Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Давыдов М.И.

ФГБНУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Акчурин Р.С.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр кардиологии» Минздрава РФ, Москва, Россия

Герасимов С.С.

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва, Россия

Бранд Я.Б.

Институт им. Н.В. Склифосовского, Москва

Долгов И.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Хирургическое лечение больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями

Авторы:

Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С., Бранд Я.Б., Долгов И.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7): 18‑26

Просмотров: 595

Загрузок: 14

Как цитировать:

Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С., Бранд Я.Б., Долгов И.М. Хирургическое лечение больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(7):18‑26.
Davydov MI, Akchurin RS, Gerasimov SS, Brand IaB, Dolgov IM. The surgical treatment of patients with lung cancer and severe cardiovascular disorders. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(7):18‑26. (In Russ.).

?>

Введение

Выбор лечебной тактики у больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями и на сегодняшний день остается дискуссионным. В литературе обсуждение лечения этой группы больных, как правило, сводится к вопросам целесообразности и возможности выполнения одномоментного коронарного шунтирования и резекции легкого [1-20].

Согласно данным литературы, частота сочетания рака легкого и тяжелой ишемической болезни сердца (ИБС) колеблется от 0,3 до 28%. Однако вопрос об очередности выполнения реваскуляризации миокарда и радикальной операции по поводу рака легкого как при одномоментной, так и при последовательной тактике по-прежнему остается открытым [1-3, 8, 10, 13-17, 19, 20].

По мнению большинства авторов, у отобранной группы больных может быть безопасно выполнена симультанная операция. При этом преимущество одномоментного подхода заключается в своевременном радикальном лечении сочетанных заболеваний в кратчайшие сроки [6, 7, 12-14, 16]. Однако некоторые сообщения указывают на высокий травматизм одномоментных операций, особенно при использовании различных хирургических доступов, а выполнение симультанной операции через один оперативный доступ - полную продольную стернотомию не всегда позволяет выполнить радикальную резекцию легкого, особенно нижней доли слева, и полноценную лимфаденэктомию из средостения, что может способствовать ухудшению отдаленных результатов лечения [9, 12, 19, 20].

Выбор последовательной хирургической тактики у больных раком легкого с тяжелой сопутствующей ИБС всегда подразумевает риск повторного наркоза и оперативного вмешательства, а значит, и необходимость согласия пациента на вторую большую операцию. При этом не исключается прогрессирование рака легкого в интервале между сердечно-сосудистой и онкологической операциями [3, 7].

Остается открытым и вопрос о влиянии искусственного кровообращения (ИК) на онкологический прогноз. В ряде публикаций указывается на угнетение иммунной системы при использовании экстракорпорального кровообращения, что может способствовать развитию как гнойно-септических осложнений, так и генерализации опухолевого процесса. Помимо этого, в случае одномоментного вмешательства обязательная системная гепаринизация при ИК увеличивает риск развития кровотечения в послеоперационном периоде [3, 12, 14, 16, 18-20]. В то же время некоторые авторы полагают, что выполнение симультанной операции через полную продольную стернотомию в условиях ИК является наиболее комфортным для хирурга, при этом риск развития послеоперационных осложнений не превышает 14%, а летальность - 4,7% [13].

Публикации последних лет указывают на перспективность применения у онкологических больных методик хирургической коррекции сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний без ИК. Такой подход позволяет избежать всех возможных негативных влияний экстракорпорального кровообращения, а также уменьшить интервал между этапами при последовательной тактике. Однако миниинвазивная операция или коронарное шунтирование по методике off pump чаще выполняется лишь у больных отобранной группы с подходящей топикой одно- или двухсосудистого поражения коронарного русла [1, 4, 5, 8, 11, 16].

Таким образом, дискуссионная и неоднозначная позиция разных авторов в отношении лечения больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями послужила причиной публикации материалов, накопленных РОНЦ им. Н.Н. Блохина совместно с РКНПК и НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Москвы.

Материал и методы

С 1991 по 2010 г. на обследовании и/или лечении в РОНЦ им. Н.Н. Блохина находился 51 больной раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, что составило 2,9% всех оперированных больных по поводу рака легкого за этот период и 6,6% - за последние 7 лет.

В 62,7% наблюдений тяжелые сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания были диагностированы при обследовании больных по поводу рака легкого в специализированной онкологической клинике, в 37,3% наблюдений опухоль легкого была выявлена случайно в профильном сердечно-сосудистом учреждении.

Среди больных было 48 мужчин и 3 (5,9%) женщины. Возраст больных составил от 53 до 82 лет (в среднем 64,4 года).

Периферический рак легкого выявлен у 38 (74,5%), центральный - у 13 (25,5%) больных.

Морфологический вариант опухоли легкого был представлен плоскоклеточным раком у 22 (43,1%), аденокарциномой у 20 (39,2%), мелкоклеточным раком у 3 (5,9%), нейроэндокринным раком у 2 (3,9%), крупноклеточным и низкодифференцированным солидным раком по одному (2%) наблюдению. У 2 (3,9%) больных диагноз был верифицирован только как немелкоклеточный рак легкого.

При периферическом раке легкого чаще опухоль имела строение аденокарциномы - у 20 (39,2%) пациентов, при центральной локализации - плоскоклеточного рака - в 12 (23,5%) наблюдениях.

Распространенность рака легкого соответствовала I стадии у 17 (33,3%) больных (Т1аN0М0, Iа - 3, Т1бN0М0, Iа - 2, Т2аN0М0, Iб - 12), II стадии в 15 (29,4%) наблюдениях (Т2бN0М0, IIа - 5, Т2аN1М0, IIа - 2, Т3N0М0, IIб - 4, Т2бN1М0, IIб - 4), III стадии у 16 (31,4%) пациентов (Т4N0М0, IIIа - 1, Т3N1М0, IIIа - 5, Т1аN2М0, IIIа - 1, Т1бN2М0, IIIа - 1, Т2аN2М0, IIIа - 3, Т3N2М0, IIIа - 3, Т2аN3М0, IIIб - 1, Т2бN3М0, IIIб - 1); IV стадии у 3 (5,9%) больных (Т1аN0М, 1б - 1, Т3N1М, 1б - 1, Т4N2М, 1а - 1), согласно 7-му изданию TNM-классификации рака легкого (IASLC). Стадия рака легкого была установлена на основе морфологического исследования удаленного препарата после операции у 35 (68,6%) пациентов, у 16 (31,4%) больных, которым не была выполнена резекция первичной опухоли легкого, стадия опухолевого процесса была установлена на основании клинико-инструментальных методов обследования и по результатам интраоперационной ревизии при пробных оперативных вмешательствах.

Cопутствующие сердечно-сосудистые заболевания у больных раком легкого чаще были представлены тяжелой ИБС, реже - ишемической болезнью мозга (ИБМ) с критическим стенозом внутренней сонной артерии (ВСА; в одном наблюдении в сочетании с ИБС), пороком митрального клапана и сочетанием ИБС с пороком аортального клапана сердца (табл. 1).

На момент хирургической коррекции тяжелая сопутствующая ИБС у больных раком легкого характеризовалась как безболевая ишемия миокарда (ББИМ) в 39,6% (19 из 48) наблюдений, стенокардия напряжения III функционального класса (ФК) в 18,8% (9 из 48), стенокардия напряжения III-IV ФК в 16,7% (8 из 48), нестабильная стенокардия в 12,5% (6 из 48), стенокардия напряжения в сочетании с ББИМ в 6,25% (3 из 48), стенокардия напряжения II-III ФК в 4,2% (2 из 48) и стенокардия напряжения II ФК в 2,1% (1 из 48).

У 52,1% больных раком легкого с тяжелой сопутствующей ИБС в анамнезе был один или два инфаркта миокарда (соответственно в 35,4 и 16,7% наблюдений). При этом чаще перенесенный инфаркт миокарда локализовался в задних отделах левого желудочка - в 75,8% наблюдений, реже - в передних отделах - в 21,2% и лишь в 3% наблюдений перенесенный инфаркт миокарда локализовался как в передней, так и в задней стенке левых отделов сердца. У 50% больных на ЭКГ были выявлены признаки недостаточности коронарного кровоснабжения или рубцовые изменения миокарда, в 45,8% наблюдений при ЭхоКГ диагностировано снижение фракции выброса левого желудочка и нарушение локальной сократимости миокарда. По результатам проведенной коронароангиографии у всех больных установлено гемодинамически значимое поражение коронарного русла: критическое поражение коронарных артерий только первого порядка - у 64,6%, первого и второго порядка - у 20,8%, критический стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) - у 12,5%, многососудистое критическое поражение коронарного русла - у 35,6%.

У всех 3 пациентов с гемодинамически значимым стенозом ВСА (от 70 до 95%) в анамнезе было острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу.

У одного больного был ревматический порок митрального клапана с преобладанием стеноза III степени, у другого тяжелая ИБС сочеталась со стенозом аортального клапана III степени.

Среди всех больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями признаки мультифокального атеросклероза были выявлены у 82,4%. При этом один или два инфаркта миокарда в анамнезе имелись у 25 (49%) больных, ОНМК - у 6 (11,8%), реконструктивные операции на подвздошных сосудах и артериях нижних конечностей - у 4 (7,8%) и почечной артерии - у 1 (2%) больной.

Оперативные вмешательства по поводу рака легкого и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний были выполнены 38 (74,5%) больным (из 51). Радикально оперированы 33 (86,8%) больных, паллиативные вмешательства выполнены 3 (7,9%) больным и пробные операции - 2 (5,3%). Одномоментно оперированы 8 (21,1%), последовательно - 30 (78,9%) больных.

При одномоментных вмешательствах по поводу рака легкого радикально оперированы 7 больных в объеме лобэктомии (5) или пневмонэктомии (2) и в 1 наблюдении произведена паллиативная пневмонэктомия (табл. 2).

Обязательным этапом операции по поводу рака легкого было выполнение лимфаденэктомии из корня легкого и средостения на стороне поражения.

Коррекция сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в этой группе была осуществлена путем коронарного шунтирования у 6 больных (по методике off pump - у 2, в условиях ИК - у 4, из них одному выполнено повторное аортокоронарное шунтирование - АКШ). Одному больному была произведена каротидная эндартерэктомия, другому - закрытая комиссуротомия митрального клапана. При этом у 3 из 8 пациентов был использован один хирургический доступ - полная продольная стернотомия (2) или боковая торакотомия по пятому межреберью слева (1). 7 больным первым был выполнен сердечно-сосудистый этап и лишь в 1 наблюдении первоначально произведена лобэктомия с последующим коронарным шунтированием в условиях ИК.

Приводим наблюдение.

У больного О., 68 лет, при очередной профилактической флюорографии была выявлена опухоль верхней доли левого легкого. При обследовании в поликлинике РОНЦ подтвержден диагноз периферического рака легкого, но при функциональном обследовании по результатам проведенных нагрузочных проб установлена безболевая ишемия миокарда, а при коронароангиографии - многососудистое критическое поражение коронарного русла. С учетом высокого коронарного риска предстоящего хирургического лечения по поводу рака легкого принято решение о выполнении одномоментной сочетанной операции. Стабильное течение коронарной болезни, отсутствие в анамнезе инфаркта миокарда, нарушений локальной сократимости и снижения фракции выброса миокарда левого желудочка позволили принять решение о выполнении первым этапом оперативного вмешательства на легком. Больной оперирован в торакальном отделении РОНЦ совместно с бригадой коронарных хирургов. После боковой торакотомии слева по пятому межреберью в положении больного на правом боку выполнена стандартная верхняя лобэктомия слева с лимфаденэктомией из корня легкого и средостения, включая удаление парааортальных, субаортальных, бифуркационных, нижних параэзофагеальных лимфоузлов и лимфоузлов левой легочной связки (рис. 1).

Рисунок 1. Операционная рана после верхней лобэктомии слева с лимфаденэктомией из корня легкого и средостения. 1 - нижняя доля левого легкого; 2 - культя бронха верхней доли левого легкого, укрытая лоскутом медиастинальной плевры; 3 - левая легочная артерия;4 - левый блуждающий нерв;, 5 - аорта.

Торакальный этап завершен дренированием левой плевральной полости двумя дренажами и ушиванием раны.

Вторым этапом в положении больного на спине с использованием трансстернального доступа выполнено коронарное шунтирование в условиях ИК (рис. 2).

Рисунок 2. Операционная рана после коронарного шунтирования в условиях ИК. 1 - аортокоронарный шунт правой коронарной артерии; 2 - аортокоронарный шунт ветви тупого края левой коронарной артерии; 3 - маммарокоронарный шунт передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

Второй этап операции завершен деканюляцией, инактивацией гепарина протамина сульфатом, дренированием переднего средостения, полости перикарда и ушиванием стернотомной раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 19-е сутки после симультанной операции. При гистологическом исследовании удаленной опухоли получены данные, свидетельствующие об умеренно дифференцированной аденокарциноме, соответствующей Т2аN0М0 (Iб стадия). Больной находится под наблюдением более 2 лет без признаков прогрессирования рака легкого и проявлений ИБС.

С использованием последовательной тактики по поводу рака легкого радикально оперированы 27 больных в объеме лобэктомии (21), пневмонэктомии (5) или билобэктомии (1). При этом также обязательным этапом операции по поводу рака легкого было выполнение лимфаденэктомии из корня легкого и средостения на стороне поражения. У 2 больных оперативное вмешательство было ограничено пробной торакотомией или стернотомией, в 1 наблюдении произведена лишь паллиативная вертебропластика по поводу солитарного метастаза рака легкого в позвоночник.

По поводу сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний коронарное шунтирование было выполнено 11 пациентам (в 5 наблюдениях - по методике off pump), коронароангиопластика со стентированием - 15, каротидная эндартерэктомия - 2, коронарное шунтирование сочеталось с протезированием аортального клапана в 1 наблюдении, из-за распространенности рака легкого оперативное вмешательство было ограничено пробной стернотомией без хирургической коррекции сопутствующей ИБС в 1 наблюдении (больной включен в группу последовательно оперированных).

В 28 наблюдениях при последовательной тактике хирургическая коррекция сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний была произведена первым этапом и лишь 1 пациенту из-за развития в послеоперационном периоде после лобэктомии нестабильной стенокардии на фоне прогрессирующей левожелудочковой недостаточности в экстренном порядке была выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБАП) со стентированием коронарных артерий.

Интервал между сердечно-сосудистым этапом и операцией по поводу рака легкого был от 0,3 до 4,9 мес (в среднем - 1,8 мес).

Приводим наблюдение.

У больного 63 лет в ноябре 2009 г. при профилактической рентгенографии органов грудной клетки выявлена опухоль левого легкого, направлен в РОНЦ, где при обследовании в поликлинике выявлен периферический немелкоклеточный рак верхней доли левого легкого без признаков диссеминации опухолевого процесса (рис. 3).

Рисунок 3. Компьютерная томограмма органов грудной клетки. Периферическая опухоль верхней доли левого легкого.

На протяжении последних 8 лет пациента беспокоили пароксизмы мерцательной аритмии, купируемые медикаментозно, перенес задний мелкоочаговый инфаркт миокарда в апреле 2008 г. По результатам обследования сопутствующая ИБС характеризовалась как стенокардия покоя и малых нагрузок (аритмический эквивалент). При ЭхоКГ выявлены признаки нарушения локальной сократимости миокарда, снижение фракции выброса левого желудочка до 47% и признаки вторичной дилатационной кардиомиопатии. При коронароангиографии обнаружено критическое поражение коронарного русла - стеноз правой коронарной артерии (ПКА) 80% с надрывом капсулы стенозирующей атеросклеротической бляшки и стеноз передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) до 60%. Принято решение первым этапом выполнить реваскуляризацию миокарда в условиях специализированной клиники. В связи с развитием нестабильной стенокардии в специализированной кардиохирургической клинике по жизненным показаниям 25.10.10 выполнена ТЛБАП со стентированием ПКА, ПМЖВ и левой коронарной артерии (использованы стенты без лекарственного покрытия) (рис. 4).

Рисунок 4. Коронароангиограммы. а - стеноз ПКА до 80% с надрывом капсулы стенозирующей атеросклеротической бляшки; б - стеноз ПМЖВ до 60%; в - ПКА после ТЛБАП со стентированием; г - ПМЖВ после ТЛБАП со стентированием.

Вторым этапом через 1,9 мес после ТЛБАП со стентированием коронарных артерий произведена радикальная верхняя лобэктомия слева с лимфаденэктомией из корня легкого и средостения. На 3-и сутки после лобэктомии больной был повторно оперирован в связи с лимфореей. В дальнейшем послеоперационный период протекал без осложнений, больной был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после плановой и 7-е сутки после экстренной операции. При гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях опухоли легкого получены данные о наличии нейроэндокринного рака высокой степени злокачественности, соответствующий рТ3N0М0 (IIб стадия). В настоящее время по месту жительства больному проводится адъювантная химиотерапия, проявлений тяжелой сопутствующей ИБС нет.

При последовательной тактике у 13 (25,5%) из 51 больного раком легкого с тяжелой сопутствующей ИБС после сердечно-сосудистого этапа хирургическое лечение по поводу рака легкого выполнено не было. На первом этапе этим больным было произведено коронарное шунтирование (6) или ТЛБАП со стентированием (7). Из-за развития осложнений после реваскуляризации миокарда второй этап не был произведен в 5 (38,5%) наблюдениях (в 2 наблюдениях с летальным исходом), из-за прогрессирования рака легкого между этапами - в 3 (23,1%), в связи с отказом больных от оперативного вмешательства на легком - в 2 (15,4%), в связи с развитием инфаркта миокарда накануне операции на легком через 3 мес после АКШ - в 1 (7,7%), распространенностью рака легкого на момент принятия решения о хирургической коррекции сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания - в 1 (7,7%) и из-за невозможности радикального лечения сопутствующего сердечно-сосудистого заболевания - также в 1 (7,7%) наблюдении.

По поводу рака легкого была проведена химиолучевая терапия 5 больным этой группы, только химиотерапия - 4, были выписаны на симптоматическую терапию 2 больных.

Таким образом, хирургическое лечение тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний было выполнено 98% (50 из 51) больных раком легкого. В 1 (2%) наблюдении из-за распространенности рака легкого операция была ограничена пробной стернотомией без реваскуляризации миокарда. Оперативные вмешательства по поводу рака легкого были выполнены 74,5% (38 из 51) больных: радикальные - 64,7% (33 из 51), паллиативные - 5,9% (3 из 51), пробные - 3,9% (2 из 51) больных. Одномоментно оперированы 15,7% (8 из 51), последовательно - 58,8% (30 из 51) больных. При последовательной тактике 25,5% (13 из 51) больных оперативное вмешательство по поводу рака легкого вторым этапом выполнено не было. В 21,6% (11 из 51) наблюдений (9 неоперированных по поводу рака легкого больных и 2 после пробных операций) была проведена химиотерапия или химиотерапии в комбинации с лучевой терапией. 7,8% (4 из 51) больных противоопухолевое лечение не проводилось, поскольку 2 (3,9%) были выписаны на симптоматическую терапию, 2 (3,9%) умерли от развившихся осложнений после сердечно-сосудистого этапа хирургического лечения.

Результаты и обсуждение

Всего осложнения после вмешательств по поводу рака легкого и тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний развились у 54,9% (28 из 51) больных, летальность составила 7,8% (умерли 4 из 51 больного).

Из числа больных, оперированных по поводу рака легкого и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, осложнения в интра- и послеоперационном периоде развились у 57,9% (22 из 38), летальным исходом у 5,3% (2 из 38): при одномоментных оперативных вмешательствах - соответственно у 62,5% (5 из 8) и 12,5% (1 из 8), при последовательной тактике - у 56,7% (17 из 30) и 3,3% (1 из 30). При последовательной тактике, когда первым выполнялся сердечно-сосудистый этап, после операции летальных исходов не было.

Осложнения симультанных операций: нарушения сердечного ритма - у 2 (25%) больных, отек единственного правого легкого и частичная несостоятельность культи левого главного бронха - у 1, транзиторная ишемия миокарда и ОНМК по ишемическому типу - у 1 больного. Указанные осложнения были купированы консервативными мероприятиями. У 1 (12,5%) больного для остановки послеоперационного кровотечения дважды потребовалась повторная операция, развившийся в последующем инфаркт миокарда стал причиной летального исхода.

При последовательной тактике лечения осложнения сердечно-сосудистого этапа были выявлены у 26,7% (8 из 30) больных с летальным исходом в 3,3% (1 из 30) наблюдений, при этом наиболее частыми осложнениями были нарушения сердечного ритма - у 4 (13,3%) больных, инфаркт миокарда (в 1 наблюдении ставший причиной летального исхода) и по 1 (3,3%) наблюдению осложнения были представлены дисциркуляторной энцефалопатией, тромбозом глубоких вен нижних конечностей и нестабильностью грудины. При выполнении оперативных вмешательств по поводу рака легкого осложнения развились у 43,3% (13 из 30) больных, летальных исходов в интра- и послеоперационном периоде не было. В этой группе больных осложнения чаще были представлены пневмонией - у 5 (16,7%) из 30 пациентов, реже - дисциркуляторной энцефалопатией или тромбозом глубоких вен нижних конечностей - по 2 (6,7%) наблюдения, по 1 (3,3%) наблюдению - гнойным эндобронхитом, пароксизмом мерцательной аритмии, инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, внутриплевральным кровотечением, лимфореей, нагноением послеоперационной раны и острой задержкой мочи. Осложнения на сердечно-сосудистом и торакальном этапах были выявлены у 4 (13,3%) из 30 больных.

При последовательной тактике у 12% (5 из 42) больных развившиеся осложнения после сердечно-сосудистого этапа стали причиной невыполнения операции по поводу рака легкого и были представлены остеомиелитом грудины с медиастинитом, тромбоэмболией легочной артерии, почечной и дыхательной недостаточностью, почечной недостаточностью на фоне декомпенсированного сахарного диабета и рецидивирующим инфарктом миокарда. Развившиеся осложнения в последних двух наблюдениях стали причиной летального исхода. Таким образом, в целом осложнения и летальность после сердечно-сосудистого этапа при последовательной тактике составили соответственно 31% (13 из 42) и 7,1% (3 из 42).

Осложнения в интра- и послеоперационном периоде у всех оперированных по поводу рака легкого с тяжелыми сопутствующими заболеваниями были зафиксированы у 11,8% (6 из 51) больных; инфаркт миокарда - у 9,8% (5 из 51), ОНМК - у 2% (1 из 51). Летальность составила 5,9% (3 из 51), причиной летального исхода во всех наблюдениях был инфаркт миокарда.

В группе больных, оперированных по поводу рака легкого и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда или ОНМК развились в 13,2% (5 из 38) наблюдений с летальностью 5,3% (2 из 38): при одномоментных вмешательствах - в 25% (2 из 8; по 1 наблюдению инфаркт миокарда и ОНМК), при этом инфаркт миокарда стал причиной летального исхода, что составило 12,5% (1 из 8), при последовательной тактике - в 10% (3 из 30) с летальным исходом от инфаркта миокарда в 3,3% (1 из 30). При последовательной тактике после сердечно-сосудистого этапа инфаркт миокарда развился в 6,7% (2 из 30) наблюдений с летальностью 3,3% (1 из 30). При выполнении оперативного вмешательства по поводу рака легкого вторым этапом, после хирургической коррекции сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, инфаркт миокарда развился лишь в 1 (3,6%) наблюдении из 28, а интра- и послеоперационная летальность отсутствовала.

Таким образом, эффективность хирургической коррекции тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний в профилактике развития инфаркта миокарда и ОНМК в интра- и послеоперационном периоде составила 86,8%, при одномоментных вмешательствах - 75%, при последовательной тактике, когда первым выполнялся сердечно-сосудистый этап, была наивысшей - 96,4%.

При анализе отдаленных результатов хирургического лечения больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями был использован метод Kaplan-Meier. Общая 1-, 3- и 5-летняя выживаемость больных составила соответственно 76, 40,1 и 25,5%, медиана выживаемости - 22,6 мес.

В группе радикально оперированных больных по поводу рака легкого с хирургической коррекцией сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний 1-, 3- и 5-летняя выживаемость составила соответственно 80, 55,7 и 39%, медиана выживаемости - 38,7 мес. При этом в отдаленные сроки от прогрессирования рака легкого умерли 10 (32,3%) больных, от осложнений сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний - 3 (9,7%), от прогрессирования метахронного рака толстой кишки - 1 (3,2%) больной. Оставшиеся 17 (54,8%) больных продолжают наблюдаться без признаков прогрессирования рака легкого и проявлений тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

После паллиативных операций все 3 больных умерли от прогрессирования рака легкого, при этом 2 пациента пережили 1 год, 3- и 5-летняя выживаемость отсутствовала.

После пробных вмешательств оба пациента, пережив 1 год после операции, умерли от прогрессирования рака легкого в одном наблюдении и от острой сердечно-сосудистой недостаточности в другом (рис. 5).

Рисунок 5. Общая выживаемость больных раком легкого с тяжелыми сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями после радикальных, паллиативных и пробных операций (различия достоверны, р=0,01).

В группе больных, не оперированных по поводу рака легкого, 1- и 3-летняя выживаемость составила соответственно 63 и 19%, но ни один пациент не пережил 5 лет. В отдаленные сроки вследствие прогрессирования рака легкого умерли 63,6% (7 из 11) больных, от кровотечения из хронической язвы двенадцатиперстной кишки - 1 (9,1%), продолжают наблюдаться в сроки от 13,2 до 21,4 мес после консервативного противоопухолевого лечения без проявлений тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний 27,3% (3 из 11) больных.

Согласно полученным нами результатам, одномоментные операции, выполненные по поводу рака легкого и тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, отличаются большим количеством осложнений и высокой летальностью по сравнению с поэтапно произведенными оперативными вмешательствами. Однако количество наблюдений небольшое. В то же время необходимо отметить, что при последовательной тактике операция по поводу рака легкого не была выполнена из-за прогрессирования опухолевого процесса между этапами у 5,9% (3 из 51) больных, а 3,9% (2 из 51) больных отказались от второй большой операции.

Использование миниинвазивных хирургических методик для коррекции сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний у больных раком легкого, безусловно, остается на сегодняшний день актуальным, на что указывает ряд публикаций [1, 4, 8, 18-20].

Но небольшое количество оперированных нами больных по-прежнему не позволяет сделать окончательных выводов о преимуществах и недостатках тех или иных хирургических подходов у этой сложной группы пациентов.

Таким образом, накопленный опыт показал, что внедрение в клиническую практику современных методов хирургической коррекции тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний при раке легкого позволяет расширить круг радикально оперированных больных и снизить риск развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений в интра- и послеоперационном периоде. В группе радикально оперированных удалось достичь 3- и 5-летней выживаемости соответственно у 55,7 и 39% больных. Наибольшая эффективность в профилактике инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения во время и после оперативных вмешательств по поводу рака легкого была отмечена при последовательной тактике, когда первым этапом выполнялась сердечно-сосудистая операция. В этой группе больных была наименьшей частота развития инфаркта миокарда (3,6%) и отсутствовали летальные исходы в интра- и послеоперационном периоде.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail