Отечественные ученые внесли огромный вклад в разработку проблемы пластики пищевода [6, 17, 25, 29]. Однако зарождение толстокишечной эзофагопластики произошло за рубежом благодаря работам Н. Vulliet (1911 г.) и G.E. Kelling (1911 г.). Но комбинированная толстокишечно-кожная эзофагопластика по Вюйе-Келлингу с использованием поперечной ободочной кишки широкого распространения не получила, поскольку в то время в ней не видели каких-либо преимуществ по сравнению с уже достаточно хорошо отработанной тонкокишечно-кожной пластикой по Вульштейну-Лексеру. К тому же пластику пищевода толстой кишкой считали значительно более опасной из-за угрозы бактериального обсеменения брюшной полости и развития гнойных осложнений [12, 16]. По данным Б.Г. Векснера [9], всего в мире к 1931 г. операция Вюйе была сделана только 3 больным (закончена у 2), операция Келлинга - 16 больным (закончена у 10). В России к тому времени толстокишечная эзофагопластика была предпринята 4 раза: у 1 больного (Л.А. Стуккей, 1916 г.) трансплантат омертвел и был удален, в 3 наблюдениях (Н.А. Богораз; 1925 г., Н.И. Напалков, 1926 г.; Б.К. Финкельштейн, 1926 г.) пластика не была закончена. Такие неблагоприятные результаты скорее всего были связаны с недостаточным изучением ангиоархитектоники толстой кишки, что не позволяло формировать трансплантат необходимой длины с устойчивым кровообращением.

Для комбинированной эзофагопластики пытались использовать и другие отделы толстой кишки. Так, Н.А. Богораз в одном своем наблюдении в качестве первого этапа пластики пищевода сформировал трансплантат из сигмовидной кишки, при этом один ее конец он соединил с желудком, а другой вывел на переднюю грудную стенку на уровне сосков. О позиции трансплантата (изо- или антиперистальтической) Н.А. Богораз в этой работе сведений не привел [7]. Но задача состояла в том, чтобы разработать способ создания искусственного пищевода целиком из толстой кишки, поскольку было уже хорошо известно, что длинные тонкокишечные трансплантаты часто некротизируются, а формирование кожных надставок связано с высокой опасностью нагноения ран, некрозов кожи, свищей и стриктур на месте анастомозов, часто требующих длительного лечения и множественных реконструктивных операций. Кроме того, в последующем выяснилась и высокая опасность развития рака в кожной трубке.

Первую тотальную подкожную эзофагопластику полностью из поперечной ободочной кишки в изоперистальтической позиции осуществил в 1913 г. О. Lundblad, а первую изоперистальтическую пластику правой половиной толстой кишки (без подвздошной) в один этап выполнил в 1919 г. О. Roith, причем в обоих наблюдениях был получен благоприятный отдаленный результат [30, 33]. Но эти успешные наблюдения не привели к изменению взглядов на методику и технику создания искусственного пищевода, и в 30-40 годах ХХ века операцией выбора при рубцовых стриктурах пищевода стала всесторонне разработанная и усовершенствованная С.С. Юдиным антеторакальная тонкокишечная эзофагопластика по Ру-Герцену. Тем не менее, несмотря на исключительное хирургическое мастерство С.С. Юдина, из-за неблагоприятных особенностей строения брыжейки и питающих сосудов тощей кишки даже ему удавалось соединить трансплантат с пищеводом на шее не более чем в 45-50% наблюдений, поэтому около половины тонкокишечных эзофагопластик в Институте им. Н.В. Склифосовского вынужденно заканчивались использованием разнообразных кожных надставок [3, 4, 15, 16]. К началу 50-х годов XX века постепенно стала выявляться и другая проблема, связанная с неудавшейся и незавершенной пластикой пищевода из-за недостаточной длины и некроза тонкокишечного трансплантата.

После того, как в 1950-1951 гг. французские хирурги P. Orsoni и A. Toupet [32], P. Lafargue и соавт. [31] возродили пластику пищевода толстой кишкой, внимание к этой операции было привлечено вновь. В это время ученик С.С. Юдина П.И. Андросов обратился к разработке данного способа эзофагопластики, поскольку благоприятные анатомические особенности толстой кишки позволяли сформировать прямой трансплантат с устойчивым кровообращением и вполне достаточной длины для соединения его с шейным отделом пищевода или даже глоткой [3]. Необходимо отметить, что начиная с 1948 г. П.И. Андросов уже накопил опыт замещения желудка сегментом толстой кишки при гастрэктомии, что, по-видимому, в какой-то мере облегчило его задачу [4].

Первая в нашей стране успешная тотальная антеторакальная пластика пищевода правой половиной толстой кишки (без подвздошной) в изоперистальтической позиции была выполнена П.И. Андросовым в три этапа в мае 1953 г. - марте 1954 г. Эту операцию П.И. Андросов предпринял у больной 23 лет с послеожоговой стриктурой пищевода, которая дважды перенесла попытки эзофагопластики тонкой кишкой, но оба раза кишка некротизировалась [2]. Поскольку в ряде публикаций отечественных авторов описание операции П.И. Андросова было неточным, мы приводим в сокращенном виде протоколы этапов этой толстокишечной эзофагопластики, полученные при изучении операционных журналов Института им. Н.В. Склифосовского за 1953-1954 гг. [34].

Во время первого этапа операции 15 мая 1953 г. была мобилизована вся правая половина толстой кишки с перевязкой двух сосудов - веток aa. ileocolicae et colicae mediae, затем наложен илеотранзверзоанастомоз конец в бок. Мобилизованная кишка уложена в открытый подкожный тоннель на переднюю грудную стенку. Кровоснабжение слепой кишки вызывало сомнения, поэтому кожу над ней не ушивали. На следующий день, 16 мая 1953 г., удален омертвевший купол слепой кишки, ее просвет ушит, но швы скоро прорезались и образовался наружный кишечный свищ. Попытка второго этапа пластики 5 июня 1953 г. не удалась из-за обширного спаечного процесса. Свищ слепой кишки был закрыт 15 июня 1953 г., больная временно выписана 3 июля 1953 г.

Второй этап пластики был выполнен П.И. Андросовым 18 марта 1954 г. Разрез проведен по ходу всего старого рубца на грудной стенке и животе. Расположенная под кожей груди правая половина толстой кишки выделена из сращений до анастомоза в брюшной полости с тонкой кишкой. Отмечено хорошее состояние брыжейки трансплантата с ясно пульсирующими магистральными сосудами. Длина мобилизованного участка кишки была достаточной для выведения его на шею. Толстая кишка пересечена проксимальнее илеотрансверзоанастомоза. Нижний конец трансплантата соединен с передней стенкой антрального отдела желудка, а верхний конец фиксирован под кожей шеи. Последний этап пластики - соединение толстокишечного трансплантата с шейным отделом пищевода П.И. Андросов осуществил 30 марта 1954 г.

Таким образом, П.И. Андросов сформировал трансплантат из правой половины толстой кишки по методу Ройта, но в отличие от него пошел по более безопасному пути, разделив эзофагопластику на три этапа (рис. 1-3).

Результат этой первой в СССР тотальной толстокишечной эзофагопластики был отличным, и П.И. Андросов продемонстрировал оперированную им пациентку на заседании Московского хирургического общества в мае 1954 г. Но, судя по выступлениям в прениях после этой демонстрации (Б.А. Петров, А.С. Кан-Коган, В.И. Стручков), тогда достижение П.И. Андросова не было оценено в полной мере [2]. Позже Б.А. Петров и А.П. Сытник [16] указывали: «В Советском Союзе после четвертого по счету сообщения Н.А. Богораза (1930 г.) подкожная толстокишечная эзофагопластика была предпринята лишь в мае 1952 г.^[1] в Институте имени Н.В. Склифосовского П.И. Андросовым…». Однако мы полагаем, что нельзя ставить в один ряд комбинированную пластику пищевода поперечной ободочной кишкой и кожной трубкой по Вюйе-Келлингу, которую до 1930 г. по одному разу предприняли (но не закончили) Н.А. Богораз, Н.И. Напалков, Л.А. Стуккей и Б.К. Финкельштейн, и тотальную пластику правой половиной толстой кишки, которую безусловно первым в нашей стране успешно выполнил П.И. Андросов. Кроме того, П.И. Андросов осуществил толстокишечную пластику в ситуации, которая в то время считалась практически безвыходной, - его пациентка, перенесшая две неудачные попытки пластики пищевода тонкой кишкой, закончившиеся некрозом трансплантата, была обречена на пожизненное питание через гастростому.

Здесь необходимо сказать, что выполненный П.И. Андросовым в мае 1953 г. первый этап пластики см. (рис. 1, а), оказался далеко не оптимальным. Из-за того, что трансплантат не был отсечен от остальных отделов толстой кишки, происходил постоянный заброс ее содержимого в искусственный пищевод с обильными выделениями из свища на передней грудной стенке, что сильно беспокоило больную и потребовало отдельной операции. Кроме того, такая конструкция трансплантата подразумевала расположение его сосудистой ножки впереди желудка, а это подвергало ее опасности травмирования во время повторных операций. При выполнении последующих эзофагопластик П.И. Андросов во время первого этапа операции стал сразу накладывать кологастроанастомоз, проводя трансплантат и его сосудистую ножку позади желудка.

Необходимо отметить, что С.С. Юдин в 40-50-х годах критиковал эзофагопластику толстой кишкой, считая, что для тотальной пластики пищевода ее может хватить лишь в исключительных случаях, а для частичной пластики она преимуществ перед тонкой кишкой не имеет [28, 29]. Но интересно, что П.И. Андросов выполнил свою первую толстокишечную пластику в тот период, когда С.С. Юдин уже вернулся из ссылки и снова работал на посту главного хирурга Института им. Н.В. Склифосовского. Поэтому мы вправе предположить, что эта операция была сделана П.И. Андросовым с ведома и одобрения С.С. Юдина. Сегодня по прошествии многих лет ясно, что П.И. Андросов был прав, продолжая разрабатывать толстокишечную эзофагопластику. В 50-е годы он широко применял для этого правую половину толстой кишки, проводя трансплантат на шею в зависимости от локализации и протяженности стриктуры пищевода под кожей или по разработанному им трансплевральному способу без торакотомии с расположением кишки впереди корня легкого. Пластику он производил в два или три этапа в зависимости от возможностей мобилизации толстой кишки. При этом П.И. Андросову часто удавалось обходиться без включения в трансплантат не только подвздошной, но и слепой кишки, что позволяло сохранить важный в функциональном отношении илеоцекальный угол [3].

Положительные результаты этих операций, выполненных в начале 50-х годов в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, способствовали тому, что толстую кишку для эзофагопластики в нашей стране вскоре стали использовать и другие хирурги. Так, в октябре 1954 г. В.И. Попов в Ленинграде сделал больному с ожоговой стриктурой пищевода двухмоментную антеторакальную пластику левой половиной толстой кишки в антиперистальтической позиции на средней ободочной артерии, а в марте 1955 г. - одномоментную подкожную антиперистальтическую пластику всей поперечной ободочной кишкой [21]. В декабре 1954 г. - январе 1955 г. А.Н. Мачабели в Риге выполнил двухмоментную эзофагопластику поперечной ободочной кишкой с проведением трансплантата на шею в загрудинно-предфасциальном тоннеле [13]. В марте 1956 г. И.С. Мгалоблишвили в Ленинграде [14] произвел подкожную пластику поперечной ободочной кишкой с частью нисходящей при раке пищевода, а затем удалил пораженный опухолью пищевод из правостороннего торакотомного доступа^[2]. В 1956 г. Б.А. Петров в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского произвел подряд 10 субтотальных загрудинных эзофагопластик (в переднем средостении по Н.И. Еремееву) правой и левой половиной толстой кишки [3, 15]. К 1957 г. здесь было произведено уже 36 пластик пищевода из толстой кишки [3]. Таким образом, к концу 50-х годов толстокишечная эзофагопластика уже прочно вошла в арсенал отечественных хирургов, осознавших ее большие преимущества и перспективы в реконструктивной хирургии пищевода. В это время появились сторонники пластики как правой половиной толстой кишки (Б.А. Петров, 1957 г.; А.А. Шалимов, 1957 г.; М.И. Коломийченко, 1958 г.), так и левой ее половиной (А.Н. Мачабели, 1957 г.; И.С. Мгалоблишвили, 1956 г.; В.И. Попов, 1957 г.).

До конца 40-х годов оставалась недостижимой шунтирующая внутриплевральная кишечная эзофагопластика, предложенная в 1908 г. С.П. Федоровым [18]. По данным И.М. Матяшина [12], для внутриплевральной пластики пищевода толстую кишку впервые использовал в 1948 г. Sandblom у девочки с врожденной атрезией пищевода, но ребенок умер во время операции. Б.А. Петров и А.П. Сытник [16] (1972) указали, что в 1951 г. Camara-Lopes провел толстокишечный трансплантат на шею через плевральную полость у больного после резекции пищевода по поводу рака, но также неудачно.

Отечественные ученые тоже работали над этой сложной проблемой, совершенствуя физиологические подходы к хирургии пищевода. В октябре 1955 г. В.И. Попов успешно сделал больному с ожоговой стриктурой пищевода одномоментную внутриплевральную эзофагопластику поперечной ободочной кишкой в изоперистальтической позиции, проведя трансплантат в правую плевральную полость через разрез в куполе диафрагмы [21]. В это же время П.И. Андросов стал использовать различные сегменты толстой кишки для внутриплевральной пластики при рубцовых стриктурах пищевода, выполнив с 1956 по 1959 г. 15 операций [3]. П.И. Андросовым были разработаны методы резекции пищевода при раке с одномоментной пластикой толстой кишкой, которые в конструктивном, онкологическом и функциональном отношении он считал почти идеальными. Первый вариант: при раке нижней трети пищевода - резекция пищевода и пластика правой половиной толстой кишки через лапаротомию, диафрагмокруротомию и правостороннюю торакотомию. Первую такую операцию П.И. Андросов выполнил в 1957 г. Второй вариант - при раке средней и верхней трети пищевода - трансплевральная субтотальная резекция пищевода с замещением его трансплантатом из правой половины толстой кишки с участком подвздошной и анастомозом на шее. По такой методике П.И. Андросов с 1955 г. оперировал 19 больных с двумя летальными исходами [3, 5].

Большим стимулом для дальнейшего развития толстокишечной эзофагопластики явился XXVII Всесоюзный съезд хирургов (1960 г.), в решениях которого было записано: «Несмотря на хорошо разработанную методику мобилизации тонкой кишки по методу Ру-Герцена-Юдина, всегда остается риск омертвения петли тем больший, чем длиннее выделяемая кишка. Напротив, кровоснабжение толстой кишки оказывается менее ранимым, что делает пластику из толстой кишки, особенно из правой ее половины, наиболее предпочтительной»^[3] [24].

В 60-е годы происходило дальнейшее усовершенствование толстокишечной эзофагопластики, уточнялись показания, разрабатывались способы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, изучались возможности выбора того или иного сегмента толстой кишки для полного или частичного замещения пищевода, позиции трансплантата и источника его кровоснабжения, пути проведения на шею. Также совершенствовались способы формирования анастомозов толстокишечного трансплантата с желудком, пищеводом и глоткой [5, 6, 8, 10-12, 16, 19, 22, 27].

Накопив значительный опыт толстокишечных эзофагопластик и продолжая экспериментальные исследования, П.И. Андросов пришел к выводу, что для тотальной пластики пищевода можно сформировать изоперистальтический трансплантат из левой половины толстой кишки на сосудистой ножке, включающей нижнюю брыжеечную артерию. С 1962 по 1963 г. П.И. Андросов создал искусственный пищевод по новому способу у 11 больных. Такой вариант толстокишечной эзофагопластики он считал наиболее удачным [5].

Как и многие другие отечественные хирурги, Б.В. Петровский до 60-х годов продолжал применять при ожоговых стриктурах и раке пищевода в основном эзофагопластику по Ру-Герцену-Юдину [18]. Однако с начала 60-х годов в руководимой им клинике стали разрабатывать и применять новые способы толстокишечной эзофагопластики. Так, при послеожоговой стриктуре среднегрудного отдела пищевода, когда верхняя и нижняя его трети остаются непораженными, Б.В. Петровский и Р.А. Тощаков предложили и в 1964 г. выполнили внутригрудную шунтирующую пластику сегментом нисходящей ободочной кишки по типу «чемоданной ручки» на сосудистой ножке, включавшей правую и среднюю ободочные артерии и риоланову дугу [19]. Принципиальным отличием этой операции было то, что короткий толстокишечный трансплантат шунтировал только рубцово-измененную часть пищевода с сохранением функции его верхней и нижней третей, а также кардиального отдела желудка.

Большим достижением в 1959-1961 гг. стала разработка ленинградскими хирургами В.И. Поповым и В.И. Филиным сегментарной пластики шейного отдела пищевода коротким отрезком толстой кишки на длинной сосудистой ножке, а также свободным толстокишечным трансплантатом на сосудистых анастомозах с использованием сосудосшивающего аппарата АСЦ-4 [22].

В результате благодаря исследованиям отечественных ученых в 60-х годах ХХ века толстокишечная эзофагопластика быстро вытеснила широко распространенную ранее операцию Ру-Герцена-Юдина, и это стало новым прорывом в реконструктивной хирургии пищевода. Постепенно, благодаря настойчивым анатомическим и экспериментально-клиническим исследованиям практически полностью были исключены такие осложнения, как недостаточность кровоснабжения толстокишечного трансплантата или его недостаточная длина. Так, в 70-х годах в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского результаты пластики пищевода толстой кишкой были значительно улучшены благодаря работам Н.Н. Каншина и соавт. [23]. В 80-90-х годах М.М. Абакумов и его сотрудники всесторонне обосновали преимущества тотальной загрудинной пластики из ободочной кишки на дуге Риолана: а) надежность кровоснабжения за счет перераспределения кровотока из нижней брыжеечной артерии; б) всегда достаточная длина трансплантата; в) бóльшая функциональность операции ввиду изоперистальтического расположения трансплантата и сохранения илеоцекального угла. В это время в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского был разработан комплекс предоперационного обследования, включавший мезентерикографию для определения особенностей ангиоархитектоники толстой кишки. Показано, что для улучшения результатов лечения больных с длительно существующими послеожоговыми стриктурами пищевода необходимо его удаление. Разработана щадящая техника резекции рубцово-измененного пищевода с сохранением стволов блуждающих нервов. Дооперационное лечение эзофагита и прецизионное формирование пищеводно-толстокишечного анастомоза позволили полностью избежать такого осложнения, как несостоятельность швов. В результате была выдвинута прогрессивная концепция полной реабилитации при ожоговых стриктурах пищевода, которая включала три основные задачи: восстановление нормального питания, удаление рубцовых тканей и коррекция нарушений пищеварения у пациентов с искусственным пищеводом [1, 26].

В РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН А.Ф. Черноусовым и его учениками в 80-90-х годах были всесторонне разработаны способы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, различные варианты одномоментной внутриплевральной и загрудинной шунтирующей эзофагопластики толстой кишкой, одномоментная тотальная эзофагофарингопластика левой половиной толстой кишки в антиперистальтической позиции при сочетанных ожоговых стриктурах глотки, пищевода и желудка, экстирпация пищевода из абдоминоцервикального доступа при раке и послеожоговых рубцовых стриктурах с одномоментной заднемедиастинальной эзофагопластикой толстой кишкой, как правило, левой ее половиной с кровоснабжением за счет средней ободочной артерии. Также разработаны различные способы сегментарной эзофагопластики толстой кишкой, повторной толстокишечной эзофагопластики и тотальной эзофагопластики левой половиной толстой кишки у больных, ранее перенесших правостороннюю гемиколэктомию [20].

Таким образом, благодаря настойчивым исследованиям отечественных ученых начиная с 60-х годов ХХ века толстокишечная эзофагопластика стала методом выбора хирургического лечения пациентов с послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода, что обеспечивало получение хороших функциональных результатов. На этом фоне ранее широко распространенная пластика пищевода тонкой кишкой практически полностью утратила значение. В настоящее время толстокишечная эзофагопластика является также одним из основных методов замещения пищевода после его резекции по поводу рака наряду с эзофагопластикой желудком и сформированными из него трансплантатами.