Островский В.К.

Кафедра общей и оперативной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета

Родионов П.Н.

Кафедра общей и оперативной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета

Макаров С.В.

Кафедра общей и оперативной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета

Оценка эффективности оперативного лечения острого панкреатита

Авторы:

Островский В.К., Родионов П.Н., Макаров С.В.

Подробнее об авторах

Просмотров: 785

Загрузок: 12


Как цитировать:

Островский В.К., Родионов П.Н., Макаров С.В. Оценка эффективности оперативного лечения острого панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):49‑52.
Ostrovskiĭ VK, Rodionov PN, Makarov SV. The efficacy of the acute pancreatitis' surgical treatment. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2012;(7):49‑52. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние па­ци­ен­та с си­фи­ли­ти­чес­ким аор­ти­том. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):123-128
То­ра­кос­ко­пи­чес­кое уда­ле­ние ре­ци­див­ной ати­пич­но рас­по­ло­жен­ной аде­но­мы око­ло­щи­то­вид­ной же­ле­зы пе­ред­не­го сре­дос­те­ния у па­ци­ен­тки с ги­пер­па­ра­ти­ре­озом, на­хо­дя­щей­ся на за­мес­ти­тель­ной по­чеч­ной те­ра­пии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):81-87
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние хон­дро­мик­со­ид­ной фиб­ро­мы ре­бер из ком­би­ни­ро­ван­но­го то­ра­ко­аб­до­ми­наль­но­го дос­ту­па. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(6):94-99
Хи­рур­ги­чес­кая тех­ни­ка ас­пи­ра­ции мяг­ко­го яд­ра хрус­та­ли­ка с пред­ва­ри­тель­ной фем­то­ла­зер­ной фраг­мен­та­ци­ей. Вес­тник оф­таль­мо­ло­гии. 2024;(2-2):109-115
Обес­пе­че­ние про­хо­ди­мос­ти ды­ха­тель­ных пу­тей у па­ци­ен­тов с ожи­ре­ни­ем: об­зор ли­те­ра­ту­ры. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(3):67-73
Ха­рак­те­рис­ти­ка ней­ро­эн­док­рин­ных опу­хо­лей же­луд­ка и экспрес­сия в них транскрип­ци­он­но­го фак­то­ра PDX-1. Ар­хив па­то­ло­гии. 2024;(3):12-20
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние иди­опа­ти­чес­кой анев­риз­мы ле­гоч­ной ар­те­рии. Кар­ди­оло­гия и сер­деч­но-со­су­дис­тая хи­рур­гия. 2024;(3):321-328
Оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти па­рен­те­раль­но­го вальпро­ата нат­рия и дек­са­ме­та­зо­на для об­лег­че­ния миг­ре­ноз­ной го­лов­ной бо­ли. (Ран­до­ми­зи­ро­ван­ное, двой­ное сле­пое кон­тро­ли­ру­емое ис­сле­до­ва­ние). Рос­сий­ский жур­нал бо­ли. 2024;(2):10-15
Прог­но­зи­ро­ва­ние рис­ка сни­же­ния ова­ри­аль­но­го ре­зер­ва пос­ле хи­рур­ги­чес­ко­го ле­че­ния па­ци­ен­ток с глу­бо­ким ин­фильтра­тив­ным эн­до­мет­ри­озом с ис­поль­зо­ва­ни­ем ис­кусствен­но­го ин­тел­лек­та. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):92-102
Сов­ре­мен­ные ме­то­ды ле­че­ния пе­ри­аналь­ных сви­щей на фо­не бо­лез­ни Кро­на. Вос­ста­но­ви­тель­ные би­отех­но­ло­гии, про­фи­лак­ти­чес­кая, циф­ро­вая и пре­дик­тив­ная ме­ди­ци­на. 2024;(2):49-56

Введение

Острый панкреатит в настоящее время по частоте занимает одно из первых мест среди всех острых хирургических заболеваний органов живота. Имеется четкая тенденция к увеличению частоты панкреонекроза, представляющего трудности в диагностике, определении тактики, контроле лечения и сопровождающегося летальностью от 9 до 20% [1, 3]. Все это делает проблему лечения больных острым панкреатитом одной из наиболее актуальных в абдоминальной хирургии.

Широко используемые в последнее время интегральные схемы (Ranson, SAPS, APACHE и др.) обладают рядом недостатков [2, 5], что не позволяет полностью решить данную проблему. Поэтому продолжается поиск более доступных методов диагностики, прогноза и контроля лечения острых хирургических заболеваний живота, в том числе острого панкреатита, особенно такой его тяжелой формы, как панкреонекроз.

В связи с этим нами поставлена цель - на всех этапах хирургического лечения больных панкреатитом (до операции, через 5-7 дней после нее и к концу лечения) изучить показатели лейкоцитов и лимфоцитов в крови, лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), амилазы, липазы, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и креатининфосфокиназы (КФК) сыворотки крови у выздоровевших и умерших больных и по этим показателям оценить эффективность оперативного вмешательства и прогноз заболевания.

Материал и методы

С 2001 по 2011 г. названные показатели изучены у 65 больных (41 мужчина и 24 женщины), оперированных по поводу острого панкреатита в хирургическом отделении Центральной клинической медико-санитарной части Ульяновска. Возраст больных от 27 до 75 лет. У 61 больного был диагностирован панкреонекроз и у 4 - отечная форма острого панкреатита. Данные о характере произведенных оперативных вмешательств представлены в табл. 1.

В диагностике острого панкреатита мы пользовались предложенными Ю.Л. Шевченко [9] и E. Bredly III [10] критериями: типичная клиническая картина, уровень ферментов и данные ультразвукового исследования.

Исходное состояние 17 больных очаговым панкреонекрозом было средней тяжести, остальные 48 больных с тотальным и субтотальным панкреонекрозом находились в тяжелом или крайне тяжелом состоянии. Из общего числа оперированных умерли 22 больных, летальность составила 33,8%.

ЛИИ определяли по предложенной нами формуле [7], при использовании которой периоды, необходимые для получения результатов анализа крови и ЛИИ, равны, кроме того, последний может быть использован непосредственно у постели больного, что важно в экстренной хирургии.

В диагностике инфаркта миокарда в качестве маркера некроза мышцы сердца используются показатели ЛДГ и КФК [6]. Планируя данную работу, мы полагали, что эти показатели могут служить маркерами некроза и при острых хирургических заболеваниях органов живота, сопровождающихся деструктивными процессами, в том числе при панкреонекрозе. Ранее КФК с этой целью не применялся, о применении ЛДГ имеются единичные сообщения [8]. Мы также полагали, что при оперативном лечении панкреонекроза показатели ЛДГ и КФК, а также содержание амилазы и липазы в сыворотке крови должны иметь определенную динамику, особенно после ликвидации гнойно-некротического процесса.

Из 65 больных дважды оперированы 6, трижды - 3, пять раз - 2. Повторные операции производили в основном для выполнения некрсеквестрэктомии поджелудочной железы или по поводу осложнений (кровотечение, формирование абсцессов, перитонит).

Результаты и обсуждение

У выздоровевших больных содержание лейкоцитов в крови было достоверно (p<0,05) выше до операции по сравнению с аналогичными показателями на 5-7-й день после операции и к концу лечения (табл. 2).

У умерших больных количество лейкоцитов было достоверно выше до операции и на 5-7-й день после нее по сравнению с показателем к концу лечения (p<0,02). Это свидетельствует о том, что динамика содержания лейкоцитов в крови не отражала более выраженной тяжести течения процесса к концу лечения. При сравнении количества лейкоцитов в крови на всех этапах лечения между обеими группами больных установлены достоверно (p<0,05) более высокие показатели на 5-7-й день после операции у умерших больных.

Что касается содержания лимфоцитов, то по сравнению с дооперационным оно достоверно выше (p<0,05-0,001) на 5-7-й день после операции и к концу лечения в обеих группах больных, но это повышение было более выраженным в группе выздоровевших. При сравнении показателей между выздоровевшими и умершими больными до операции, на 5-7-й день после нее и к концу лечения выявлено достоверно (p<0,001) более высокое содержание лимфоцитов на 5-7-й день после операции и к концу лечения у выздоровевших.

Показатели ЛИИ у выздоровевших были достоверно выше до операции, чем на последующих этапах лечения (p<0,001). У умерших больных ЛИИ до операции был достоверно выше (p<0,001), чем на 5-7-й день после нее, но к концу лечения он вновь достоверно (p<0,001) повысился.

При сравнении ЛИИ в разные сроки - до операции, на 5-7-й день после нее и к концу лечения - получены следующие результаты: показатель был недостоверно выше (p>0,05) до операции и достоверно выше (p<0,001) на 5-7-й день после операции и к концу лечения у умерших больных.

В обеих группах больных (выздоровевших и умерших) уровень амилазы крови до операции был достоверно (p<0,01-0,001) выше по сравнению с показателями на 5-7-й день после операции и к концу лечения (табл. 3).

Содержание амилазы в крови до операции и на 5-7-е сутки после нее было с высокой степенью достоверности (p<0,001) больше у умерших больных, а к концу лечения - недостоверно (p>0,05) больше у выздоровевших.

Уровень липазы крови до операции был достоверно (p<0,001) выше по сравнению с таковым на 5-7-е сутки после операции и к концу лечения в обеих группах больных. Сравнение этих показателей в обеих группах больных в разные периоды лечения свидетельствовало о том, что до оперативного вмешательства и в конце лечения они были недостоверно (p>0,5 и >0,2) увеличены у умерших больных. На 5-7-е сутки после операции достоверно (p<0,05) более высокие показатели липазы имели место у умерших. Кроме того, уровни липазы и амилазы даже на заключительном этапе лечения у выздоровевших больных не приходили к норме.

При анализе показателей ЛДГ, представленных в табл. 4,

установлено, что у выздоровевших больных до операции они были достоверно выше по сравнению с показателями на 5-7-й день после операции и к концу лечения (p<0,001). Однако у умерших больных эти показатели были высокими во все периоды лечения без статистической достоверности между ними (p>0,05).

