В настоящее время в клинической хирургии проблеме обеспечения нутритивной поддержки больных придается большое значение. С позиций доказательной медицины по данным исследований 1-го и 2-го уровня установлено, что для больных хирургического профиля недостаточное питание является независимым фактором риска, определяющим частоту развития гнойно-септических осложнений, летального исхода заболевания, длительность и стоимость стационарного лечения [2, 9].

Согласно рекомендациям Европейского общества парентерального и энтерального питания, предпочтение следует отдавать энтеральному пути введения питательных веществ [2]. В соответствии с современными представлениями кишечник не просто орган, ответственный за переваривание и всасывание. Слизистая тонкой и толстой кишки в неменьшей степени нуждается в питательных веществах. Доказано, что интралюминальное введение даже небольшого количества пищи оказывает на энтероциты выраженное трофическое действие, позволяя им сохранять свою функциональную активность. Эта активность обеспечивает эндокринную, иммунную, метаболическую и барьерную функции, что является необходимым условием скорейшего выздоровления больного. В свою очередь лишенная питательных веществ слизистая кишечника прогрессивно атрофируется, истончается, нарушается структура кишечных ворсинок. При далеко зашедшем заболевании подобные изменения приводят к развитию синдрома кишечной недостаточности [3].

Данное патологическое состояние характеризуется потерей кишечной стенкой барьерной функции с транслокацией микроорганизмов и эндотоксинов из полости кишки в брюшную полость, в портальный и системный кровоток. Закономерным итогом описанных патогенетических процессов является поступление в системный кровоток огромного числа провоспалительных цитокинов с последующей манифестацией синдрома системной воспалительной реакции, повреждением микроциркуляторного русла органов-мишеней и развитием синдрома полиорганной дисфункции [6].

В клинической практике значительная часть пациентов, перенесших хирургические вмешательства на верхних отделах пищеварительного тракта, длительно находящихся на искусственной вентиляции легких или имеющих такие послеоперационные осложнения, как несостоятельность швов анастомозов и послеоперационный панкреатит, ограничена в получении пищи через рот. В отечественной хирургической практике наиболее распространенным способом нутритивной поддержки в подобных клинических ситуациях служит энтеральное введение питательных смесей через назоеюнальный зонд. По мнению экспертов Американского общества парентерального и энтерального питания, послеоперационная нутритивная поддержка должна проводиться, если пациентам не удается компенсировать энергетические потребности в течение 7-10 сут (уровень доказательства С) [8].

Хорошо известно, что длительное нахождение назоинтестинальных зондов вызывает значительный дискомфорт у больных и сопряжено с высоким риском формирования пролежней в носу, глотке, пищеводе, желудке и кишечнике. Попытка уменьшить давление на слизистую дыхательных путей и пищеварительного тракта путем использования зондов малого диаметра также не решает всех проблем. Подобные зонды, обладая недостаточной жесткостью, часто мигрируют из тощей кишки в желудок [1, 7]. Негативная психоэмоциональная окраска трансназального зондирования часто приводит к самостоятельному удалению зонда больными, в том числе неосознанно во время сна. Такая клиническая ситуация в ряде наблюдений означает невозможность продолжения энтерального питания в послеоперационном периоде, так как эндоскопические методы восстановления энтерального доступа имеют свои ограничения. Приемы жесткой фиксации зонда к крыльям носа шовным материалом приводят к значимым косметическим дефектам лица и не могут быть рекомендованы к широкому применению [4].

Грозным осложнением назоинтестинального зондирования является образование острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе осложненных кровотечением. Ведущий метод профилактики подобных осложнений - назначение блокаторов протонной помпы, приводящее к снижению продукции желудком соляной кислоты. Отрицательной стороной данного лечебного эффекта является значительный рост степени бактериальной контаминации верхних отделов желудочно-кишечного тракта в сочетании со сменой микробиологического пейзажа. В этих условиях нахождение инородного тела в пищеводе и ротоглотке, а также невозможность герметичного смыкания сфинктера пищевода создают благоприятные условия для транслокации патогенных микроорганизмов в трахею и бронхи. Результатом описанных выше патологических процессов является увеличение частоты нозокомиальных пневмоний [5].

Целью настоящего исследования послужило изучение возможностей использования катетерной микроэнтеростомии в энтеральном питании больных хирургического профиля.

Работа основана на результатах обследования и лечения 68 больных, которым проводилось энтеральное зондовое питание. У 36 из них (контрольная группа) для введения нутриентов использовали назоеюнальный зонд, у 32 (основная группа) - чрескожную катетерную микроэнтеростому. Принципы проведения энтерального питания были едиными в обеих группах.

В исследование не включали больных, соответствовавших критериям исключения:

- лица моложе 18 и старше 75 лет;

- необходимость проведения ИВЛ более 24 ч;

- беременность, подтвержденная лабораторно, роженицы, кормящие грудью;

- тяжесть состояния больных более 25 баллов по шкале APACHЕ II в первые сутки после операции;

- невозможность полноценного вербального контакта в послеоперационном периоде;

- наличие признаков декомпенсации сопутствующих хронических заболеваний;

- индивидуальная непереносимость препаратов энтерального питания;

- гипоксемия (рО2<50 мм рт.ст.), метаболический ацидоз (рН<7,2).

Больные основной и контрольной групп были сопоставимы по полу и возрасту, характеру основного заболевания и виду выполненного оперативного пособия (см. таблицу).

Место формирования катетерной микроэнтеростомы в основной группе зависело от характера выполненного оперативного пособия. Больным, которым не производили вмешательства на тонкой кишке (ушивание перфоративной язвы, прошивание кровоточащей язвы, санационная релапаротомия в связи с перитонитом), чрескожную микроэнтеростому выполняли на начальной петле тощей кишки. Если проводилась резекция желудка, микроэнтеростому формировали в 30 см дистальнее межкишечного анастомоза. На противобрыжеечную стенку тощей кишки накладывали экстрамукозный кисетный шов диаметром 10 мм, в центре которого кончиком остроконечного скальпеля прокалывали стенку кишки и в ее просвет изоперистальтически устанавливали энтеростомический катетер с наружным диаметром 1,5 мм (ЗАО «МедСил», Россия).

Катетер фиксировали в кишке предварительно наложенным кисетным швом, а затем выводили наружу через прокол передней брюшной стенки в левой мезогастральной области и подшивали к коже. Петлю кишки, несущую микростому, фиксировали двумя узловыми швами к париетальной брюшине в месте выведения катетера наружу (рис. 1).

Для декомпрессии желудка всем больным основной группы устанавливали назогастральный одноканальный зонд ЗДС №16 с наружным диаметром 5 мм (ЗАО «МедСил», Россия). Данный зонд удаляли на 2-3-и сутки после лапаротомии. Микроэнтеростому использовали в течение всего периода нутритивной поддержки. Ее удаление не требовало дополнительного хирургического вмешательства. После снятия фиксирующего кожного шва катетер извлекали из просвета кишечной трубки и канал самостоятельно закрывался в течение первых суток.

В контрольной группе с целью назоеюнального зондирования использовали желудочно-кишечный двухканальный комбинированный зонд ЗЖКК №24 (ЗАО «МедСил», Россия) с наружным диаметром желудочного канала 8 мм и наружным диметром кишечного канала 3 мм. Зону перфораций желудочного канала зонда устанавливали в желудке или его культе. В свою очередь дистальный отдел зонда с кишечным каналом проводили через двенадцатиперстную кишку в начальную петлю тощей кишки или через желудочно-кишечное соустье как можно дистальнее межкишечного анастомоза. В контрольной группе зонд ЗЖКК №24 стремились сохранить в течение всего периода, пока существовала необходимость в нутритивной поддержке.

В раннем послеоперационном периоде лечение и динамическое наблюдение больных проводили в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Все пациенты получали комплексную базисную терапию, направленную на устранение болевого синдрома, коррекцию водно-электролитного баланса и кислородной емкости крови. После стабилизации состояния больных переводили в хирургическое отделение. Для доставки нутрицевтиков в кишечник во всех наблюдениях использовали помпу Kangaroo 924 («Tyco Healthcare», Швейцария).

С целью сравнительной оценки влияния на качество жизни больных средств обеспечения нутритивной поддержки нами использована визуально-аналоговая рейтинговая шкала. При этом 0 баллов соответствовало полное отсутствие дискомфорта, 5 баллам - ярко выраженные страдания больных и их настойчивое желание удалить зонд либо микроэнтеростому. Тестирование пациентов осуществляли на 1, 3, 5, 7 и 9-е сутки послеоперационного периода в условиях полного восстановления сознания и возможности вербального контакта. При оценке качества жизни больные контрольной группы описывали степень выраженности дискомфорта от наличия двухканального комбинированного зонда ЗЖКК №24, больные основной группы - от наличия одноканального зонда ЗДС №16 и катетерной микроэнтеростомы. При окончательной оценке влияния на качество жизни средств обеспечения энтерального питания у больных основной группы баллы зонда и микроэнтеростомы суммировали.

Проведенные исследования показали, что в контрольной и основной группах использование различных средств обеспечения энтерального питания по-разному влияло на качество жизни больных (рис. 2).

За весь период наблюдения в обеих группах наибольший дискомфорт был сопряжен с трансназальными зондами. При этом в контрольной группе качество жизни было самым низким. Дискомфорт, доставляемый зондом ЗЖКК №24, прогрессивно возрастал от 3,5 балла в 1-е сутки до 4,1 балла к 5-м суткам после операции. Логично предположить, что относительно большой диаметр зонда ЗЖКК №24 (8 мм) в большей степени затрудняет дыхание через нос, а также оказывает большее воздействие на ноцецепторы слизистой носовых ходов, носо- и ротоглотки. В основной группе максимальный дискомфорт, связанный с наличием назогастрального зонда ЗДС №16, был зафиксирован к 3-м суткам после лапаротомии на уровне 2,5 балла.

