационный период осложнился развитием пареза кишечника, который разрешился на 6-е сутки после проведения комплекса консервативных мероприятий (инфузионная и спазмолитическая терапия, назогастральная интубация) и стимуляции кишечника (сеансы гипербарической оксигенации). В группе сравнения осложнения развились у 4 (12,5%) больных: у 1 (3,1%) - правосторонняя пневмония, у 2 (6,3%) - парез кишечника, у 1 (3,1%) - несостоятельность кишечного анастомоза с последующим формированием наружного кишечного свища, что потребовало увеличения срока лечения этого больного. Данные представлены на рис. 5.

Рисунок 5. Сравнительный анализ послеоперационных осложнений.

Более благоприятное течение послеоперационного периода и снижение количества послеоперационных осложнений отмечено у больных после видеолапароскопической операции.

Таким образом, эндоскопическая реканализация просвета кишки при осложненном раке толстой кишки позволяет разрешить явления кишечной непроходимости и после подготовки больного выполнить радикальную операцию с формированием первичного кишечного анастомоза видеолапароскопическим методом.

Выполнение операции видеолапароскопическим методом улучшает течение послеоперационного периода, сокращает количество осложнений, уменьшает сроки стационарного лечения и способствует более ранней социально-трудовой реабилитации пациентов.

Выполнение открытой операции с формированием первичного кишечного анастомоза при осложненном раке толстой кишки сопряжено с более высоким риском развития послеоперационных осложнений, в частности несостоятельности кишечного анастомоза.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail