В структуре онкологических заболеваний опухоли толстой кишки занимают третье место, уступая лишь раку легкого и молочной железы [1, 7]. При этом у 60-80% больных с впервые установленным диагнозом рака толстой кишки выявляется III или IV стадия заболевания [1, 6, 9, 12]. Это связано с тем, что большинство пациентов (50-80%) обращаются за медицинской помощью только после возникновения различных осложнений, таких как кишечная непроходимость, кишечное кровотечение, перфорация опухоли с развитием перитонита [5-7, 9].

Объем оперативного вмешательства при осложненном раке толстой кишки до сих пор остается дискутабельным вопросом [2, 3, 7, 8, 11]. Стремление выполнить одномоментную радикальную операцию, тем самым избавив пациента от выведения колостомы, определяет необходимость поиска новых методов безопасного формирования первичного кишечного анастомоза. Выполнение радикальных операций с формированием первичного анастомоза при осложненном раке толстой кишки сопряжено с высоким риском развития несостоятельности в связи с тяжелым состоянием поступающих больных (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания, эндотоксикоз и анемия) и неподготовленностью кишки. Общепринятой является двухэтапная тактика лечения этой группы больных [6, 8, 13, 15]. На первом этапе выполняется либо выведение «разгрузочной» колостомы проксимальнее анастомоза опухоли, либо обструктивная резекция толстой кишки с выведением концевой стомы. На втором этапе либо выполняется ликвидация колостомы с резекцией опухоли и формированием кишечного анастомоза, либо восстанавливается пассаж по толстой кишке в зависимости от варианта первого этапа. Данная тактика значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений, связанных с несостоятельностью анастомоза, однако ухудшает социально-трудовую реабилитацию пациентов и требует выполнения повторной операции, срок которой не всегда можно прогнозировать [4, 6, 10, 11, 14-16].

В статье приведены результаты лечения 54 больных, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с осложненным раком ободочной кишки за период с 2008 по 2011 г., которым были выполнены радикальные операции с формированием первичного кишечного анастомоза. Мужчин было 30 (55,3%), женщин - 24 (44,7%). Средний возраст больных 66,1±3,6 года. С обтурационной толстокишечной непроходимостью поступили 32 (59,3%) больных, с кишечным кровотечением - 22 (40,7%). Давность от момента развития осложнений рака толстой кишки более 3 сут отмечена у 47,6% больных.

Все больные были разделены на 2 группы:

Основную группу составили пациенты, которым выполнялась радикальная операция с формированием первичного кишечного анастомоза видеолапароскопическим методом, группу сравнения - больные, которым была произведена аналогичная операция открытым способом.

Таким образом, как в основной группе, так и в группе сравнения более 60% составили больные старше 60 лет.

Из табл. 1

Распределение больных в зависимости от стадии онкологического заболевания представлено в табл. 2.

Таким образом, по нашим данным, 40% больных поступают на ранних стадиях заболевания, когда возможно произвести радикальное оперативное вмешательство с благоприятным прогнозом.

Из 22 больных основной группы 12 (54,5%) поступили с явлениями обтурационной толстокишечной непроходимости, 10 (45,5%) - с кишечным кровотечением, в группе сравнения - соответственно 20 (60,2%) и 12 (37,8%). Данные представлены в табл. 3.

В лечебно-диагностический алгоритм для всех больных с осложненным раком толстой кишки были включены рентгенологическое исследование и УЗИ (признаки кишечной непроходимости, наличие свободной жидкости и свободного газа), ирригоскопия и фиброколоноскопия (уточнение уровня обструкции и выполнение реканализации просвета кишки). Для определения распространенности онкологического процесса выполняли компьютерную томографию брюшной полости. Для проведения гемостаза при кишечном кровотечении использовали стандартный комплекс гемостатических (этамзилат Na, криопреципитат, транексам, ε-аминокапроновая кислота) и заместительных (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, альбумин) препаратов.

Для больных раком толстой кишки, осложненным обтурационной кишечной непроходимостью, разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий выполнить операцию с формированием первичного кишечного анастомоза видеолапароскопическим методом. На первом этапе выполняли фиброколоноскопию для декомпрессии толстой кишки и реканализации ее просвета. Методика заключалась в следующем: если по результатам фиброколоноскопии просвет кишки в области опухолевой стриктуры достигал 3 мм и более, это с большей долей вероятности свидетельствовало о непротяженном опухолевом стенозе с неизвитым опухолевым каналом. В такой ситуации проводили однопросветную рентгеноконтрастную трубку с шинирующим устройством (Willson-Cook) проксимальнее уровня обтурации. Для подтверждения локализации проксимального конца трубки выше стриктуры через ее просвет вводили водорастворимое контрастное вещество (омнипак) с последующим рентгенологическим контролем. После выполнения реканализации просвета кишки выполняли ее многократное отмывание.