Данные, представленные на рис. 2, наглядно иллюстрируют тот факт, что по мере увеличения сроков наблюдения отрицательное психоэмоциональное влияние трансназальных зондов усиливается. Закономерно, что к 3-м суткам послеоперационного периода в контрольной группе просьбу удалить зонд ЗЖКК №24 выразили 20 (55,6%) пациентов, к 5-м суткам - 28 (77,8%) больных. В период с 3-х по 5-е сутки после операции в контрольной группе у 9 (25,0%) больных нахождение назоинтестинального зонда становилось непереносимым, что привело к самостоятельному удалению зонда больными. Во всех наблюдениях мотивацией к данному поступку служил дискомфорт, оцененный по цифровой рейтинговой шкале в 5 баллов. В основной группе просьбы по удалению зонда были зафиксированы на 3-и сутки послеоперационного периода у 9 (28,1%) больных, что совпало со сроками их извлечения по медицинским показаниям.

В основной группе за весь период наблюдения влияние катетерных микроэнтеростом на качество жизни пациентов было минимальным, при этом 12 (37,5%) больных не отметили какого-либо дискомфорта. Представленные показатели наглядно свидетельствуют о хорошей переносимости больными данного способа обеспечения энтерального питания. Просьб удалить микроэнтеростому, а также случаев ее самостоятельного удаления за весь период наблюдений зафиксировано не было. Кроме того, в основной группе в период функционирования микроеюностомы, а также после ее извлечения не было отмечено ни одного осложнения со стороны как брюшной полости, так и передней брюшной стенки.

Дополнительная травма тонкой кишки, сопряженная с методикой микроэнтеростомии, не оказывала влияния на сроки восстановления ее функции. Наши исследования показали, что доставка питательных смесей как с помощью назоеюнального зонда, так и через катетерную микроэнтеростому существенно не влияла и на частоту развития признаков неудовлетворительной ассимиляции нутрицевтиков. Ни по одному из использованных критериев (дискомфорт в животе, тошнота и диарея) статистически достоверных различий получено не было (p<0,05). В обеих группах больных основной проблемой при энтеральном питании служило появление диареи. Ведущим методом борьбы с данным осложнением являлось уменьшение скорости введения питательных смесей, а также использование пробиотиков.

При оценке влияния длительного нахождения трансназальных зондов на риск развития нозокомиальных пневмоний установлено, что в контрольной группе данный вид послеоперационного осложнения наблюдался у 5 (13,9%) больных. В основной группе внутрибольничная пневмония диагностирована лишь у 2 (6,3%) больных. Различие в частоте развития нозокомиальных пневмоний у больных контрольной и основной групп является достоверным (р<0,05). Полученные данные свидетельствуют о безусловных преимуществах катетерной микроэнтеростомии по сравнению с трансназальными зондами в отношении частоты развития легочных осложнений.

Развитие нозокомиальной пневмонии у больных обеих групп явилось абсолютным показанием к удалению назогастральных зондов. В этих условиях у больных контрольной группы до появления возможности орального приема пищи обеспечение нутритивной поддержки могло быть осуществлено лишь посредством парентерального пути введения нутрицевтиков. В основной группе наличие катетерной микроэнтеростомы позволило проводить полноценное энтеральное питание в течение всего необходимого периода. Невостребованность парентерального питания при наличии микроэнтеростомы значительно снижала стоимость лечения.

Стратегия энтеральной нутритивной поддержки оказала прямое влияние как на частоту осложнений, так и на сроки реабилитации больных исследуемых групп. Наиболее короткий период нахождения в ОРИТ и стационаре в целом отмечен у больных основной группы. Меньшая частота осложнений и возможность проведения полноценного энтерального питания через катетерную микроэнтеростому позволили в среднем на 8 сут сократить сроки лечения по сравнению с таковыми при использовании назоеюнального зондирования (p<0,05).

Таким образом, катетерная микроэнтеростомия обеспечивает возможность надежной энтеральной нутритивной поддержки больных хирургического профиля в течение длительного срока. Преимуществами данного метода лечения служат высокая безопасность, хорошая переносимость его больными и более низкая стоимость стационарного лечения.

В статье Н.А. Кузнецова и соавт. поднят актуальный вопрос абдоминальной хирургии, касающийся энтерального питания больных в ближайшем послеоперационном периоде. Авторы справедливо отмечают, что естественное введение питательных смесей является наиболее физиологичным, а по своей эффективности энтеральное введение сбалансированных питательных смесей намного превосходит парентеральный путь введения препаратов. Не вызывает возражений и утверждение авторов о негативных сторонах введения энпитов с помощью назогастрального или назоеюнального зонда. Безусловно, на сегодняшний день оптимальным путем введения питательных смесей является «подвесная» микроэнтеростомия. Этот метод показан, если больные в течение длительного времени (ИВЛ, высокие кишечные или желудочные свищи и др.) не в состоянии получать адекватного питания естественным путем. Прибегать к наложению микроэнтеростомы после вмешательств, указанных авторами (ушивание перфоративных или кровоточащих язв желудка или двенадцатиперстной кишки, резекции желудка), не оправдано, поскольку уже в ближайшие сутки больные могут самостоятельно принимать сбалансированные питательные смеси или жидкую пищу.

Профессор А.Г. Кригер