Хилоторакс - одна из проблем, с которой сталкиваются хирурги, оперирующие на органах грудной клетки [1-3, 5, 6, 8-11, 13, 14, 18-20].

Под термином «хилоторакс» подразумевается истечение лимфы (хилуса) из грудного протока в грудную полость. Хилус представляет собой лимфатическую жидкость, обогащенную жиром и продуктами обмена жиров. Диагностическим критерием хилоторакса является наличие в плевральной жидкости (пунктате) хиломикронов, нейтрального жира, триглицеридов. Хилоторакс возникает в результате разрыва (повреждения) грудного протока и истечения хилуса в плевральную полость. В течение длительного времени летальность от хилоторакса, по данным большинства авторов, составляла 50-100% и была обусловлена гиполипидемией и гипопротеинемией, возникающей в связи с большим объемом потерь белков и жиров с хилезной жидкостью [14].

Впервые хилоторакс был описан в 1633 г. F. Bartolett [цит. 3]. В 1895 г. A. Bargebuhr обобщил сведения за последние 260 лет и выявил всего 25 опубликованных наблюдений хилоторакса [цит. по 3]. Столь малое количество наблюдений объясняется отсутствием торакальной хирургии как таковой в тот период. С развитием технологий и более частыми вмешательствами на органах грудной клетки наблюдался рост частоты развития хилоторакса в послеоперационном периоде.

Наиболее крупное исследование, посвященное хилотораксу в отечественной литературе, появилось в 1984 г. [3]. М.И. Перельман и соавт. сообщили о 69 наблюдениях хилоторакса. А.Х. Трахтенберг и соавт. (2000) - о 22 наблюдениях хилоторакса [5], имевшем место после операций на органах грудной клетки. Оба автора отмечают, что у большинства пациентов был хилоторакс травматического (ятрогенного) происхождения.

Самым крупным и основным лимфатическим сосудом организма человека является грудной проток (см. рисунок)

Брюшная часть грудного протока - это его начальная часть. В 75% наблюдений она имеет расширение - цистерну грудного протока (млечная цистерна), конусовидной, ампуловидной или веретенообразной формы. В 25% наблюдений начало грудного притока имеет вид сетевидного сплетения, образованного выносящими лимфатическими сосудами поясничных, чревных, брыжеечных лимфатических узлов. Стенка начального отдела (цистерны) грудного притока обычно сращена с правой ножкой диафрагмы, которая при дыхательных движениях сжимает грудной проток и способствует проталкиванию лимфы из брюшной полости. Грудной проток через аортальное отверствие диафрагмы проходит в заднее средостение, где располагается на передней поверхности позвоночного столба, позади пищевода, между грудной частью аорты и непарной веной.

Грудная часть грудного протока самая длинная. Она простирается от аортального отверстия диафрагмы до верхней апертуры грудной клетки, где проток переходит в свою шейную часть. В нижних отделах средостения позади грудного протока находятся прикрытые внутригрудной фасцией начальные отделы правых задних межреберных артерий, спереди - пищевод. На уровне VI-VII грудных позвонков грудной проток начинает отклоняться влево, на уровне II-III грудных позвонков выходит из-под левого края пищевода, поднимается вверх позади левых подключичной и общей сонной артерий и блуждающего нерва. Здесь, в верхнем средостении, слева от грудного протока находится левая средостенная плевра, справа - пищевод, сзади - позвоночный столб. Латеральнее общей сонной артерии и позади внутренней яремной вены на уровне V-VII шейных позвонков шейная часть грудного протока изгибается и образует дугу. Дуга грудного протока огибает купол плевры сверху и несколько сзади, а затем устье протока открывается в левый венозный угол или в конечный отдел образующих его вен. Примерно в 50% наблюдений грудной проток перед впадением в вену имеет расширение. Также часто проток раздваивается, а в ряде наблюдений тремя или четырьмя стволиками впадает в вены шеи. В устье грудного протока имеется парный клапан, образованный внутренней его оболочкой, препятствующий забрасыванию крови из вены в проток. На протяжении грудного протока насчитывается 7-8 клапанов, препятствующих обратному току лимфы. Стенка грудного протока, помимо внутренней и наружной оболочки, содержит хорошо выраженную среднюю (мышечную) оболочку, способную активно проталкивать лимфу по протоку от его начала к устью.

Примерно в трети наблюдений встречается удвоение нижней половины грудного протока: рядом с его основным стволом располагается добавочный грудной проток. Иногда обнаруживаются местные расщепления (удвоения) грудного протока [4].

Грудной проток транспортирует хилус и лимфу от кишечника, печени, брюшной стенки и нижних конечностей в венозную систему. Основная функция грудного протока - транспортировка в венозное русло жира, попавшего в организм алиментарным путем. Обычно объем хилуса оценивается в пределах от 10 до 100 мл/кг веса в зависимости от возраста, диеты, функциональных особенностей кишечника, физической активности [16]. Практически весь объем хилуса формируется в кишечнике, что придает ему характерный молочный цвет [16]. До 70% поглощенного алиментарного жира проходит через кишечник, попадая в хилезную цистерну. Хилус содержит значительное количество хиломикронов, триглицеридов и жирорастворимых витаминов.

Хилус содержит лимфу и полученные из кишки вещества, включая лимфоциты, иммуноглобулины, ферменты, и продукты переваривания [21]. Содержание электролитов в лимфе подобно их концентрации в плазме крови. Грудной проток транспортирует 60-70% алиментарного жира [21]. Содержание лимфоцитов в лимфе колеблется в пределах 400-6800 лейкоцитов на мл.

В таблице

В литературе приведено большое количество различных классификаций хилоторакса (С.Я. Долецкий и соавт., 1970; Д.Д. Зербино, 1974; В. Dreyer, 1962; G. Gruwez и соавт., 1967; L. Besson и соавт., 1971; I. Crosby и соавт., 1973; R. Thurer, 1970; G. Haehlink и H. Butghart, 1976; L. Törzsök и R. Muhr, 1976; J. Konradt и соавт., 1978). Во всех классификациях придается большое значение этиологии хилоторакса. На наш взгляд, стоит разделить хилоторакс на две принципиально различающиеся группы:

1) травматический (в том числе ятрогенный);

2) нетравматический.

Приведем этиологическую классификацию, предложенную Sukumaran K. Nair и соавт. [19].

1. Врожденные причины

- атрезия грудного протока,

- родовая травма,

- плевропротоковая фистула.

2. Травматические причины

- закрытая травма груди,

- проникающее ранение груди.

3. Хирургические причины

- операции на шее:

- удаление шейных лимфоузлов,

- радикальные вмешательства по поводу опухолей;

- торакальные операции:

- перевязка болталова протока,

- хирургия коарктаций аорты,

- хирургия аневризм нисходящей аорты,

- хирургия пищевода,

- хирургия опухолей средостения,

- хирургия легкого;

- абдоминальные операции:

- поясничная симпатэктомия,

- радикальная лимфодиссекция;

- диагностические процедуры:

- люмбарная артериография,

- пункция подключичной вены.

4. Новообразования с прорастанием в грудной проток.

5. Смешанные причины.

Как видно из приведенной классификации, довольно большую часть в ней занимают ятрогенные и травматические причины. Неятрогенный хилоторакс составляет до 20% всех наблюдений хилоторакса [13]. Например, хилоторакс возникает при пролежне грудного протока аневризмой аорты [11, 21].

Хилоторакс осложняет операции на нисходящем отделе грудной аорты. Частота хилоторакса при этих операциях составляет 0,5-2,7% [6, 8, 11, 13, 14].

В зависимости от уровня повреждения грудного лимфатического протока хилус может истекать в правую и/или левую плевральную полость. Если грудной проток поврежден ниже уровня V грудного позвонка, хилоторакс наблюдается преимущественно справа, если же повреждение его происходит выше этого уровня, хилоторакс будет слева [3,9].

В литературе описано множество методов консервативного и оперативного лечения хилоторакса [1, 3, 5, 6, 8, 9, 11, 13, 14, 18, 19].

Консервативное лечение включает:

- диету с ограничением пищи, содержащей триглицериды;

- полное парентеральное питание;

- аналоги гормона соматостатина (соматулин, октреотид, октрид, сандостатин);

- эвакуацию хилуса из плевральной полости:

- плевроцентез,

- дренаж плевральной полости;

- обеспечение полного расправления легкого;

- лучевую терапию.

Оперативное лечение хилоторакса включает:

- прямую перевязку грудного протока;

- перевязку грудного протока наддиафрагмально ad mass;

- плевроперитонеальное шунтирование;

- плеврэктомию;

- плевродез биоклеем или тальком.

Adnan H. Allaham и соавт. [6] сообщают о 5 наблюдениях хилоторакса после 1233 операций по поводу аневризмы грудного отдела аорты или торакоабдоминальной аневризмы. Во всех 5 наблюдениях хилоторакс возник после операций на нисходящем отделе грудной аорты и был левосторонним. У всех пациентов с хилотораксом проксимальный анастомоз нисходящей аорты с протезом был сформирован тотчас дистальнее левой подключичной артерии. В 3 наблюдениях удалось прекратить истечение хилуса консервативными способами, в 2 была выполнена перевязка грудного протока в грудной полости.

Большинство хирургов предпочитают наддиафрагмальную перевязку грудного протока, что позволяет проводить профилактику попадания хилуса в грудной проток не только через основной ствол, но и через возможные дополнительные притоки [15, 17].

Хотя большая часть публикаций пропагандирует консервативное лечение хилоторакса в течение первых 2 нед, хирургическая тактика рекомендована, если на фоне проводимого консервативного лечения наблюдается увеличение отделяемого по плевральному дренажу, а также при сохранении хилореи более 2 нед на фоне консервативного лечения [1, 3, 5, 6, 8, 9, 13, 20]. Существует мнение, что в некоторых наблюдениях уже на 2-е сутки после постановки диагноза следует выполнить оперативное лечение, и показанием к этому у взрослых служит объем хилореи более 1500 мл/сут, у детей - более 100 мл/кг/сут [12]. Другие авторы считают, что показанием к операции служит объем хилореи более 1000 мл/сут в течение 5 сут [7].

При хирургическом лечении хилоторакса появляется важная и сложная задача по верификации и правильному лигированию грудного протока выше и ниже места его повреждения [3, 9]. Описаны методы контрастной лимфангиографии, которые довольно трудоемки. В клинической практике чаще используется контрастирование per os. Другие методы, дающие возможность выявления участка несостоятельности стенки грудного протока, направлены на оральное введение жидкого продукта питания, богатого ненасыщенными жирами (сметана, разбавленная молоком, оливковое, подсолнечное масла) с добавлением 1% раствора метиленового синего. Наряду с этим предложено введение 1% раствора метиленового синего в первый межпальцевой промежуток или подкожно в области бедра. Все эти способы позволяют визуализировать грудной проток, выявить его поврежденный участок и выполнить необходимые хирургические процедуры.