Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Разумовский А.Ю.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, Москва, Россия

Шарипов А.М.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета

-Х С.

Алхасов М.Б.

Кафедра хирургических болезней детского возраста Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова, детская клиническая больница №13 им. Филатова, Москва

Митупов З.Б.

Детская городская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Рачков В.Е.

Детская городская клиническая больница #13 им. Н.Ф. Филатова;
Российский государственный медицинский университет, Москва

Феоктистова Е.В.

Кафедра детской хирургии Российского государственного медицинского университета

Куликова Н.В.

Детская клиническая больница №13 им. Н.Ф. Филатова, Москва

Выбор метода лечения бронхоэктазии у детей

Авторы:

Разумовский А.Ю., Шарипов А.М., -Х С., Алхасов М.Б., Митупов З.Б., Рачков В.Е., Феоктистова Е.В., Куликова Н.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7): 31‑37

Просмотров: 322

Загрузок: 2

Как цитировать:

Разумовский А.Ю., Шарипов А.М., -Х С., Алхасов М.Б., Митупов З.Б., Рачков В.Е., Феоктистова Е.В., Куликова Н.В. Выбор метода лечения бронхоэктазии у детей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):31‑37.
Razumovsky AYu, Sharipov AM, -Kh S, Alkhasov MB, Mitupov ZB, Rachkov VE, Feoktistova EV, Kulikova NV. Treatment of bronchiectasis in children. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):31‑37. (In Russ.).

?>

Введение

Бронхоэктазия - заболевание, характеризующееся необратимыми изменениями бронхов, возникающими вследствие гнойно-воспалительного поражения стенки бронхов и легочной ткани [1, 4-8]. Существуют мнения о ведущей роли острой пневмонии в развитии бронхоэктазии у детей [4-7]. Ряд авторов [5, 6, 9, 10, 12] среди факторов, способствующих формированию бронхоэктазов, выделяют пороки развития бронхиального дерева, рецидивирующие воспалительные заболевания органов дыхания, инородные тела, муковисцидоз и синдром Картагенера.

Клинические проявления бронхоэктазии многообразны и непосредственно зависят от объема поражения легочной ткани, распространенности и выраженности воспаления в непораженных участках органа. У детей течение болезни имеет особые клинические симптомы, которые определяются формой бронхоэктазии [2, 3, 6]. Показаниями к проведению оперативного вмешательства являются локализованные, неосложненные, цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазии [2, 3, 5, 6, 10, 11].

Радикальным методом лечения бронхоэктазии считается хирургическое вмешательство - удаление пораженных сегментов или доли легкого.

В последние годы с развитием торакоскопии стало возможным выполнение резекции легкого эндохирургическим способом [5, 6, 10-16]. В настоящее время торакоскопические (ТС) операции у детей широко выполняются, однако резекция легких производится сравнительно редко.

Цель работы - сравнительная оценка способов хирургического лечения бронхоэктазии у детей.

Материал и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 44 детей, находившихся в торакальном отделении детской городской клинической больницы №13 им. Н.Ф. Филатова Москвы, которым выполнено оперативное вмешательство по поводу бронхоэктатической болезни за период с 1995 г. по сентябрь 2011 г. Возраст детей - от 3 до 17 лет (возрастная медиана 5,7 года), из них 33 (75%) больных были в возрасте от 9 до 17 лет. Мальчиков было 27 (61,4%), девочек - 17 (38,6%).

В зависимости от метода проведения оперативного вмешательства больные разделены на 2 группы: 1-ю (контрольную) составили 26 (59%) детей, которым операция выполнена с использованием торакотомии, 2-ю (основную) - 18 (41%) пациентов, которым операция выполнена торакоскопическим способом.

У 40 (91%) детей диагностированы односторонние бронхоэктазии: смешанная форма - у 17 (38,6%), мешотчатая - у 16 (36,4%), цилиндрическая форма - у 7 (16%). Двустороннее поражение бронхов отмечено у 4 (9%) из 44 детей: мешотчатая форма - у 1 (2,2%), смешанная - у 2 (4,6%) и цилиндрическая - у 1 (2,2%).

