Колоректальный рак занимает третье место в структуре заболеваемости и второе место в структуре смертности от онкологических заболеваний в большинстве развитых стран, в том числе в России [3, 4]. Более 40% заболевших составляют люди старческого возраста. Согласно классификации ВОЗ (1963 г.), старческим считается возраст от 75 до 89 лет. Эта возрастная группа ограничено представлена в научных исследованиях, посвященных проблеме колоректального рака, но в то же время имеет наибольший удельный вес запущенных форм заболевания, экстренных хирургических вмешательств и неудовлетворительных результатов лечения [30]. В течение последних 40 лет численность этой возрастной группы в мировой популяции удвоилась и, по прогнозам ученых, снова удвоится в течение ближайших 25 лет. Наиболее быстро растущий контингент - люди старше 80 лет, и нет никаких оснований полагать, что эта тенденция изменится в ближайшем будущем [11, 28].

По данным В.Н. Пузина [7], частота возникновения рака ободочной кишки у жителей Российской Федерации в возрасте от 40 до 60 лет составляет 8 на 100 000 населения, в возрасте старше 60 лет - до 150 на 100 000. В мировой популяции средний возраст заболевших колоректальным раком составляет 71 год [26]. Такая медико-демографическая тенденция вынуждает обратить пристальное внимание на особенности ведения гериатрических больных. Высокий процент сопутствующих заболеваний и ограниченные функциональные резервы старческого организма значительно усложняют периоперационное ведение таких больных. Большинство хирургов в России, опираясь на хронологический возраст больных, «стереотипно» переоценивают хирургические риски, что часто является причиной отказа от планового радикального лечения колоректального рака в старческой возрастной группе. В свою очередь это ведет к росту числа больных с запущенными формами рака в популяции и как следствие к катастрофическому увеличению неотложных хирургических вмешательств, радикальность которых не превышает 15%, а послеоперационная летальность достигает 68% [5, 6].

Цель работы - оценка непосредственных и отдаленных результатов мультидисциплинарного подхода к лечению колоректального рака у больных старческой возрастной группы.

Проведен проспективный анализ историй болезни 727 пациентов, леченных в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского по поводу колоректального рака в период 2006-2011 гг. Из данной группы в исследование были отобраны пациенты, которые соответствовали следующим критериям включения:

- гистологически подтвержденный первичный рак ободочной и/или прямой кишки;

- возраст ≥75 лет;

- возможность проведения планового и радикального (по мнению хирурга) оперативного вмешательства.

Протокол предоперационного обследования и подготовки больных старческого возраста. Все пациенты исследуемой группы проходили стандартное комплексное обследование, направленное на изучение распространенности опухолевого процесса и включающее колоноскопию, ультразвуковое исследование брюшной полости, трансректальное ультразвуковое исследование прямой кишки и анального канала, компьютерную томографию брюшной и грудной полости, магнитно-резонансную томографию органов малого таза при опухолях прямой кишки, ирригоскопию, лабораторные исследования. Стадию опухолевого процесса определяли согласно седьмому изданию классификации TNM [9]. С учетом особенностей состояния старческого организма к стандартному набору предоперационных обследований были добавлены обследования, направленные на выявление и оценку степени компенсации имеющихся сопутствующих заболеваний:

- эхокардиография для оценки морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата;

- холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления нарушений ритма сердца и ишемических изменений, а также для контроля антиаритмической и антиангинальной терапии;

- дуплексное ультразвуковое исследование артерий нижних конечностей и ветвей дуги аорты для оценки нарушений магистрального кровотока;

- дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей для выявления риска тромбоэмболических периоперационных осложнений;

- тредмил-тест с газовым анализом (при отсутствии абсолютных противопоказаний) для оценки функциональной устойчивости кардиореспираторной системы к нагрузкам (функциональных резервов);

- исследование функции внешнего дыхания для исключения бронхообструкции, оценки вентиляционных нарушений легких.

Другие специальные исследования (тест на толерантность к глюкозе, сцинтиграфия почек или легких, ретроградная урография, расширенные анализы крови и др.) выполняли при назначении специалистами-консультантами по профилю сопутствующего заболевания. Риски оперативного вмешательства оценивала мультидисциплинарная команда при участии хирургов-колопроктологов, а также врачей смежных дисциплин: реаниматологов, анестезиологов, кардиологов и неврологов. При выявлении (на основании указанного выше дополнительного диагностического протокола) сопутствующих заболеваний пациента консультировал специалист соответствующего профиля, который определял степень компенсации каждого заболевания и назначал необходимое медикаментозное лечение или корректировал уже имеющиеся назначения. Положительная динамика клинического состояния больного служила основанием для проведения повторных исследований с целью оценки эффективности назначенной терапии. Окончательное решение о возможности и объеме оперативного вмешательства принимали на междисциплинарном врачебном консилиуме. Всем больным по мере необходимости в предоперационном периоде проводили коррекцию водно-электролитного и углеводного баланса, анемии, нутритивного статуса (дополнительное энтеральное питание, парентеральное питание).

Влияние коморбидности на течение периоперационного периода оценивали, используя возрастзависимый индекс Charlson [13, 23, 24, 27], который включает 19 клинико-демографических показателей [21]. При его расчете суммируют баллы, соответствующие сопутствующим заболеваниям, а также добавляют один балл на каждую декаду жизни при превышении пациентом сорокалетнего возраста. В недавно опубликованных работах, посвященных изучению влияния индекса Charlson на выживаемость при хирургическом лечении онкологических заболеваний, было установлено, что показатель индекса >2 достоверно коррелирует с повышением летальности [14, 16, 19, 21, 32]. Риск анестезиологического пособия оценивали по общепринятым критериям ASA (American Society of Anesthesiologists) [10, 11, 29]. Следует отметить, что для профилактики послеоперационных осложнений независимо от объема хирургического вмешательства всем больным, включенным в исследование, проводили адекватное обезболивание, эмпирическую антибиотикопрофилактику, раннюю активизацию и раннее энтеральное питание, коррекцию водно-электролитных расстройств и т.д.

Среди параметров интраоперационного и раннего послеоперационного периодов (в течение 30 дней после операции) в работе оценены следующие показатели: особенности течения интраоперационной анестезии и выхода из неe, частота развития послеоперационных осложнений (хирургических и нехирургических), длительность пребывания в стационаре после операции, летальность. Послеоперационный мониторинг проводили от момента выписки до настоящего времени в соответствии с рекомендациями национальной онкологической сети (США) [15] с помощью личных или телефонных контактов с пациентами и/или их родственниками. При этом регистрировали, жив пациент или нет, имеются ли признаки рецидива или прогрессирования основного заболевания по данным инструментальных исследований (компьютерная и магнитно-резонансная томография, колоноскопия, онкомаркеры и др.).

На основании данных предоперационного обследования с помощью модифицированной британской шкалы для колоректальных операций (Cr-POSSUM) [12, 17, 20] для каждого пациента был рассчитан показатель прогнозируемой послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений. Данная шкала учитывает влияние 6 физиологических (возраст, наличие сердечной недостаточности, систолическое артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень гемоглобина и уровень мочевины плазмы крови) и 6 хирургических (объем операции, наличие инфекционных процессов в брюшной полости, стадия колоректального рака по Dukes, срочность хирургического вмешательства) параметров на течение периоперационного периода. По данным ряда исследований, эта шкала высокочувствительна в оценке вероятности развития послеоперационных осложнений и летальности в колоректальной хирургии [12, 20]. Осложнения были разделены на хирургические и нехирургические. Хирургическими считали несостоятельность анастомоза, кровотечение, в том числе стрессовое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта, нагноение послеоперационной раны, абдоминальный сепсис, развитие спаечной непроходимости, эвентрации и др. К нехирургическим относили развитие органных дисфункций - острые сердечно-сосудистые нарушения, печеночно-почечная недостаточность, послеоперационный делирий и др. Для оценки эффективности применяемого мультидисциплинарного протокола предоперационной диагностики и лечения сопутствующих заболеваний расчетные показатели прогнозируемой летальности и частоты развития послеоперационных осложнений сравнивали с фактическими данными. Также был проведен унивариантный и многовариантный анализ факторов риска развития послеоперационных осложнений и летальности. Эффективность лечения в отдаленном периоде (с 31-х суток после операции) оценивали путем расчета общей и канцер-специфичной выживаемости. Факторы риска определяли с помощью двумерного анализа. Для выявления независимых факторов риска применяли многомерный анализ среди тех факторов, которые оказались значимыми при двухмерном анализе. Достоверными считали данные при р≤0,05. Оценку общей и канцер-специфичной выживаемости проводили по методу Каплана-Майера.

Согласно критериям включения были отобраны 70 пациентов старческого возраста. Клиническая характеристика пациентов с изолированными новообразованиями прямой или ободочной кишки представлена в табл. 1.

Более 94% пациентов на момент постановки диагноза колоректального рака предъявляли жалобы, обусловленные наличием сопутствующих заболеваний. У 46 (66%) больных выявлена декомпенсация одного или более сопутствующих заболеваний. Из них 22 (32%) ранее не получали патогенетически обоснованной терапии. В результате медикаментозная терапия была вновь назначена или серьезно корригирована в 56 (72%) наблюдениях. Сопутствующие заболевания пациентов и предоперационная терапия, направленная на их коррекцию, представлены в табл. 2.

Всем 47 (67%) больным с клинико-лабораторными признаками недостаточности питания перед операцией проводили дополнительное энтеральное питание сбалансированными иммунными смесями (Impact oral®) средней продолжительностью 8±4 дня. Из 31 (44%) больного, поступившего в стационар с анемией различной степени выраженности, 8 (11%) в предоперационном периоде потребовалась гемотрансфузия в связи с крайне низким показателем гемоглобина крови (<70 г/л). Противоязвенную терапию с учетом эндоскопических признаков обострения язвенной болезни желудка/двенадцатиперстной кишки проводили 6 (9%) больным.

Средний возрастзависимый показатель индекса коморбидности Charlson составил 7,3 (разброс 3-11). При этом показатель индекса ≥5 отмечался у 58 (83%) больных. Физическое состояние перед операцией у 14 (20%) больных соответствовало классу ASA 4 и более, у 43 (61%) - классу 3 и лишь у 13 (19%) - классу ASA 2. Обращает на себя внимание, что 52 (74%) больных имели три и более сопутствующих заболевания, при этом у 57 (81%) из всех пациентов показатель ASA был 3 и более. Мультидисциплинарный консилиум для принятия решения о возможности радикального хирургического вмешательства был проведен во всех наблюдениях при наличии сопутствующих заболеваний (94% всей группы).

Основные виды хирургических вмешательств представлены в табл. 3.

Основные характеристики интраоперационного и раннего послеоперационного периодов приведены в табл. 4.

Распределение больных в зависимости от характера послеоперационных осложнений представлено в табл. 5.

В течение 30 дней после операции умерли 4 (5,7%) больных. В 2 (2,8%) наблюдениях причиной смерти стал тромбоз мезентериальных сосудов, 1 больная умерла от сердечно-сосудистой недостаточности на фоне острого инфаркта миокарда и 1 - от полиорганной недостаточности. Расчетный показатель 30-дневной послеоперационной летальности с учетом объема оперативного вмешательства по шкале Cr-POSSUM составил 14,8%, что значительно выше фактически зарегистрированной - 5,7% (р≤0,05).

Унивариантный анализ из всех исследуемых факторов (табл. 6)

Больные старческого возраста составляют более 10% всех больных колоректальным раком. Относительно высокая по сравнению с данными других исследователей частота местно-распространенного колоректального рака в наших наблюдениях, а также более высокая степень коморбидности (три и более сопутствующих заболеваний) объясняется, вероятно, тем, что больные старческого возраста с запущенными формами колоректального рака, как и пациенты с сочетанием нескольких сопутствующих заболеваний, чаще получают отказы в плановом хирургическом лечении в неспециализированных учреждениях (табл. 7).

В исследованной нами группе 42 (60%) больных обратились в наше отделение после отказа в хирургическом лечении в других специализированных онкологических или колопроктологических стационарах.

Наши показатели летальности и хирургических послеоперационных осложнений сравнимы с данными нескольких подобных исследований, проведенных в России и за рубежом [2, 25, 29]. Мы считаем, что выполнение радикальных колоректальных операций у гериатрических больных возможно с достижением удовлетворительных результатов при соблюдении применяемого мультидисциплинарного протокола периоперационного ведения этой возрастной группы. Гериатрические больные в настоящем исследовании тщательно обследованы перед оперативным вмешательством мультидисциплинарной командой врачей минимум дважды - при поступлении и непосредственно перед операцией независимо от планируемого оперативного вмешательства. Обязательным условием для полноценной оценки периоперационного риска больного старческого возраста является использование общепризнанных шкал, позволяющих с высокой долей достоверности предсказать вероятность послеоперационного летального исхода и частоту развития послеоперационных осложнений на основании важных прогностических факторов, включая возраст, тяжесть заболевания и наличие сопутствующих заболеваний. Индекс коморбидности Charlson - наиболее часто используемый предиктор летальности и осложненного послеоперационного периода в современной гериатрической онкологии. В большинстве современных исследований, посвященных данному разделу хирургии, авторы отмечают его высокую прогностическую ценность, особенно в сочетании с показателем ASA [18, 21, 31]. Несмотря на возможность применения индекса Charlson во всех возрастных категориях, многие исследователи рекомендуют использовать его преимущественно у больных пожилого и старческого возраста [11, 19, 31]. Наши данные полностью подтвердили высказанные ранее положения: индекс Charlson >7 и ASA >3 статистически значимо коррелируют с развитием послеоперационных осложнений и летальным исходом у больных старческого возраста, оперированных по поводу колоректального рака.

Объем хирургического вмешательства продиктован в первую очередь принципами онкологического радикализма и не имеет принципиальных отличий от объема вмешательства у более молодых пациентов с колоректальным раком. Несмотря на тщательную подготовку к оперативному вмешательству, у 40 (57%) больных имели место осложнения. Однако относительно низкая послеоперационная летальность в группе пациентов, включенных в исследование (5,7% по сравнению с расчетным показателем 14,8%), свидетельствует о том, что, вопреки распространенному мнению, большинство больных старческого возраста (94,3%) устойчивы к стрессовым факторам. При оптимальном периоперационном ведении большинство пациентов с осложнениями благополучно достигают выписки из стационара. При этом средняя длительность послеоперационного пребывания на койке (12,3 дня) увеличивается незначительно по сравнению со средним показателем у больных с колоректальным раком (10,6 дня).

Данное положение в рамках нашего исследования требует дополнительного анализа, однако на основании предварительных данных можно утверждать, что профилактика послеоперационных осложнений у больных старческой возрастной группы является первостепенной задачей хирурга и междисциплинарной команды врачей. Ключевым моментом указанной профилактики является предоперационная оценка состояния больных с использованием стандартизованных шкал (POSSUM, ASA, Charlson и др.) для выявления больных с высоким хирургическим риском. Стоит отметить, что для пациентов старческого возраста, нуждающихся в радикальной резекции и имеющих умеренный периоперационный риск (ASA<3, индекс Charlson<5), приоритетной задачей должно быть максимальное сокращение сроков предоперационного обследования и подготовки к вмешательству во избежание острых хирургических осложнений опухолевого процесса (острая кишечная непроходимость, кровотечение и пр.). По нашим данным, только 1 из 5 больных, оперированных на фоне осложненного течения опухолевого процесса, не имеет осложнений в послеоперационном периоде, а каждый четвертый из тех, у кого они развились, имеет риск умереть. Еще одно обстоятельство не могло не обратить на себя внимания при анализе мультидисциплинарного ведения гериатрических больных - большая доля лиц с дефицитом нутритивного статуса (80%). На фоне общей астенизации организма, сниженных резервов компенсаторных механизмов это обстоятельство может стать роковым после выполненной колоректальной операции, поэтому обязательным компонентом периоперационного ведения больных старческого возраста наряду с коррекцией сопутствующих заболеваний является энтеральная поддержка. В нашем исследовании был использован препарат Impact oral (237 мл), основным плюсом которого являлась хорошая переносимость пациентами старческого возраста. Кроме того, следует отметить, что в ряде наблюдений этой группы требуется пролонгированная по сравнению со средними госпитальными показателями искусственная вентиляция легких в ближайшие послеоперационные часы, что обусловлено не только возникновением ранних послеоперационных осложнений, но и характером анестезиологического пособия и замедлением метаболизма препаратов у больных старческого возраста [10].

Необходимо обратить внимание на важность стратегии ранней активизации больного в послеоперационном периоде. Выбор препаратов для общей анестезии, обладающих такими свойствами, как управляемость и специфичность, особенно актуален. В целом анестезиологическое пособие у больных старческого возраста концептуально не отличалось от анестезии у более молодых. Всем проводили сочетанную анестезию: общая анестезия (комбинированная многокомпонентная или тотальная внутривенная) с эпидуральным блоком и ИВЛ. Несмотря на типичные возрастные дегенеративные изменения позвоночника, всем больным удалось установить эпидуральный катетер для интра- и послеоперационного обезболивания, а также с целью профилактики послеоперационного илеуса.

Хорошо известно, что одним из факторов, сдерживающих возможность применения хирургического лечения колоректального рака в старческом возрасте, является широко распространенная точка зрения о низких показателях не столько безрецидивной, сколько общей выживаемости в этой популяции. Прежде всего это связано с высоким риском смерти от интеркуррентных кардиореспираторных заболеваний. Удовлетворительные данные общей выживаемости одновременно с низким показателем послеоперационной летальности в нашем исследовании показывают, что выполнение плановых радикальных оперативных вмешательств при колоректальном раке оправдано у гериатрических больных. Основной задачей хирурга, по нашему мнению, является не решение вопроса, оперировать или нет, а поиск путей снижения периоперационных осложнений.

Таким образом, хирургическое лечение колоректального рака у гериатрических больных может быть выполнено в радикальном объеме с достижением удовлетворительных показателей периоперационных осложнений, летальности и общей выживаемости. Пациентам данной возрастной группы не должно быть отказано в радикальном оперативном лечении на основании стереотипной переоценки хирургического риска.