Бронхоэктазия - заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями бронхов, возникающими вследствие гнойно-воспалительного поражения стенки бронхов и легочной ткани [1, 4-8]. Существуют мнения о ведущей роли острой пневмонии в развитии бронхоэктазии у детей [4-7]. Ряд авторов [5, 6, 9, 10, 12] среди факторов, способствующих формированию бронхоэктазов, выделяют пороки развития бронхиального дерева, рецидивирующие воспалительные заболевания органов дыхания, инородные тела, муковисцидоз и синдром Картагенера.

Клинические проявления бронхоэктазии многообразны и непосредственно зависят от объема поражения легочной ткани, распространенности и выраженности воспаления в непораженных участках органа. У детей течение болезни имеет особые клинические симптомы, которые определяются формой бронхоэктазии [2, 3, 6]. Показаниями к проведению оперативного вмешательства являются локализованные, неосложненные, цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазии [2, 3, 5, 6, 10, 11].

Радикальным методом лечения бронхоэктазии считается хирургическое вмешательство - удаление пораженных сегментов или доли легкого.

В последние годы с развитием торакоскопии стало возможным выполнение резекции легкого эндохирургическим способом [5, 6, 10-16]. В настоящее время торакоскопические (ТС) операции у детей широко выполняются, однако резекция легких производится сравнительно редко.

Цель работы - сравнительная оценка способов хирургического лечения бронхоэктазии у детей.

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 44 детей, находившихся в торакальном отделении детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова Москвы, которым выполнено оперативное вмешательство по поводу бронхоэктатической болезни за период с 1995 г. по сентябрь 2011 г. Возраст детей - от 3 до 17 лет (возрастная медиана 5,7 года), из них 33 (75%) больных были в возрасте от 9 до 17 лет. Мальчиков было 27 (61,4%), девочек - 17 (38,6%).

В зависимости от метода проведения оперативного вмешательства больные разделены на 2 группы: 1-ю (контрольную) составили 26 (59%) детей, которым операция выполнена с использованием торакотомии, 2-ю (основную) - 18 (41%) пациентов, которым операция выполнена торакоскопическим способом.

У 40 (91%) детей диагностированы односторонние бронхоэктазии: смешанная форма - у 17 (38,6%), мешотчатая - у 16 (36,4%), цилиндрическая форма - у 7 (16%). Двустороннее поражение бронхов отмечено у 4 (9%) из 44 детей: мешотчатая форма - у 1 (2,2%), смешанная - у 2 (4,6%) и цилиндрическая - у 1 (2,2%).

Преобладала левосторонняя локализация поражения - 26 (59%) больных - над правосторонней  - 18 (41%), причем у больных с левосторонним поражением наиболее часто наблюдалась локализация патологического процесса в нижней доле в сочетании с поражением язычковых сегментов в верхней доле - 7 (27%). При правостороннем поражении отмечена изолированная локализация патологического процесса в нижней доле - 9 (50%) больных.

Начало формирования бронхоэктазии приходилось на грудничковый возраст после острой и затяжной пневмонии - у 32 (72,7%) больных, после острой бактериальной деструктивной пневмонии (легочно-плевральной формы) - у 3 (6,82%), инородных тел бронхов - у 3 (6,82%), стеноза промежуточного бронха - у 2 (4,54%), в результате пороков развития легкого (кистозная гипоплазия) - у 3 (6,82%) и синдрома Картагенера - у 1 (2,3%) больного.

При поступлении уделяли внимание жалобам больных на сухой или влажный кашель, кровохарканье, одышку, а также на боли в грудной клетке. Оценивали характер и количество выделяемой мокроты, а также время выделения мокроты. Обращали внимание на ее цвет, вязкость и консистенцию. Важным моментом исследования было выявление социальных условий проживания больного, перенесенных им заболеваний респираторной системы, местности проживания. Во время осмотра особое внимание обращали на характер одышки, участие грудной клетки в акте дыхания, степень ее деформации, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие или отсутствие цианоза носогубного треугольника, деформации ногтей в виде часовых стекол и пальцев в виде барабанных палочек, цвет кожных покровов. При пальпации определяли усиление или ослабление голосового дрожания. Оценивали данные перкуторного проявления звука: притупленный или высокий. Важным моментом являлось определение степени ослабления дыхания или его отсутствие, наличие хрипов (сухие или влажные), жесткости дыхания или бронхофонии.

В плане диагностики до операции оценивали анамнестические данные, жалобы, данные клинического осмотра, параметры физического развития, данные клинических и биохимических анализов, функциональных и рентгенологических методов исследования, эндоскопических, бактериологических, цитологических и гистологических исследований.

В качестве методов диагностики болезни использовали рентгенологические методы (рис. 1).

Для получения информации о функциональном состоянии пораженного легкого использовали радиоизотопное исследование легких (рис. 2).

Для объективной оценки характера распространенности поражения и локализации морфологических изменений в бронхолегочной системе в предоперационном периоде использовали бронхологические методы исследования, включающие бронхоскопию и бронхографию. Следует отметить большую диагностическую возможность фибробронхоскопии, позволяющей получать увеличенное изображение на экране монитора. Показанием к проведению бронхоскопии являлись обструктивный синдром, длительный продуктивный или малопродуктивный кашель, не поддающийся консервативному лечению, ателектаз доли или всего легкого.

При бронхоскопии оценивали состояние слизистой бронхов, наличие деформации, отека и сужения просвета бронхов, рельеф хрящевых структур, а также характер и количество секреции. Локализованный эндобронхит диагностирован у 11 (23,8%) из 44 больных, диффузно-локализованный - у 15 (33,3%), диффузный бронхит - у 18 (42,9%).

По характеру воспаления из 44 исследуемых больных катаральный эндобронхит выявлен у 9 (19%), гнойный - у 23 (52,4%), гнойно-фибринозный эндобронхит - у 12 (28,6%).

Бронхография, позволяющая достоверно визуализировать распространенность патологического процесса в органе и играющая решающую роль в определении объема поражения легкого, в нашей серии наблюдений была выполнена 18 больным (рис. 3).

Что касается бронхоэктазии, то все большее место в ее диагностике занимает спиральная компьютерная томография (КТ) (рис. 4).

В послеоперационном периоде все больные получали профилактическую антибактериальную и симптоматическую терапию. Контрольную рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ плевральной полости выполняли в 1-е сутки после удаления дренажа.

Предоперационная подготовка больных с бронхоэктазией состояла из коррекции дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и не различалась в обеих группах.

Всем детям 1-й (контрольной) группы операция была произведена с использованием заднебоковой торакотомии в пятом межреберье на стороне поражения. Технические аспекты этой операции хорошо известны и не отличались от традиционно принятых подходов.

Во 2-й (основной) группе техника операции отличалась следующим. Применяли стандартную искусственную вентиляцию легких. Положение больного на операционном столе - на животе или на спине с приподнятым левым (правым) боком в зависимости от локализации очага поражения (рис. 5).

3,5 мм - в шестом межреберье по среднеключичной линии и четвертый троакар (11 мм) - в шестом межреберье по переднеподмышечной линии для клип-аппликатора.

Вмешательство начинали с осмотра плевральной полости, ревизии и оценки состояния легкого. После определения объема поражения легкого первым этапом разделяли плевральные сращения и рассекали легочную паренхиму по междолевой щели. Поочередно выделяли артериальные сосуды, на центральные отделы которых накладывали одну или две клипсы и затем, после предварительной обработки биполярным коагулятором BiClamp, пересекали дистальные отделы сосудов. После мобилизации нижней легочной вены ее дважды перевязывали двумя лигатурами (PDS 2/0). В некоторых наблюдениях при пересечении долевой вены использовали клипсы Hem-o-lock, с помощью которых можно быстро и надежно клипировать сосуды большого диаметра (до 16 мм). Дистальный отдел нижнедолевой вены обрабатывали аппаратом биполярной коагуляции BiClamp. Следующим ответственным этапом ТС-лобэктомии являлось выделение и пересечение нижнедолевого бронха. После выделения долевого бронха его прошивали и дважды перевязывали. Перевязав бронх, пересекали его с помощью монополярного коагулятора («крючок»). Культю бронха ушивали отдельными узловыми швами (PDS II 3/0), при этом все швы формировали экстракорпоральным способом. У детей младшего возраста после выделения долевого бронха выполняли его клипирование клипсами Hem-o-lock и пересекали, поскольку диаметр и структура бронхов в этот возрастной период позволяют использовать такой прием быстро, надежно и эффективно.

Резецированную долю удаляли через отверстие троакара (11 мм) методом фрагментации ткани легкого ножницами. На заключительном этапе операции после расправления оставшихся сегментов легкого выполняли контроль аэро- и гемостаза, оценивали вентиляцию и участие в акте дыхания оставшихся сегментов легкого. Троакары удаляли. В плевральную полость устанавливали дренажную трубку. Кожные края раны стягивали липким пластырем.

Дети обеих групп перенесли операцию хорошо. У 5 (11,4%) из 44 больных в послеоперационном периоде возникали осложнения. У одного ребенка на 5-е сутки после ТС-лобэктомии отмечен пневмоторакс, с целью ликвидании которого была дренирована плевральная полость. Сброс воздуха по плевральному дренажу прекратился на 15-е сутки.

У другого ребенка основной группы в послеоперационном периоде наблюдалась картина функционирующего бронхиального свища. ТС-методом бронхиальный свищ был ушит.

У 2 больных контрольной группы бронхиальные свищи также были ушиты ТС-способом. Однако в одном наблюдении эффекта не отмечено, в связи с чем была произведена бронхоскопия и окклюзия бронха. Так как окклюзия бронха оказалась малоэффективной, произвели реторакотомию и ушивание бронха.

Еще у одного больного контрольной группы возникла эмпиема плевры, по поводу которой успешно выполнена повторная операция.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила 78,3±31 мин, в контрольной - 81,7±35,1 мин. В основной группе средняя продолжительность дренирования плевральной полости составила 1,3 сут, в контрольной - 3,3 сут.

Продолжительность пребывания в стационаре после операции детей основной группы составила в среднем 9,93±2,08 сут, детей контрольной - 14,4±3,4 сут.

Во всех наблюдениях после ТС-лобэктомии получен хороший косметический результат.

Летальный исход имел место у больного контрольной группы.

Конверсия доступа потребовалась в 4 наблюдениях основной группы. Следует подчеркнуть, что все они относились к этапу освоения техники эндоскопической резекции легких. В первом наблюдении у больного 10 лет с бронхоэктазией нижней доли правого легкого во время ТС-операции была повреждена правая стенка сердца, что потребовало перехода на открытую операцию, во время которой кровотечение было остановлено. Общая кровопотеря составила 400 мл. Дренажная трубка из плевральной полости удалена на 5-е сутки. На основании данных УЗИ и КТ в послеоперационном периоде диагностирован гидроперикард. В результате однократной пункции перикарда получено около 60 мл гемолизированной крови. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Во втором наблюдении больного 11 лет после ТС-резекции нижней доли левого легкого диагностирована бронхоэктазия язычковых сегментов верхней доли. Выраженные сращения разделены, у корня легкого выделен левый главный бронх и бронх язычковых сегментов. Бронх пересечен и центральная его культя ушита. Левое легкое раздуто после подтягивания интубационной трубки в трахею. Однако полного расправления I, II, III сегментов достичь не удалось. Через интубационную трубку выполнена фибробронхоскопия. Составить точное представление о результате выполненной операции на основании бронхоскопии тоже не удалось. С учетом этого выполнена торакотомия в пятом межреберье. Осмотрена зона операции - бронхи язычковых сегментов ушиты хорошо. После бронхоскопии верхушечные (I, II, III) сегменты хорошо вентилируются. Выполнена экстирпация язычковых бронхов и части паренхимы IV-V сегментов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

В третьем наблюдении больному 13 лет с синдромом Картагенера, бронхоэктазией средней доли правого легкого, расположенного в левой плевральной полости, выполнена торакоскопия. При ревизии оказалось, что верхняя и нижняя доли легкого обычного вида, а средняя доля инфильтрирована и склерозирована. В связи с этим была выполнена торакотомия спереди по пятому межреберью. Корень средней доли выделен, прошит, пересечен и доля удалена. В послеоперационном периоде ребенок получал сиптоматическую терапию и выписан по выздоровлении.

В четвертом наблюдении у больного 12 лет с диагнозом кистозной гипоплазии и врожденной бронхоэктазии левого легкого при выполнении ТС- пульмонэктомии произошло ранение аорты при извлечении первого фрагмента легкого из плевральной полости с помощью морцеллятора. Ранение аорты произошло при контакте с режущей частью морцеллятора. Сразу была выполнена торакотомия в пятом межреберье, наложен сосудистый зажим и кровотечение остановлено. В послеоперационном периоде проводилось переливание эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Особенности течения послеоперационного периода изучены в двух рандомизированных группах. Сводные данные по результатам лечения в обеих группах приведены в таблице.

Анализ исследуемых параметров позволяет констатировать, что использование ТС-вмешательства при бронхоэктазии дало возможность достичь достоверного уменьшения сроков послеоперационной госпитализации и количества осложнений. Длительность операции в основной группе была снижена на 5%. Отделяемое из плевральной полости у больных основной группы прекращалось в конце 1-х суток, у пациентов контрольной группы продолжалось до 3 сут. Стоит отметить, что косметический результат операции значительно лучше в основной группе.

Результаты нашего исследования и данные литературы свидетельствуют, что в последние годы заболеваемость детей бронхоэктазией не имеет тенденции к снижению, проблема выбора оптимальной тактики лечения по-прежнему актуальна. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении бронхоэктазии у детей, остается высоким процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (6-43,6%), летальность составляет от 1,6 до 15,6%, при осложненных формах она достигает 54% [2-4].

Ряд авторов указывают на то, что в 85% наблюдений при выполнении рентгеновского снимка в прямой проекции можно установить диагноз бронхоэктатической болезни [3, 7]. На наш взгляд, обзорная рентгенография позволяет в большинстве наблюдений лишь заподозрить бронхоэктазию, а для уточнения диагноза следует прибегать к применению спиральной КТ, которая дает возможность определить объем и характер поражения бронхиального дерева.

Одним из методов диагностики бронхоэктазии следует считать бронхографию, которая дает наиболее достоверную информацию для определения формы бронхоэктазии, объема поражения органа и выбора метода лечения. Однако в последующем из-за инвазивности метода мы отказались от его использования, хотя в нашей серии наблюдений и выполнили бронхографию 18 больным.

Менее инвазивным, но более информативным методом, на наш взгляд, следует считать спиральную КТ, позволяющую полностью ответить на все вопросы, интересующие хирурга, планирующего оперативное вмешательство [6, 9, 10].

В лечении бронхоэктазии методом выбора является хирургическое удаление патологически измененного участка легкого. Тем не менее в большом числе публикаций в последние годы описаны неблагоприятные воздействия открытого метода операции на мышечно-реберный комплекс растущих детей, особенно новорожденных и детей грудного возраста. Это послужило толчком к внедрению минимально инвазивных методов лечения указанного заболевания [5, 6, 10-16].

Большинство хирургов при бронхоэктазии выполняют торакотомию, часть других имеют опыт видеоассистированных операций, некоторые авторы указывают на возможность выполнения этой операции эндоскопическим методом [5, 6, 10-16].

Следует отметить, что в начале освоения техники ТС-резекции легких у 2 больных основной группы мы применили видеоассистированные операции, суть которых заключалась в выполнении миниторакотомного разреза в четвертом-пятом межреберье и обеспечении видеоподдержки для облегчения разделения сращений и выделения элементов корня легкого в отдаленных от минидоступа областях.

Вопросом, требующим обсуждения торакальных хирургов, является целесообразность резекции язычковых сегментов вместе с удалением бронхоэктатически измененной нижней доли легкого. В ситуации, когда наряду с выраженным поражением нижней доли имеется деформирующий бронхит язычковых сегментов с эмфиземой легочной ткани, нет оснований для сохранения язычковых сегментов.

По мнению ряда авторов [3, 7], причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения бронхоэктазий является как раз оставшийся сегмент легкого с признаками хронического деформирующего бронхита, который после оперативных вмешательств прогрессирует и приводит к рецидиву бронхоэктазии, поэтому во время операции рекомендуется удаление такого участка легкого.

На наш взгляд, основной причиной развития ателектаза оставшейся части легкого и развития рецидива бронхоэктазии является недолеченный или неправильно леченный деформирующий бронхит.

С развитием видеохирургии детского возраста стало возможным проведение ТС-операций при бронхоэктазии. Эндоскопический метод дает хорошие и обнадеживающие результаты, вместе с тем остается необходимость поиска решения некоторых весьма сложных вопросов.

При ТС-лобэктомии во время обработки элементов корня легкого применяют сшивающий аппарат Endopath, что повышает надежность операции, сокращает время ее проведения, исключает операционную кровопотерю, позволяет значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Применение эндоскопических сшивающих аппаратов имеет как преимущества, так и явные недостатки. Безусловными преимуществами можно считать герметичность и надежный гемостаз в области линии резекции. К недостаткам можно отнести необходимость установки в плевральную полость троакара большого диаметра (11 мм), что, по нашему мнению, неизбежно ведет к травме межреберных промежутков. Размеры сшивающего аппарата не позволяют применять его у новорожденных и детей младшей возрастной группы. К недостаткам можно также отнести использование большого количества кассет при резекции относительно небольшого объема легочной ткани. Поэтому в настоящее время оптимальным вариантом мы считаем клипирование сосудов с использованием клип-аппликатора (5 мм) или их обработку аппаратом BiClamp. В случае, когда диаметр сосуда превышает 0,8-1,0 см, используются клипсы Hem-o-lock. При обработке бронха, помимо ушивания, у детей младшего возраста возможно также клипирование (Hem-o-lock).

Результаты нашего исследования и данные литературы свидетельствуют о том, что выполнение ТС-операций при бронхоэктазии у детей не только возможно, но и целесообразно, так как снижается травматичность операции, улучшается течение раннего послеоперационного периода, сокращается длительность пребывания больных в стационаре. В итоге все это обеспечивает своевременное расправление оставшейся части оперированного легкого, что в свою очередь способствует предупреждению осложнений после резекции, благоприятному течению послеоперационного периода, сокращению сроков реабилитации.

Таким образом, успех лечения больных бронхоэктазией может быть достигнут при ранней диагностике и своевременном оказании квалифицированной хирургической помощи, адекватных профилактических мероприятиях.

Торакоскопические операции при бронхоэктазии считаются операциями выбора и являются реальной альтернативой открытым операциям, так как обладают всеми преимуществами минимально инвазивных вмешательств и имеют аналогичные клинические результаты. Применение сшивающего аппарата при эндоскопической операции повышает ее надежность и позволяет снизить число послеоперационных осложнений.

Результаты торакоскопического лечения бронхоэктазии у детей показывают высокую эффективность способа по сравнению с традиционным, о чем свидетельствуют снижение частоты осложнений, уменьшение сроков послеоперационной госпитализации, а также косметический результат операции.