При наличии просвета кишки в области опухолевой стриктуры диаметром менее 3 мм выполнялись бужирование опухолевого канала с помощью биопсийного форцепта (Olympus) (рис. 1).

В зависимости от локализации опухоли и стадии онкологического процесса использовали следующие варианты хирургических вмешательств:

1) при раке слепой и восходящей ободочной кишки, а также при опухоли правого изгиба ободочной кишки - правосторонняя гемиколэктомия с удалением регионарных лимфатических узлов и большого сальника;

2) при локализации онкологического процесса в нисходящей ободочной кишке - левосторонняя гемиколэктомия с удалением большого сальника и лимфатических узлов по ходу нижней брыжеечной артерии;

3) при расположении опухоли в сигмовидной кишке - резекция сигмовидной кишки с удалением региональных лимфатических узлов у корня брыжейки в месте отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты;

4) при наличии рака ректосигмоидного отдела - передняя резекция прямой кишки с удалением регионарных лимфатических коллекторов;

5) в группе сравнения при локализации опухолевого процесса в левых отделах ободочной кишки с развитием кишечной непроходимости по типу замкнутой петли (стаз кишечного содержимого между обтурирующей опухолью толстой кишки и нефункционирующей баугиниевой заслонкой) - субтотальная колэктомия.

Успешная реканализация опухоли была осуществлена в 10 наблюдениях основной группы. Осложнений эндоскопического вмешательства не было. У 2 больных удалось разрешить явления непроходимости консервативным методом (сифонная клизма, назогастральная интубация, инфузионная и спазмолитическая терапия).

Через 2-3 сут после разрешения обтурационной кишечной непроходимости в отсроченном порядке выполняли радикальную операцию видеолапароскопическим методом, включающую удаление опухоли с формированием первичного кишечного анастомоза. Операцию производили по стандартной методике, включающей видеолапароскопический этап мобилизации опухоли с использованием ультразвукового генератора UltraCision и электролигирующего аппарата LigaSure и последующую резекцию участка кишки, пораженного опухолью, с формированием первичного кишечного анастомоза экстра- или интраабдоминальным способом. Для формирования кишечного анастомоза использовали сшивающие аппараты Endo-GIA, AutoSuture и Эшелон.

Приводим наблюдение.

Больной Н., 59 лет. Клинический диагноз: рак сигмовидной кишки. Т3NXMX. Обтурационная толстокишечная непроходимость. Под внутривенной анестезией выполнена ректороманоскопия, при которой выявлен протяженный до 6 см декомпенсированный опухолевой стеноз дистального отдела сигмовидной кишки (рис. 2).

При раке толстой кишки, осложненном кишечным кровотечением, больным в комплексе предоперационной подготовки проводили интенсивную гемостатическую и заместительную терапию в течение 4-5 сут до стабилизации показателей гемодинамики, которую продолжали на операционном столе и в послеоперационном периоде. После стабилизации состояния больного выполняли оперативное вмешательство. В основной группе при раке толстой кишки были выполнены 22 операции видеолапароскопическим методом.

В 32 наблюдениях группы сравнения были произведены традиционные хирургические вмешательства (табл. 4).

При сравнении результатов лечения больных в обеих группах были получены результаты, представленные в табл. 5,

Наиболее важным показателем при оценке эффективности лечения является частота послеоперационных осложнений. В основной группе у 1 (4,5%) больного послеоперационный период осложнился развитием пареза кишечника, который разрешился на 6-е сутки после проведения комплекса консервативных мероприятий (инфузионная и спазмолитическая терапия, назогастральная интубация) и стимуляции кишечника (сеансы гипербарической оксигенации). В группе сравнения осложнения развились у 4 (12,5%) больных: у 1 (3,1%) - правосторонняя пневмония, у 2 (6,3%) - парез кишечника, у 1 (3,1%) - несостоятельность кишечного анастомоза с последующим формированием наружного кишечного свища, что потребовало увеличения срока лечения этого больного. Данные представлены на рис. 5.

Более благоприятное течение послеоперационного периода и снижение количества послеоперационных осложнений отмечено у больных после видеолапароскопической операции.

Таким образом, эндоскопическая реканализация просвета кишки при осложненном раке толстой кишки позволяет разрешить явления кишечной непроходимости и после подготовки больного выполнить радикальную операцию с формированием первичного кишечного анастомоза видеолапароскопическим методом.

Выполнение операции видеолапароскопическим методом улучшает течение послеоперационного периода, сокращает количество осложнений, уменьшает сроки стационарного лечения и способствует более ранней социально-трудовой реабилитации пациентов.

Выполнение открытой операции с формированием первичного кишечного анастомоза при осложненном раке толстой кишки сопряжено с более высоким риском развития послеоперационных осложнений, в частности несостоятельности кишечного анастомоза.