Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Кузнецов Н.А.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва

Луканин Д.В.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Оганесян К.С.

Городская клиническая больница №13, Москва

Тоноян А.А.

Кафедра общей хирургии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета

Катетерная микроэнтеростомия в энтеральном питании больных (с комментарием)

Авторы:

Кузнецов Н.А., Луканин Д.В., Оганесян К.С., Тоноян А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(1): 38‑42

Просмотров: 264

Загрузок: 3

Как цитировать:

Кузнецов Н.А., Луканин Д.В., Оганесян К.С., Тоноян А.А. Катетерная микроэнтеростомия в энтеральном питании больных (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(1):38‑42.
Kuznetsov NA, Lukanin DV, Oganesian KS, Tonoian AA. The catheter microenterostomy for the enteral feeding. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2012;(1):38‑42. (In Russ.).

?>

Введение

В настоящее время в клинической хирургии проблеме обеспечения нутритивной поддержки больных придается большое значение. С позиций доказательной медицины по данным исследований 1-го и 2-го уровня установлено, что для больных хирургического профиля недостаточное питание является независимым фактором риска, определяющим частоту развития гнойно-септических осложнений, летального исхода заболевания, длительность и стоимость стационарного лечения [2, 9].

Согласно рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания, предпочтение следует отдавать энтеральному пути введения питательных веществ [2]. В соответствии с современными представлениями кишечник не просто орган, ответственный за переваривание и всасывание. Слизистая тонкой и толстой кишки в неменьшей степени нуждается в питательных веществах. Доказано, что интралюминальное введение даже небольшого количества пищи оказывает на энтероциты выраженное трофическое действие, позволяя им сохранять свою функциональную активность. Эта активность обеспечивает эндокринную, иммунную, метаболическую и барьерную функции, что является необходимым условием скорейшего выздоровления больного. В свою очередь лишенная питательных веществ слизистая кишечника прогрессивно атрофируется, истончается, нарушается структура кишечных ворсинок. При далеко зашедшем заболевании подобные изменения приводят к развитию синдрома кишечной недостаточности [3].

Данное патологическое состояние характеризуется потерей кишечной стенкой барьерной функции с транслокацией микроорганизмов и эндотоксинов из полости кишки в брюшную полость, в портальный и системный кровоток. Закономерным итогом описанных патогенетических процессов является поступление в системный кровоток огромного числа провоспалительных цитокинов с последующей манифестацией синдрома системной воспалительной реакции, повреждением микроциркуляторного русла органов-мишеней и развитием синдрома полиорганной дисфункции [6].

В клинической практике значительная часть пациентов, перенесших хирургические вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта, длительно находящихся на искусственной вентиляции легких или имеющих такие послеоперационные осложнения, как несостоятельность швов анастомозов и послеоперационный панкреатит, ограничена в получении пищи через рот. В отечественной хирургической практике наиболее распространенным способом нутритивной поддержки в подобных клинических ситуациях служит энтеральное введение питательных смесей через назоеюнальный зонд. По мнению экспертов Американского общества парентерального и энтерального питания, послеоперационная нутритивная поддержка должна проводиться, если пациентам не удается компенсировать энергетические потребности в течение 7-10 сут (уровень доказательства С) [8].

Хорошо известно, что длительное нахождение назоинтестинальных зондов вызывает значительный дискомфорт у больных и сопряжено с высоким риском формирования пролежней в носу, глотке, пищеводе, желудке и кишечнике. Попытка уменьшить давление на слизистую дыхательных путей и пищеварительного тракта путем использования зондов малого диаметра также не решает всех проблем. Подобные зонды, обладая недостаточной жесткостью, часто мигрируют из тощей кишки в желудок [1, 7]. Негативная психоэмоциональная окраска трансназального зондирования часто приводит к самостоятельному удалению зонда больными, в том числе неосознанно во время сна. Такая клиническая ситуация в ряде наблюдений означает невозможность продолжения энтерального питания в послеоперационном периоде, так как эндоскопические методы восстановления энтерального доступа имеют свои ограничения. Приемы жесткой фиксации зонда к крыльям носа шовным материалом приводят к значимым косметическим дефектам лица и не могут быть рекомендованы к широкому применению [4].