Уровень ЛДГ до операции был незначительно и недостоверно (p>0,05) выше у умерших больных, на 5-7-е сутки после операции и к концу лечения отмечены статистически достоверно (p<0,001) более высокие показатели этого фермента тоже у умерших больных.

Показатели КФК как у выздоровевших, так и у умерших на 5-7-е сутки после операции и к концу лечения были достоверно ниже дооперационных значений (p<0,001).

Что касается уровня КФК при его сравнении между обеими группами, то в группе умерших он был статистически достоверно (p<0,001) выше как до операции, так и к концу лечения, но на 5-7-й день после операции оказался достоверно (p<0,001) выше у выздоровевших больных.

Положительное влияние оперативного вмешательства на течение панкреонекроза подтверждается тем, что содержание лейкоцитов и лимфоцитов в крови и ЛИИ имели положительную динамику на промежуточном этапе послеоперационного периода и к концу лечения в обеих группах больных по сравнению с показателями до операции.

При изучении влияния оперативного вмешательства на перечисленные показатели у выздоровевших и умерших больных нами установлено, что динамика показателей лейкоцитов крови не отражала более выраженной тяжести состояния умерших к концу лечения.

Содержание лимфоцитов крови, снижение которого рассматривается как иммунодефицит [4], достоверно повышалось в группе выздоровевших больных на 5-7-й день после операции и к концу лечения. При сравнении этого показателя между обеими группами больных установлено, что на разных этапах лечения более благоприятные его значения имели место у выздоровевших пациентов. Такая же закономерность, но в сторону снижения отмечалась в отношении ЛИИ. Эти данные свидетельствуют о более положительном влиянии оперативного вмешательства на течение панкреонекроза у выздоровевших больных.

Содержание амилазы и липазы в сыворотке крови в обеих группах снижалось на 5-7-е сутки после операции и к концу лечения, но к норме не приходило, в том числе и у выздоровевших больных. Уровни этих ферментов были выше у умерших, что указывает на исходно более выраженную тяжесть состояния больных и наличие более распространенного процесса, в то же время значительное их снижение на 5-7-е сутки после операции и к концу лечения также в обеих группах подтверждают эффективность оперативного вмешательства. Отсутствие нормализации показателей амилазы и липазы к концу лечения у выздоровевших больных, несмотря на клиническое улучшение и нормализацию остальных лабораторных показателей, свидетельствует о том, что воспалительный процесс в поджелудочной железе к концу лечения не купировался; это следует учитывать в плане возникновения перехода панкреатита в хроническую форму и возникновения в будущем обострений заболевания.

В группе выздоровевших больных уровень ЛДГ прогрессивно снижался на 5-7-й день после операции и к концу лечения, а в группе умерших при неэффективности лечения отмечалось его повышение в эти же сроки, на основании чего можно говорить о прогрессировании воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе. Примерно сходные уровни имели показатели КФК.

Более высокий показатель ЛДГ на всех этапах лечения у умерших больных отражает большую тяжесть их состояния. Примерно то же можно сказать и о показателях КФК, за исключением следующего: у умерших больных они на 5-7-й день после операции были ниже, чем у выздоровевших, что не совпадает с логикой течения заболевания. Отсутствие нормализации показателей ЛДГ и КФК к концу лечения у выздоровевших больных, как и показателей амилазы и липазы, также свидетельствует о неполном купировании воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, несмотря на клиническое улучшение и нормализацию других лабораторных показателей; это обстоятельство следует учитывать в плане возможной хронизации острого панкреатита или последующих его обострений.

Таким образом, содержание лейкоцитов и лимфоцитов в крови и ЛИИ имеют положительную динамику на 5-7-й день послеоперационного периода и к концу лечения в обеих группах больных, что указывает на эффективность оперативного вмешательства, но снижение количества лейкоцитов крови к концу лечения у умерших не отражает тяжести их состояния.

Содержание лимфоцитов крови на 5-7-й день после операции и к концу лечения ниже, а ЛИИ выше у умерших больных, что отражает тяжесть течения заболевания и может иметь прогностическое значение.

Об эффективности оперативного вмешательства можно судить по содержанию амилазы и липазы, которое снижалось у умерших и выздоровевших больных после операции и к концу лечения, но более высокие показатели этих ферментов у умерших больных свидетельствуют о выраженной тяжести их состояния.

Прогрессивное снижение показателей ЛДГ и КФК к 5-7-му дню после операции и к концу лечения по сравнению с дооперационными свидетельствует о положительном влиянии хирургической санации гнойно-деструктивного процесса. Уровень ЛДГ был выше у умерших больных, показатель КФК на 5-7-й день - ниже у умерших больных.

Отсутствие нормализации уровней амилазы, липазы, ЛДГ и КФК к концу лечения у выздоровевших больных при нормализации клинических и остальных лабораторных показателей позволяет прогнозировать вероятность хронизации панкреатита и возникновения обострений заболевания в будущем.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.