Преобладала левосторонняя локализация поражения - 26 (59%) больных - над правосторонней  - 18 (41%), причем у больных с левосторонним поражением наиболее часто наблюдалась локализация патологического процесса в нижней доле в сочетании с поражением язычковых сегментов в верхней доле - 7 (27%). При правостороннем поражении отмечена изолированная локализация патологического процесса в нижней доле - 9 (50%) больных.

Начало формирования бронхоэктазии приходилось на грудничковый возраст после острой и затяжной пневмонии - у 32 (72,7%) больных, после острой бактериальной деструктивной пневмонии (легочно-плевральной формы) - у 3 (6,82%), инородных тел бронхов - у 3 (6,82%), стеноза промежуточного бронха - у 2 (4,54%), в результате пороков развития легкого (кистозная гипоплазия) - у 3 (6,82%) и синдрома Картагенера - у 1 (2,3%) больного.

При поступлении уделяли внимание жалобам больных на сухой или влажный кашель, кровохарканье, одышку, а также на боли в грудной клетке. Оценивали характер и количество выделяемой мокроты, а также время выделения мокроты. Обращали внимание на ее цвет, вязкость и консистенцию. Важным моментом исследования было выявление социальных условий проживания больного, перенесенных им заболеваний респираторной системы, местности проживания. Во время осмотра особое внимание обращали на характер одышки, участие грудной клетки в акте дыхания, степень ее деформации, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, наличие или отсутствие цианоза носогубного треугольника, деформации ногтей в виде часовых стекол и пальцев в виде барабанных палочек, цвет кожных покровов. При пальпации определяли усиление или ослабление голосового дрожания. Оценивали данные перкуторного проявления звука: притупленный или высокий. Важным моментом являлось определение степени ослабления дыхания или его отсутствие, наличие хрипов (сухие или влажные), жесткости дыхания или бронхофонии.

В плане диагностики до операции оценивали анамнестические данные, жалобы, данные клинического осмотра, параметры физического развития, данные клинических и биохимических анализов, функциональных и рентгенологических методов исследования, эндоскопических, бактериологических, цитологических и гистологических исследований.

В качестве методов диагностики болезни использовали рентгенологические методы (рис. 1).

Рисунок 1. Рентгенограмма грудной клетки при бронхоэктазии. Стрелкой показан участок фиброателектаза нижней доли левого легкого.
У большинства наблюдавшихся пациентов на рентгенограммах в прямой проекции отмечено смещение органов средостения в пораженную сторону, уменьшение межреберных промежутков и ателектаз пораженного участка легкого.

Для получения информации о функциональном состоянии пораженного легкого использовали радиоизотопное исследование легких (рис. 2).

Рисунок 2. Радиоизотопное исследование легких при бронхоэктазии. а - вид сзади: снижение перфузии радиофармпрепарата в нижней доле левого легкого до 6,4% (N=15,2-18%); б - вид спереди.
Функциональное состояние легкого определяли по разнице уровня перфузии радиофармпрепарата на здоровых и пораженных участках органа.

Для объективной оценки характера распространенности поражения и локализации морфологических изменений в бронхолегочной системе в предоперационном периоде использовали бронхологические методы исследования, включающие бронхоскопию и бронхографию. Следует отметить большую диагностическую возможность фибробронхоскопии, позволяющей получать увеличенное изображение на экране монитора. Показанием к проведению бронхоскопии являлись обструктивный синдром, длительный продуктивный или малопродуктивный кашель, не поддающийся консервативному лечению, ателектаз доли или всего легкого.

При бронхоскопии оценивали состояние слизистой бронхов, наличие деформации, отека и сужения просвета бронхов, рельеф хрящевых структур, а также характер и количество секреции. Локализованный эндобронхит диагностирован у 11 (23,8%) из 44 больных, диффузно-локализованный - у 15 (33,3%), диффузный бронхит - у 18 (42,9%).