Грозным осложнением назоинтестинального зондирования является образование острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе осложненных кровотечением. Ведущий метод профилактики подобных осложнений - назначение блокаторов протонной помпы, приводящее к снижению продукции желудком соляной кислоты. Отрицательной стороной данного лечебного эффекта является значительный рост степени бактериальной контаминации верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании со сменой микробиологического пейзажа. В этих условиях нахождение инородного тела в пищеводе и ротоглотке, а также невозможность герметичного смыкания сфинктера пищевода создают благоприятные условия для транслокации патогенных микроорганизмов в трахею и бронхи. Результатом описанных выше патологических процессов является увеличение частоты нозокомиальных пневмоний [5].

Целью настоящего исследования послужило изучение возможностей использования катетерной микроэнтеростомии в энтеральном питании больных хирургического профиля.

Материал и методы

Работа основана на результатах обследования и лечения 68 больных, которым проводилось энтеральное зондовое питание. У 36 из них (контрольная группа) для введения нутриентов использовали назоеюнальный зонд, у 32 (основная группа) - чрескожную катетерную микроэнтеростому. Принципы проведения энтерального питания были едиными в обеих группах.

В исследование не включали больных, соответствовавших критериям исключения:

- лица моложе 18 и старше 75 лет;

- необходимость проведения ИВЛ более 24 ч;

- беременность, подтвержденная лабораторно, роженицы, кормящие грудью;

- тяжесть состояния больных более 25 баллов по шкале APACHЕ II в первые сутки после операции;

- невозможность полноценного вербального контакта в послеоперационном периоде;

- наличие признаков декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний;

- индивидуальная непереносимость препаратов энтерального питания;

- гипоксемия (рО2<50 мм рт.ст.), метаболический ацидоз (рН<7,2).

Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу и возрасту, характеру основного заболевания и виду выполненного оперативного пособия (см. таблицу).

Место формирования катетерной микроэнтеростомы в основной группе зависело от характера выполненного оперативного пособия. Больным, которым не производили вмешательства на тонкой кишке (ушивание перфоративной язвы, прошивание кровоточащей язвы, санационная релапаротомия в связи с перитонитом), чрескожную микроэнтеростому выполняли на начальной петле тощей кишки. Если проводилась резекция желудка, микроэнтеростому формировали в 30 см дистальнее межкишечного анастомоза. На противобрыжеечную стенку тощей кишки накладывали экстрамукозный кисетный шов диаметром 10 мм, в центре которого кончиком остроконечного скальпеля прокалывали стенку кишки и в ее просвет изоперистальтически устанавливали энтеростомический катетер с наружным диаметром 1,5 мм (ЗАО «МедСил», Россия).

Катетер фиксировали в кишке предварительно наложенным кисетным швом, а затем выводили наружу через прокол передней брюшной стенки в левой мезогастральной области и подшивали к коже. Петлю кишки, несущую микростому, фиксировали двумя узловыми швами к париетальной брюшине в месте выведения катетера наружу (рис. 1).

Рисунок 1. Схема катетерной микроэнтеростомии.

Для декомпрессии желудка всем больным основной группы устанавливали назогастральный одноканальный зонд ЗДС №16 с наружным диаметром 5 мм (ЗАО «МедСил», Россия). Данный зонд удаляли на 2-3-и сутки после лапаротомии. Микроэнтеростому использовали в течение всего периода нутритивной поддержки. Ее удаление не требовало дополнительного хирургического вмешательства. После снятия фиксирующего кожного шва катетер извлекали из просвета кишечной трубки и канал самостоятельно закрывался в течение первых суток.

В контрольной группе с целью назоеюнального зондирования использовали желудочно-кишечный двухканальный комбинированный зонд ЗЖКК №24 (ЗАО «МедСил», Россия) с наружным диаметром желудочного канала 8 мм и наружным диметром кишечного канала 3 мм. Зону перфораций желудочного канала зонда устанавливали в желудке или его культе. В свою очередь дистальный отдел зонда с кишечным каналом проводили через двенадцатиперстную кишку в начальную петлю тощей кишки или через желудочно-кишечное соустье как можно дистальнее межкишечного анастомоза. В контрольной группе зонд ЗЖКК №24 стремились сохранить в течение всего периода, пока существовала необходимость в нутритивной поддержке.

В раннем послеоперационном периоде лечение и динамическое наблюдение больных проводили в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Все пациенты получали комплексную базисную терапию, направленную на устранение болевого синдрома, коррекцию водно-электролитного баланса и кислородной емкости крови. После стабилизации состояния больных переводили в хирургическое отделение. Для доставки нутрицевтиков в кишечник во всех наблюдениях использовали помпу Kangaroo 924 («Tyco Healthcare», Швейцария).

С целью сравнительной оценки влияния на качество жизни больных средств обеспечения нутритивной поддержки нами использована визуально-аналоговая рейтинговая шкала. При этом 0 баллов соответствовало полное отсутствие дискомфорта, 5 баллам - ярко выраженные страдания больных и их настойчивое желание удалить зонд либо микроэнтеростому. Тестирование пациентов осуществляли на 1, 3, 5, 7 и 9-е сутки послеоперационного периода в условиях полного восстановления сознания и возможности вербального контакта. При оценке качества жизни больные контрольной группы описывали степень выраженности дискомфорта от наличия двухканального комбинированного зонда ЗЖКК №24, больные основной группы - от наличия одноканального зонда ЗДС №16 и катетерной микроэнтеростомы. При окончательной оценке влияния на качество жизни средств обеспечения энтерального питания у больных основной группы баллы зонда и микроэнтеростомы суммировали.

Результаты и обсуждение

Проведенные исследования показали, что в контрольной и основной группах использование различных средств обеспечения энтерального питания по-разному влияло на качество жизни больных (рис. 2).

Рисунок 2. Качество жизни пациентов при различных средствах обеспечения энтерального питания.

За весь период наблюдения в обеих группах наибольший дискомфорт был сопряжен с трансназальными зондами. При этом в контрольной группе качество жизни было самым низким. Дискомфорт, доставляемый зондом ЗЖКК №24, прогрессивно возрастал от 3,5 балла в 1-е сутки до 4,1 балла к 5-м суткам после операции. Логично предположить, что относительно большой диаметр зонда ЗЖКК №24 (8 мм) в большей степени затрудняет дыхание через нос, а также оказывает большее воздействие на ноцецепторы слизистой носовых ходов, носо- и ротоглотки. В основной группе максимальный дискомфорт, связанный с наличием назогастрального зонда ЗДС №16, был зафиксирован к 3-м суткам после лапаротомии на уровне 2,5 балла.

Данные, представленные на рис. 2, наглядно иллюстрируют тот факт, что по мере увеличения сроков наблюдения отрицательное психоэмоциональное влияние трансназальных зондов усиливается. Закономерно, что к 3-м суткам послеоперационного периода в контрольной группе просьбу удалить зонд ЗЖКК №24 выразили 20 (55,6%) пациентов, к 5-м суткам - 28 (77,8%) больных. В период с 3-х по 5-е сутки после операции в контрольной группе у 9 (25,0%) больных нахождение назоинтестинального зонда становилось непереносимым, что привело к самостоятельному удалению зонда больными. Во всех наблюдениях мотивацией к данному поступку служил дискомфорт, оцененный по цифровой рейтинговой шкале в 5 баллов. В основной группе просьбы по удалению зонда были зафиксированы на 3-и сутки послеоперационного периода у 9 (28,1%) больных, что совпало со сроками их извлечения по медицинским показаниям.

В основной группе за весь период наблюдения влияние катетерных микроэнтеростом на качество жизни пациентов было минимальным, при этом 12 (37,5%) больных не отметили какого-либо дискомфорта. Представленные показатели наглядно свидетельствуют о хорошей переносимости больными данного способа обеспечения энтерального питания. Просьб удалить микроэнтеростому, а также случаев ее самостоятельного удаления за весь период наблюдений зафиксировано не было. Кроме того, в основной группе в период функционирования микроеюностомы, а также после ее извлечения не было отмечено ни одного осложнения со стороны как брюшной полости, так и передней брюшной стенки.

Дополнительная травма тонкой кишки, сопряженная с методикой микроэнтеростомии, не оказывала влияния на сроки восстановления ее функции. Наши исследования показали, что доставка питательных смесей как с помощью назоеюнального зонда, так и через катетерную микроэнтеростому существенно не влияла и на частоту развития признаков неудовлетворительной ассимиляции нутрицевтиков. Ни по одному из использованных критериев (дискомфорт в животе, тошнота и диарея) статистически достоверных различий получено не было (p<0,05). В обеих группах больных основной проблемой при энтеральном питании служило появление диареи. Ведущим методом борьбы с данным осложнением являлось уменьшение скорости введения питательных смесей, а также использование пробиотиков.

При оценке влияния длительного нахождения трансназальных зондов на риск развития нозокомиальных пневмоний установлено, что в контрольной группе данный вид послеоперационного осложнения наблюдался у 5 (13,9%) больных. В основной группе внутрибольничная пневмония диагностирована лишь у 2 (6,3%) больных. Различие в частоте развития нозокомиальных пневмоний у больных контрольной и основной групп является достоверным (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о безусловных преимуществах катетерной микроэнтеростомии по сравнению с трансназальными зондами в отношении частоты развития легочных осложнений.

Развитие нозокомиальной пневмонии у больных обеих групп явилось абсолютным показанием к удалению назогастральных зондов. В этих условиях у больных контрольной группы до появления возможности орального приема пищи обеспечение нутритивной поддержки могло быть осуществлено лишь посредством парентерального пути введения нутрицевтиков. В основной группе наличие катетерной микроэнтеростомы позволило проводить полноценное энтеральное питание в течение всего необходимого периода. Невостребованность парентерального питания при наличии микроэнтеростомы значительно снижала стоимость лечения.

Стратегия энтеральной нутритивной поддержки оказала прямое влияние как на частоту осложнений, так и на сроки реабилитации больных исследуемых групп. Наиболее короткий период нахождения в ОРИТ и стационаре в целом отмечен у больных основной группы. Меньшая частота осложнений и возможность проведения полноценного энтерального питания через катетерную микроэнтеростому позволили в среднем на 8 сут сократить сроки лечения по сравнению с таковыми при использовании назоеюнального зондирования (p<0,05).

Таким образом, катетерная микроэнтеростомия обеспечивает возможность надежной энтеральной нутритивной поддержки больных хирургического профиля в течение длительного срока. Преимуществами данного метода лечения служат высокая безопасность, хорошая переносимость его больными и более низкая стоимость стационарного лечения.

Комментарий

В статье Н.А. Кузнецова и соавт. поднят актуальный вопрос абдоминальной хирургии, касающийся энтерального питания больных в ближайшем послеоперационном периоде. Авторы справедливо отмечают, что естественное введение питательных смесей является наиболее физиологичным, а по своей эффективности энтеральное введение сбалансированных питательных смесей намного превосходит парентеральный путь введения препаратов. Не вызывает возражений и утверждение авторов о негативных сторонах введения энпитов с помощью назогастрального или назоеюнального зонда. Безусловно, на сегодняшний день оптимальным путем введения питательных смесей является «подвесная» микроэнтеростомия. Этот метод показан, если больные в течение длительного времени (ИВЛ, высокие кишечные или желудочные свищи и др.) не в состоянии получать адекватного питания естественным путем. Прибегать к наложению микроэнтеростомы после вмешательств, указанных авторами (ушивание перфоративных или кровоточащих язв желудка или двенадцатиперстной кишки, резекции желудка), не оправдано, поскольку уже в ближайшие сутки больные могут самостоятельно принимать сбалансированные питательные смеси или жидкую пищу.

Профессор А.Г. Кригер

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail