В мире наблюдается устойчивая тенденция роста числа больных с дегенеративно-воспалительными заболеваниями мягких тканей опорно-двигательного аппарата [14, 17, 20]. В структуре заболеваний крупных суставов поражения мягких тканей составляют 15-18% [19, 25, 30]. Все это представляет большую социальную, медицинскую и экономическую проблему, так как в последнее десятилетие показатель нетрудоспособности населения в связи с этим заболеванием, по данным разных авторов, увеличился в 3-5 раз [6, 9, 32]. Патологические изменения периартикулярных тканей плечевого пояса занимают одно из первых мест в структуре этих заболеваний [7, 16, 31].

Высокая распространенность мягкотканных поражений области плечевого сустава в значительной степени объясняется особенностями анатомии и биомеханики плечевого сустава, а также физиологией сухожильной ткани [1, 12, 29]. В эту группу заболеваний включаются поражения в виде адгезивного капсулита, синдром сдавления ротатора плеча, миотендиты, тендит двуглавой мышцы плеча (кальцинирующий тендит плеча), бурситы, теносиновиты [13, 18, 28]. При общепринятой методике терапии далеко не всегда учитывается заинтересованность конкретных анатомических структур, что резко снижает эффективность лечения и реабилитации [5, 8, 21]. Необходимо обратить внимание на то, что, по мнению многих авторов, в острый период, особенно при длительном хроническом течении, очень сложно поставить четкий топический диагноз и определить место локального поражения [2, 8, 20], провести дифференциальную диагностику с заболеваниями сустава [3, 10, 22], изменениями в шейном и верхнегрудном отделах позвоночника [4, 15, 23]. Как отмечают исследователи [24], неудовлетворительные результаты лечения остаются высокими, рецидивы, хронизация патологического процесса достигает 20-40%. Этим объясняется актуальность данного исследования [27].

Большой интерес вызывает значение морфофункциональных признаков в диагностике и прогнозе течения патологических процессов мягкотканных образований плечевого пояса в зависимости от соматотипа [11] и особенно при их крайних вариантах.

Цель исследования - изучить анатомические особенности и топографические ориентиры мягких тканей плеча в зависимости от типа телосложения человека; выявить причины, способствующие поражению периартикулярных тканей плечевого пояса; основываясь на данных антрополоргии, улучшить топическую диагностику поражений отдельных тканевых структур и оптимизировать лечебные мероприятия.

Секционные и морфометрические исследования выполнены на 90 трупах людей различного типа телосложения. Проводили антропометрию, определяли тип телосложения. Путем макропрепаровки выделяли мышцы, сухожилия, связки, капсулу сустава, изучали топографоанатомические особенности этих тканей в зависимости от соматотипа, проводили морфометрию, скелетотопию, исследовали патогистологический материал.

Обследованы 120 больных разного типа телосложения с заболеваниями мягких тканей плеча. Проводили антропометрию, определяли тип телосложения. Всем больным выполняли УЗИ плечевого пояса, рентгенограммы плеча, лабораторные анализы. Следующим этапом было сопоставление топографоанатомических, морфометрических результатов исследований с данными ультразвуковых, рентгенологических и клинических обследований при каждом типе телосложения. На основании этого разрабатывали наиболее рациональные подходы к лечебным назначениям.

Исследованию подвергнуты также амбулаторные карты 120 больных, леченных общепринятыми методами. Проведено сравнение результатов лечения в контрольной и основной группах.

Клинические исследования включали комплексное обследование 120 больных различного типа телосложения с заболеваниями мягких тканей плеча (клиническая группа). В обследование включали антропометрию, УЗИ плечевого пояса, клинические и биохимические анализы. Проанализировано также 120 амбулаторных карт больных c поражением мягких тканей плеча, леченных традиционными методами (контрольная группа). Результаты лечения и качество жизни (КЖ) пациентов оценивали по стандартной форме опросника SF-36 после окончания лечения и спустя 2 мес, отдаленные результаты - через 1 год. Анкета состоит из 36 вопросов, разделенных на 8 шкал: физическое функционирование (PF), ролевое физическое функционирование (RP), телесная боль (BP), общее состояние здоровья (GH), жизненная активность (VT), социальное функционирование (SF), ролевое эмоциональное функционирование (RE), психологическое здоровье (MH). Расчеты дают значения каждой категории КЖ от 0 до 100 баллов, более высокая оценка указывает на более высокий уровень КЖ, 100 баллов - на полное здоровье. Перед вычислением показателей проводили перекодировку ответов, затем суммирование их согласно методике, предусмотренной разработчиками опросника SF-36, по 8 шкалам для каждого пациента. Показатели PF, RP, BP и GH составляют физический компонент здоровья, шкалы VT, SF, RE и MH характеризует психологический компонент.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета статистических программ Statistica 6.0 (Statsoft). Распределение практически всех вариационных рядов не подчинялось критериям нормальности, поэтому применяли методы непараметрической статистики. Для оценки различия между несколькими группами использовали критерий Крускалла-Уоллиса и медианный тест. Для сопоставления двух групп применяли U-критерий Манна-Уитни. Различие между анализируемыми группами считали достоверным при p<0,05.

Как показали исследования трупов людей долихоморфного типа телосложения, продольные размеры дельтовидной мыщцы преобладают над поперечными, сухожилие двуглавой мышцы имеет более протяженную структуру, расположено медиальнее, синовиальная оболочка более тонкая, вместимость (объем сухожильного влагалища) незначительна. Капсула сустава также тонкая, суставной жидкости незначительное количество. Акромиально-ключичная связка более тонкая и протяженная. Все вместе взятое определяет, что движения в плечевом суставе обеспечиваются большим объемом движений данных анатомических образований в худших морфофизиологических условиях, а это несомненно сказывается на дегенеративно-воспалительных процессах мягкотканных образований плечевого пояса. Все перечисленное подтверждается нашими патогистологическими исследованиями. У трупов людей долихоморфного типа телосложения более выражены фиброз, кальциноз капсулы сустава, утолщение и фиброз сухожильного влагалища двуглавой мышцы плеча, дегенеративные процессы в клювовидно-брахиальной связке. Большим изменениям подвержены и сосуды, питающие данные анатомические образования, их количество оказалось значительно меньшим, и они были более тонкими, чем у людей брахиморфного типа телосложения. Кровеносные и лимфатические сосуды имеют особую структуру приспособленную для транссудации и резорбции синовиальной жидкости. Особого внимания заслуживают широкие, диаметром до 20 мкм, кровеносные капилляры поверхностной сети синовиальной мембраны. Они залегают, как правило, под синовиоцитами и в местах локальных истончений, так называемых

«люков». В этих слабых местах суставов, к которым относятся переходные зоны различных их элементов друг в друга, такие, как места перехода синовиальной мембраны с капсулы на суставные концы, места прикрепления связок к хрящам и костям и внутрисуставных хрящей к суставной сумке, а также граница между суставным хрящом и субхондральной костью. В этих слабых местах проходят кровеносные и лимфатические капилляры поверхностных слоев синовиальной мембраны. Эти лимфатические капилляры и обеспечивают резорбцию синовиальной жидкости. Они, как правило, проходят в области «люков». Ячейки лимфатической сети формируются из капилляров. Направление их соответствует ходу пучков коллагеновых волокон. Как показали наши исследования, наиболее ранние и выраженные патоморфологические изменения проявляются именно в этих слабых местах и в первую очередь затрагивают сеть лимфатических капилляров, нарушая транссудацию и резорбцию синовиальной жидкости. Это приводит к воспалению синовиальных сумок, сухожильных влагалищ с последующими дегенеративными процессами этих тканей вплоть до кальциноза. Топографоанатомическая проекция сухожилия двуглавой мышцы плеча следующая: 3 см от передней подмышечной линии и 6-7 см от акромиально-ключичного сочленения. При проведении пункции или лечебной блокады глубина прокола составляет около 1 см. При блокаде около суставной сумки наиболее рационален подход сзади под акромиально-ключичным сочленением, так как сустав расположен более высоко. Глубина прокола иглой составляет около 1,5-2 см, причем направление иглы должно быть сзади кпереди и вверх. Эти анатомические ориентиры необходимо учитывать и при назначении физиопроцедур.

У людей брахиморфного типа телосложения выявлено, что поперечные размеры дельтовидной мышцы преобладают над продольными, передняя ее часть более массивна и закрывает сухожилие и сухожильное влагалище двуглавой мышцы плеча. Сухожилие более короткое, сухожильное влагалище более вместительное. Сухожилие лежит более латерально. Капсула плечевого сустава более прочна, количество суставной синовиальной жидкости больше, чем у лиц долихоморфного типа телосложения. Это свидетельствует о том, что движения в плечевом суставе проходят в лучших физиологических условиях. Наши морфометрические и гистологические исследования подтверждают сказанное выше. Дегенеративно-воспалительных изменений, фиброза, кальциноза сухожилия, связок, капсулы сустава значительно меньше, чем у лиц долихоморфного типа телосложения. Кровеносных сосудов значительно больше, они имеют больший диаметр. У людей данного типа телосложения значительно больше лимфатических капилляров, осуществляющих резорбцию синовиальной жидкости, и они расположены не только в области «люков», но и в значительном количестве встречаются по всей поверхности синовиальной мембраны, обеспечивая должную резорбцию синовиальной жидкости. Клювовидно-брахиальная связка прочная, короткая. Топографоанатомическая проекция сухожилия двуглавой мышцы плеча находится в 4,5-5 см от переднеподмышечной линии и в 4-5 см от акромиально-ключичного сочленения. Глубина проникновения иглы при пункции или блокаде 2-2,5 см. Блокаду околосуставной сумки целесообразно осуществлять на расстоянии 2-2,5 см кпереди от акромиально-ключичного сочленения. В этом месте у лиц брахиморфного типа телосложения капсула свободна от массива мышц. Движение иглы спереди назад.

Нами обследованы и лечены 120 больных с заболеваниями мягкотканных образований плечевого пояса. Проводили медикаментозную терапию, лечебные блокады, физиопроцедуры с учетом типа телосложения, топографоанатомических ориентиров пораженных мягкотканных образований плеча. Как показали сравнительные данные с контрольной группой с учетом разработанных алгоритмов, нам удалось улучшить результаты лечения в 1,5 раза и сократить сроки лечения в 2 раза.

Таким образом, проведенные исследования показали прямую зависимость анатомо-топографического строения плеча от типа телосложения, что позволило на основании данных антропометрии осуществлять топическую диагностику заболеваний мягкотканных заболеваний плеча, разработать анатомически обусловленные подходы к пораженным тканям. Это дало возможность сократить сроки обследования и лечения в 2 раза, снизить количество рецидивов, увеличить продолжительность ремиссии, а следовательно, улучшить качество жизни пациентов с данным заболеванием.