По характеру воспаления из 44 исследуемых больных катаральный эндобронхит выявлен у 9 (19%), гнойный - у 23 (52,4%), гнойно-фибринозный эндобронхит - у 12 (28,6%).

Бронхография, позволяющая достоверно визуализировать распространенность патологического процесса в органе и играющая решающую роль в определении объема поражения легкого, в нашей серии наблюдений была выполнена 18 больным (рис. 3).

Рисунок 3. Бронхограмма в прямой (а) проекции. 1 - бронхоэктазы нижней доли левого легкого.
Рисунок 3. Бронхограммыа в боковой (б) проекции. 1 - бронхоэктазы нижней доли левого легкого.
При бронхографии считали нужным определение состояния бронхов язычковых сегментов при левостороннем поражении, так как от этого напрямую зависит объем резекции левого легкого.

Что касается бронхоэктазии, то все большее место в ее диагностике занимает спиральная компьютерная томография (КТ) (рис. 4).

Рисунок 4. Компьютерная томограмма грудной клетки при бронхоэктазии. Бронхоэктазы левого легкого.
Этот метод использован при обследовании 24 больных обеих групп, и во всех наблюдениях была получена исчерпывающая информация о заболевании. Основным преимуществом KT является возможность обнаружения расширенных бронхов без контрастирования, причем одновременно в обоих легких. Кроме того, удается более точно, чем при рентгенографии и бронхографии, оценить состояние легочной паренхимы вокруг измененных бронхов. В связи с этим в настоящее время мы отказались от выполнения бронхографии как одного из самых инвазивных и тяжелых методов исследования.

В послеоперационном периоде все больные получали профилактическую антибактериальную и симптоматическую терапию. Контрольную рентгенографию органов грудной клетки и УЗИ плевральной полости выполняли в 1-е сутки после удаления дренажа.

Предоперационная подготовка больных с бронхоэктазией состояла из коррекции дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности и не различалась в обеих группах.

Всем детям 1-й (контрольной) группы операция была произведена с использованием заднебоковой торакотомии в пятом межреберье на стороне поражения. Технические аспекты этой операции хорошо известны и не отличались от традиционно принятых подходов.

Во 2-й (основной) группе техника операции отличалась следующим. Применяли стандартную искусственную вентиляцию легких. Положение больного на операционном столе - на животе или на спине с приподнятым левым (правым) боком в зависимости от локализации очага поражения (рис. 5).

Рисунок 5. Места введения троакаров при торакоскопическом удалении нижней доли левого легкого.
Первый троакар диаметром 4,7 мм - для эндоскопа устанавливали в пятом межреберье по средней подмышечной линии. После этого начинали инсуффляцию в плевральную полость СO2 в течение 10 мин под давлением 4-6 мм рт.ст. (в зависимости от возраста и массы тела больного) под контролем сатурации крови и основных показателей гемодинамики. После инсуффляции СО2 в плевральную полость и создания карбокситоракса устанавливали остальные троакары: второй троакар диаметром 3,5 мм - в четвертом межреберье по среднеподмышечной линии для манипулятора, третий троакар диаметром

3,5 мм - в шестом межреберье по среднеключичной линии и четвертый троакар (11 мм) - в шестом межреберье по переднеподмышечной линии для клип-аппликатора.

Вмешательство начинали с осмотра плевральной полости, ревизии и оценки состояния легкого. После определения объема поражения легкого первым этапом разделяли плевральные сращения и рассекали легочную паренхиму по междолевой щели. Поочередно выделяли артериальные сосуды, на центральные отделы которых накладывали одну или две клипсы и затем, после предварительной обработки биполярным коагулятором BiClamp, пересекали дистальные отделы сосудов. После мобилизации нижней легочной вены ее дважды перевязывали двумя лигатурами (PDS 2/0). В некоторых наблюдениях при пересечении долевой вены использовали клипсы Hem-o-lock, с помощью которых можно быстро и надежно клипировать сосуды большого диаметра (до 16 мм). Дистальный отдел нижнедолевой вены обрабатывали аппаратом биполярной коагуляции BiClamp. Следующим ответственным этапом ТС-лобэктомии являлось выделение и пересечение нижнедолевого бронха. После выделения долевого бронха его прошивали и дважды перевязывали. Перевязав бронх, пересекали его с помощью монополярного коагулятора («крючок»). Культю бронха ушивали отдельными узловыми швами (PDS II 3/0), при этом все швы формировали экстракорпоральным способом. У детей младшего возраста после выделения долевого бронха выполняли его клипирование клипсами Hem-o-lock и пересекали, поскольку диаметр и структура бронхов в этот возрастной период позволяют использовать такой прием быстро, надежно и эффективно.

Резецированную долю удаляли через отверстие троакара (11 мм) методом фрагментации ткани легкого ножницами. На заключительном этапе операции после расправления оставшихся сегментов легкого выполняли контроль аэро- и гемостаза, оценивали вентиляцию и участие в акте дыхания оставшихся сегментов легкого. Троакары удаляли. В плевральную полость устанавливали дренажную трубку. Кожные края раны стягивали липким пластырем.

Результаты и обсуждение

Дети обеих групп перенесли операцию хорошо. У 5 (11,4%) из 44 больных в послеоперационном периоде возникали осложнения. У одного ребенка на 5-е сутки после ТС-лобэктомии отмечен пневмоторакс, с целью ликвидании которого была дренирована плевральная полость. Сброс воздуха по плевральному дренажу прекратился на 15-е сутки.

У другого ребенка основной группы в послеоперационном периоде наблюдалась картина функционирующего бронхиального свища. ТС-методом бронхиальный свищ был ушит.

У 2 больных контрольной группы бронхиальные свищи также были ушиты ТС-способом. Однако в одном наблюдении эффекта не отмечено, в связи с чем была произведена бронхоскопия и окклюзия бронха. Так как окклюзия бронха оказалась малоэффективной, произвели реторакотомию и ушивание бронха.

Еще у одного больного контрольной группы возникла эмпиема плевры, по поводу которой успешно выполнена повторная операция.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила 78,3±31 мин, в контрольной - 81,7±35,1 мин. В основной группе средняя продолжительность дренирования плевральной полости составила 1,3 сут, в контрольной - 3,3 сут.

Продолжительность пребывания в стационаре после операции детей основной группы составила в среднем 9,93±2,08 сут, детей контрольной - 14,4±3,4 сут.

Во всех наблюдениях после ТС-лобэктомии получен хороший косметический результат.

Летальный исход имел место у больного контрольной группы.

Конверсия доступа потребовалась в 4 наблюдениях основной группы. Следует подчеркнуть, что все они относились к этапу освоения техники эндоскопической резекции легких. В первом наблюдении у больного 10 лет с бронхоэктазией нижней доли правого легкого во время ТС-операции была повреждена правая стенка сердца, что потребовало перехода на открытую операцию, во время которой кровотечение было остановлено. Общая кровопотеря составила 400 мл. Дренажная трубка из плевральной полости удалена на 5-е сутки. На основании данных УЗИ и КТ в послеоперационном периоде диагностирован гидроперикард. В результате однократной пункции перикарда получено около 60 мл гемолизированной крови. Больной был выписан в удовлетворительном состоянии.

Во втором наблюдении больного 11 лет после ТС-резекции нижней доли левого легкого диагностирована бронхоэктазия язычковых сегментов верхней доли. Выраженные сращения разделены, у корня легкого выделен левый главный бронх и бронх язычковых сегментов. Бронх пересечен и центральная его культя ушита. Левое легкое раздуто после подтягивания интубационной трубки в трахею. Однако полного расправления I, II, III сегментов достичь не удалось. Через интубационную трубку выполнена фибробронхоскопия. Составить точное представление о результате выполненной операции на основании бронхоскопии тоже не удалось. С учетом этого выполнена торакотомия в пятом межреберье. Осмотрена зона операции - бронхи язычковых сегментов ушиты хорошо. После бронхоскопии верхушечные (I, II, III) сегменты хорошо вентилируются. Выполнена экстирпация язычковых бронхов и части паренхимы IV-V сегментов. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

В третьем наблюдении больному 13 лет с синдромом Картагенера, бронхоэктазией средней доли правого легкого, расположенного в левой плевральной полости, выполнена торакоскопия. При ревизии оказалось, что верхняя и нижняя доли легкого обычного вида, а средняя доля инфильтрирована и склерозирована. В связи с этим была выполнена торакотомия спереди по пятому межреберью. Корень средней доли выделен, прошит, пересечен и доля удалена. В послеоперационном периоде ребенок получал сиптоматическую терапию и выписан по выздоровлении.

В четвертом наблюдении у больного 12 лет с диагнозом кистозной гипоплазии и врожденной бронхоэктазии левого легкого при выполнении ТС- пульмонэктомии произошло ранение аорты при извлечении первого фрагмента легкого из плевральной полости с помощью морцеллятора. Ранение аорты произошло при контакте с режущей частью морцеллятора. Сразу была выполнена торакотомия в пятом межреберье, наложен сосудистый зажим и кровотечение остановлено. В послеоперационном периоде проводилось переливание эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Больной выписан в удовлетворительном состоянии.

Особенности течения послеоперационного периода изучены в двух рандомизированных группах. Сводные данные по результатам лечения в обеих группах приведены в таблице.

Анализ исследуемых параметров позволяет констатировать, что использование ТС-вмешательства при бронхоэктазии дало возможность достичь достоверного уменьшения сроков послеоперационной госпитализации и количества осложнений. Длительность операции в основной группе была снижена на 5%. Отделяемое из плевральной полости у больных основной группы прекращалось в конце 1-х суток, у пациентов контрольной группы продолжалось до 3 сут. Стоит отметить, что косметический результат операции значительно лучше в основной группе.

Результаты нашего исследования и данные литературы свидетельствуют, что в последние годы заболеваемость детей бронхоэктазией не имеет тенденции к снижению, проблема выбора оптимальной тактики лечения по-прежнему актуальна. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении бронхоэктазии у детей, остается высоким процент осложнений в ближайшем послеоперационном периоде (6-43,6%), летальность составляет от 1,6 до 15,6%, при осложненных формах она достигает 54% [2-4].

Ряд авторов указывают на то, что в 85% наблюдений при выполнении рентгеновского снимка в прямой проекции можно установить диагноз бронхоэктатической болезни [3, 7]. На наш взгляд, обзорная рентгенография позволяет в большинстве наблюдений лишь заподозрить бронхоэктазию, а для уточнения диагноза следует прибегать к применению спиральной КТ, которая дает возможность определить объем и характер поражения бронхиального дерева.

Одним из методов диагностики бронхоэктазии следует считать бронхографию, которая дает наиболее достоверную информацию для определения формы бронхоэктазии, объема поражения органа и выбора метода лечения. Однако в последующем из-за инвазивности метода мы отказались от его использования, хотя в нашей серии наблюдений и выполнили бронхографию 18 больным.

Менее инвазивным, но более информативным методом, на наш взгляд, следует считать спиральную КТ, позволяющую полностью ответить на все вопросы, интересующие хирурга, планирующего оперативное вмешательство [6, 9, 10].

В лечении бронхоэктазии методом выбора является хирургическое удаление патологически измененного участка легкого. Тем не менее в большом числе публикаций в последние годы описаны неблагоприятные воздействия открытого метода операции на мышечно-реберный комплекс растущих детей, особенно новорожденных и детей грудного возраста. Это послужило толчком к внедрению минимально инвазивных методов лечения указанного заболевания [5, 6, 10-16].

Большинство хирургов при бронхоэктазии выполняют торакотомию, часть других имеют опыт видеоассистированных операций, некоторые авторы указывают на возможность выполнения этой операции эндоскопическим методом [5, 6, 10-16].

Следует отметить, что в начале освоения техники ТС-резекции легких у 2 больных основной группы мы применили видеоассистированные операции, суть которых заключалась в выполнении миниторакотомного разреза в четвертом-пятом межреберье и обеспечении видеоподдержки для облегчения разделения сращений и выделения элементов корня легкого в отдаленных от минидоступа областях.

Вопросом, требующим обсуждения торакальных хирургов, является целесообразность резекции язычковых сегментов вместе с удалением бронхоэктатически измененной нижней доли легкого. В ситуации, когда наряду с выраженным поражением нижней доли имеется деформирующий бронхит язычковых сегментов с эмфиземой легочной ткани, нет оснований для сохранения язычковых сегментов.

По мнению ряда авторов [3, 7], причиной неудовлетворительных результатов хирургического лечения бронхоэктазий является как раз оставшийся сегмент легкого с признаками хронического деформирующего бронхита, который после оперативных вмешательств прогрессирует и приводит к рецидиву бронхоэктазии, поэтому во время операции рекомендуется удаление такого участка легкого.

На наш взгляд, основной причиной развития ателектаза оставшейся части легкого и развития рецидива бронхоэктазии является недолеченный или неправильно леченный деформирующий бронхит.

С развитием видеохирургии детского возраста стало возможным проведение ТС-операций при бронхоэктазии. Эндоскопический метод дает хорошие и обнадеживающие результаты, вместе с тем остается необходимость поиска решения некоторых весьма сложных вопросов.

При ТС-лобэктомии во время обработки элементов корня легкого применяют сшивающий аппарат Endopath, что повышает надежность операции, сокращает время ее проведения, исключает операционную кровопотерю, позволяет значительно снизить частоту интра- и послеоперационных осложнений.

Применение эндоскопических сшивающих аппаратов имеет как преимущества, так и явные недостатки. Безусловными преимуществами можно считать герметичность и надежный гемостаз в области линии резекции. К недостаткам можно отнести необходимость установки в плевральную полость троакара большого диаметра (11 мм), что, по нашему мнению, неизбежно ведет к травме межреберных промежутков. Размеры сшивающего аппарата не позволяют применять его у новорожденных и детей младшей возрастной группы. К недостаткам можно также отнести использование большого количества кассет при резекции относительно небольшого объема легочной ткани. Поэтому в настоящее время оптимальным вариантом мы считаем клипирование сосудов с использованием клип-аппликатора (5 мм) или их обработку аппаратом BiClamp. В случае, когда диаметр сосуда превышает 0,8-1,0 см, используются клипсы Hem-o-lock. При обработке бронха, помимо ушивания, у детей младшего возраста возможно также клипирование (Hem-o-lock).

Результаты нашего исследования и данные литературы свидетельствуют о том, что выполнение ТС-операций при бронхоэктазии у детей не только возможно, но и целесообразно, так как снижается травматичность операции, улучшается течение раннего послеоперационного периода, сокращается длительность пребывания больных в стационаре. В итоге все это обеспечивает своевременное расправление оставшейся части оперированного легкого, что в свою очередь способствует предупреждению осложнений после резекции, благоприятному течению послеоперационного периода, сокращению сроков реабилитации.

Таким образом, успех лечения больных бронхоэктазией может быть достигнут при ранней диагностике и своевременном оказании квалифицированной хирургической помощи, адекватных профилактических мероприятиях.

Торакоскопические операции при бронхоэктазии считаются операциями выбора и являются реальной альтернативой открытым операциям, так как обладают всеми преимуществами минимально инвазивных вмешательств и имеют аналогичные клинические результаты. Применение сшивающего аппарата при эндоскопической операции повышает ее надежность и позволяет снизить число послеоперационных осложнений.

Результаты торакоскопического лечения бронхоэктазии у детей показывают высокую эффективность способа по сравнению с традиционным, о чем свидетельствуют снижение частоты осложнений, уменьшение сроков послеоперационной госпитализации, а также косметический результат операции.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail