Несмотря на достижения современной медицины, актуальность сохраняет проблема лечения распространенного гнойного перитонита, при котором летальность колеблется от 11 до 83%, а при развитии полиорганной недостаточности достигает 80-90% [2, 3]. Одним из ключевых патогенетических звеньев в развитии полиорганной недостаточности являются расстройства микроциркуляции [15]. Выброс в кровоток цитокинов, дисбаланс провоспалительной и противовоспалительной систем, повышение протеолитической активности крови приводят к повреждению эндотелия капилляров, что сопровождается повышением проницаемости капилляров и микротромбообразованием [2, 15]. В итоге, несмотря на адекватные показатели макрогемодинамики, сохраняется гипоксия на уровне тканевого кровотока [14]. Происходящие расстройства внутриклеточного метаболизма эндотелиоцитов, активация анаэробных процессов обусловливают развитие прогрессирующего ацидоза, что усугубляет уже имеющуюся гипоксию [1]. В связи с этим возможной предпосылкой для восстановления функционального состояния микроциркуляции является применение лекарственных средств, способствующих нормализации внутриклеточного метаболизма, в частности процесса биологического окисления. К таким препаратам могут быть отнесены поликомпонентные растворы, содержащие янтарную кислоту (сукцинат), которые применяются в качестве антигипоксического и детоксицирующего средства при острых интоксикациях различной этиологии [1, 12]. Янтарная кислота - универсальный промежуточный метаболит в клетках организма. Она является продуктом 5-й и субстратом 6-й реакции в цикле Кребса. Мощность системы продукции энергии, замыкающейся на янтарной кислоте, в сотни раз превосходит мощность всех других систем энергообразования организма [8]. При расстройствах микроциркуляции и гипоксии снижение уровня янтарной кислоты тормозит реакции цикла трикарбоновых кислот (ЦТК), происходит активация анаэробного гликолиза. В этот момент и до наступления необратимых биохимических повреждений восстановление процессов энергообмена начинает зависеть от сукцината, в том числе и от экзогенного его поступления [1, 7, 8]. При экзогенном введении янтарной кислоты в первую очередь ускоряются реакции ЦТК и снижается уровень лактата и цитрата. Результатом этого является сохранение энергосинтезирующей функции митохондрий [12]. К дополнительным, но не менее важным противогипоксическим эффектам экзогенного сукцината относят стимуляцию сукцинатоксидазного окисления янтарной кислоты с восстановлением ее потребления в дыхательной цепи митохондрий и возрастанием активности антиоксидантной функции глутатиона, а также стимуляцией белкового метаболизма [1, 7, 8, 12]. Совокупность этих эффектов вносит значительный вклад в коррекцию расстройств перфузии в условиях нарушенного кислородного баланса и делает патогенетически обоснованным и перспективным изучение препаратов янтарной кислоты и их последующее практическое применение. В современной литературе встречаются работы по применению данных препаратов при критических состояниях [1, 7, 12], но в них, к сожалению, не уделяется внимания состоянию микрогемодинамики.

Цель работы - оценка возможности коррекции нарушений микроциркуляции реамберином в комплексе интенсивной терапии больных с распространенным гнойным перитонитом.

В исследование были включены 30 пациентов с острыми заболеваниями органов брюшной полости, течение которых осложнилось распространенным гнойным перитонитом (острый деструктивный панкреатит был у 13 больных, острый гангренозный холецистит - у 3, перфорация язвы двенадцатиперстной кишки - у 6, гангренозный аппендицит - у 2, ущемленная грыжа, осложнившаяся некрозом кишки - у 4, перфорация опухоли толстой кишки - у 2). Критериями включения в исследование служили наличие гнойного распространенного перитонита, развитие заболевания вне больницы, возраст 18-80 лет. Из исследования исключались пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (онкологические заболевания IV стадии, тяжелое сердечно-сосудистое или легочное заболевание, сахарный диабет).

У всех больных хирургическим путем ликвидировали источник перитонита, а при отсутствии такой возможности проводили адекватную санацию и дренирование брюшной полости. Все оперативные вмешательства производили в условиях эндотрахеального наркоза. В послеоперационном периоде комплекс интенсивной терапии включал применение антибиотиков широкого спектра действия, инфузионную терапию коллоидами и кристаллоидами в объеме 25-40 мл/кг в сутки, респираторную терапию согласно концепции безопасной искусственной вентиляции легких, нутритивную поддержку в смешанном либо полном парентеральном варианте при невозможности энтерального введения. Пациенты были разделены на 2 группы - основную и контрольную. В основной группе (n=12, средний возраст 50,3±5,1 года, тяжесть состояния по шкале APACHE II 8,66±1,73 балла, по шкале SOFA 3,5±0,94 балла) к комплексу интенсивной терапии был добавлен реамберин (1,5% раствор для инфузий ООО НТТФ «Полисан»), содержащий янтарную кислоту, 500 мл/сут в течение 7 дней. В контрольной группе (n=18, средний возраст 49,2±3 года, тяжесть состояния по шкале APACHE II 12,5±1,45 балла, по шкале SOFA 3,53±0,62 балла) пациенты не получали реамберин.

Состояние микроциркуляции оценивали методом накожной лазерной допплеровской флоуметрии, которую осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-02) отечественного производства (НПО «Лазма», РФ), позволяющего проводить комплексную оценку состояния микроциркуляции у различных категорий пациентов [5]. Исследования проводили ежедневно на протяжении 7 сут на коже наружной нижней трети плеча обеих рук. В ходе исследования регистрировали следующие показатели: среднее значение индекса микроциркуляции (ИМ) - отражает степень перфузии преимущественно фракцией эритроцитов в единице объема ткани за единицу времени, измеряется в перфузионных единицах (перф.ед.) [10]; среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (СКО) - характеризует временную изменчивость перфузии и отражает среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах. Повышение СКО может быть обусловлено как более интенсивным функционированием механизмов активного контроля микроциркуляции, так и повышением сердечных и дыхательных ритмов [6, 9]; коэффициент вариации (Kv) - указывает на процентный вклад активных факторов регуляции в общую модуляцию тканевого кровотока. При анализе амплитудно-частотного спектра с помощью вейвлет-преобразования проводили анализ нормированных характеристик ритмов колебаний кровотока: эндотелиального, нейрогенного, миогенного компонентов [4, 6, 10, 13].

Оценку кислотно-основного состояния крови проводили на газоанализаторе Stat profile 5 компании «Novabiomedical» (США) с использованием следующих показателей: рН смешанной венозной крови (pHv), общий избыток оснований (ВЕ-b, ммоль/л), насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом (SvO2, %).

Статистическую обработку данных проводили путем вычисления среднего значения исследуемых величин (М), средней ошибки (m) для каждого показателя. Статистическую значимость межгрупповых различий полученных данных оценивали с использованием критерия парных сравнений U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test), внутригрупповых различий - с помощью критерия Вилкоксона (Wilcoxson matched pairs test). Различия между сравниваемыми значениями считались достоверными при р<0,05.

Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, а также по показателям объективных шкал оценки тяжести состояния APACHE II и SOFA на момент поступления. Не было отмечено различий в первые сутки и в показателях микроциркуляции, характеризующих как общее ее состояние (ИМ, СКО, Kv), так и вклад вазомоторного компонента регуляции в общий микрокровоток, показатели нейрогенного и миогенного тонуса (соответственно НТ и МТ) статистически достоверно не различались (табл. 1).

До инфузии реамберина и после нее не происходило значимого изменения как уровня перфузии, так и миогенных и нейрогенных флакомоций в микрососудистом русле. Различия в показателях ИМ, СКО, Kv, НТ, МТ до инфузии и после нее на протяжении всего периода исследования статистически недостоверны (табл. 2).

При проведении сравнительного анализа показателей микроциркуляции (см. табл. 1) в группе, получавшей реамберин, выявлено повышение среднего уровня перфузии с 3-х суток исследования. ИМ в группе вмешательства статистически достоверно был выше, чем в контрольной. В группе, не получавшей реамберин, отмечалось увеличение нагрузки на локальные механизмы регуляции микроциркуляции [4], о чем свидетельствовало достоверное повышение Kv с 3-х суток и до конца исследования. Это также подтверждалось достоверным повышением нейрогенного тонуса с 3-х суток, миогенного тонуса с 5-х суток исследования в контрольной группе.

рН смешанной венозной крови в обеих группах оставался в пределах физиологических значений на протяжении всего периода исследования, но с 3-х суток отмечалось его достоверное увеличение в группе вмешательства. Подобные изменения выявлялись и при исследовании общего избытка оснований. В основной группе он был достоверно выше в 3, 5 и 7-е сутки. Насыщение гемоглобина смешанной венозной крови кислородом на момент поступления в обеих группах не различалось, а на 3-и и 7-е сутки этот показатель значимо повышался в группе вмешательства. На 5-е сутки различия SvO2 между группами были недостоверны.

Тяжесть органно-системных нарушений по шкале SOFA у больных основной группы в 5-е и 7-е сутки снижалась, но различия между группами были статистически незначимы.

Отсутствие различий между показателями микроциркуляции до инфузии реамберина и после нее свидетельствует о том, что янтарная кислота не оказывает непосредственного влияния на функциональное состояние микроциркуляции. Средний уровень перфузии оставался стабильным, следовательно, не происходило изменения диаметра капилляров, препарат не влиял на тонус миоцитов артериол, вызывая спазм или парез.

Увеличение уровня перфузии, возникающее с 3-х суток и сохраняющееся на протяжении всего исследования, позволяет предположить, что янтарная кислота опосредованно улучшает уровень микрокровотока. Скорее всего данный механизм связан со снижением выраженности внутриклеточного ацидоза за счет ускорения оборота дикарбоновой части цикла Кребса в эндотелиоцитах и снижения уровня пирувата и лактата. Это способствует реактивации ферментных систем дыхательной цепи, так как они работают в строгих границах кислотно-основного состояния [1, 8]. Увеличение количества АТФ и активизация окислительного фосфорилирования способствуют купированию внутриклеточной гипоксии [11], следовательно, нормализации функционального состояния эндтелия микрососудистого русла.

Увеличение коэффициента вариации в контрольной группе с 3-х суток исследования свидетельствует об активизации локальных звеньев регуляции микроциркуляции. Это подтверждалось увеличением показателя нейрогенного тонуса в 3, 5 и 7-е сутки и показателя миогенного тонуса с 5-х суток в контрольной группе. Повышение нагрузки на локальные механизмы регуляции микроциркуляции возникало на фоне эндотелиальной дисфункции и гетерогенности капиллярного кровотока при распространенном гнойном перитоните с целью обеспечения адекватного уровня средней перфузии тканей [4], в то время как в группе вмешательства данные изменения не регистрировались, кровоток был стабилен.

При сравнении рН смешанной венозной крови и общего избытка оснований в группе вмешательства последний был достоверно выше с 3-х суток исследования, что подтверждает положительное влияние янтарной кислоты на кислотно-основное состояние. Также значимое повышение сатурации гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови в основной группе в 3-и и 7-е сутки свидетельствует о снижении выраженности гетерогенности капиллярного русла и купировании циркуляторной гипоксии.

Степень органно-системных нарушений в основной группе была ниже, чем в контрольной, о чем свидетельствовали более низкие баллы по шкале SOFA с 5-х суток исследования. Это может быть связано со стабилизацией перфузии и купированием гипоксии в тканях за счет улучшения функционального состояния микроциркуляции. Однако выявленные изменения были статистически незначимы, поэтому об однозначно положительном влиянии препаратов янтарной кислоты на исход заболевания, развитие осложнений и отдаленные прогнозы говорить нельзя, требуется дальнейшее изучение этих вопросов.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что препараты янтарной кислоты не оказывают непосредственного действия на состояние микроциркуляции. Систематичный прием реамберина в комплексе интенсивной терапии при распространенном гнойном перитоните является патогенетически обоснованным и перспективным методом коррекции расстройств микроциркуляции, так как способствует разрешению тканевого ацидоза, купированию гипоксии, тем самым опосредованно снижая выраженность гетерогенности капиллярного кровотока. Это подтверждается достоверным повышением уровня средней перфузии и снижением нагрузки на локальные механизмы регуляции (нейрогенный и миогенный тонус), которые активизируются для обеспечения стабилизации кровотока.