Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Белоконев В.И.

Кафедра хирургических болезней #2 Самарского государственного медицинского университета, Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина

Волова Л.Т.

Научно-исследовательский институт экспериментальной медицины и биотехнологий Самарского государственного медицинского университета

Пономарева Ю.В.

Кафедра хирургических болезней №2 Самарского государственного медицинского университета

Вавилов А.В.

ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России, Москва, Россия

Клинико-морфологическое обоснование выбора способа операции у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота

Авторы:

Белоконев В.И., Волова Л.Т., Пономарева Ю.В., Вавилов А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(9): 60‑63

Просмотров : 236

Загрузок: 9

Как цитировать:

Белоконев В.И., Волова Л.Т., Пономарева Ю.В., Вавилов А.В. Клинико-морфологическое обоснование выбора способа операции у больных с послеоперационными переднебоковыми и боковыми грыжами живота. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(9):60‑63.
Belokonev VI, Volova LT, Ponomareva IuV, Vavilov AV. Clinical and morphologic aspects of surgery choice by postoperative anterolateral and lateral ventral hernias. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(9):60‑63. (In Russ.).

Введение

Среди больных с послеоперационными вентральными грыжами грыжи переднебоковой и боковой локализаций занимают особое место. Их отличие состоит в том, что в боковых отделах живота отсутствуют тканевые элементы, позволяющие надежно фиксировать эндопротез в грыжевых воротах [1-3, 6, 9]. Синтетические материалы, используемые в клинике, имеют разное строение и обладают неодинаковыми физическими и химическими свойствами, что влияет на развитие осложнений. В связи с этим приобретает значение углубленная оценка свойств синтетических материалов, позволяющая предвидеть нежелательные реакции в зоне их имплантации и исключить развитие осложнений. Перспективным направлением является оценка эндопротезов с помощью тестирования на культурах фибробластов человека in vitro [4, 5, 7, 8, 10].

Материал и методы

Проведен анализ результатов лечения 84 больных с переднебоковыми и боковыми грыжами живота. Переднебоковыми грыжами считали выхождение внутренних органов, расположенных по отношению к брюшине интра- и мезоперитонеально, через грыжевые ворота, образованные наружной и внутренней косыми мышцами, поперечной мышцей, одной из прямых мышц живота, указанными элементами и реберной дугой или крылом подвздошной кости, а также их комбинацией.

Боковыми грыжами считали выхождение внутренних органов, расположенных по отношению к брюшине интра- и мезоперитонеально, через грыжевые ворота, образованные наружной и внутренней косыми мышцами, поперечной мышцей живота, широчайшей мышцы спины, указанными элементами и реберной дугой или крылом подвздошной кости, а также их комбинацией.

Возраст пациентов от 23 до 80 лет. Наиболее часто грыжи данных локализаций отмечены у больных в возрасте от 50 до 59 лет. Мужчин было 18 (21%), женщин - 66 (79%). Переднебоковые и боковые послеоперационные грыжи у 3 (4%) пациентов образовались после люмботомии, у 3 (4%) - после нефрэктомии из люмботомического доступа, у 31 (37%) - после аппендэктомии через доступ в правой паховой области, у 5 (6%) - после аппендэктомии и люмботомии справа или слева, у 4 (5%) - после холецистэктомии из правого подреберного доступа, у 8 (10%) - после грыжесечений других локализаций. У 50% больных образование грыжи было связано с раневыми осложнениями. В анамнезе по одной операции перенесли 49 (58%) больных, по две - 18 (22%), по три и более - 17 (20%) пациентов. У подавляющего большинства мужчин и женщин грыжа сформировалась в сроки от 1 до 6 мес после операции.

Распределение больных с переднебоковой и боковой грыжами проводили по классификации SWR. По локализации у 66 (79%) больных грыжи были боковыми (СL), у 18 (21%) - сочетанными (МL). Размер грыжевых ворот W1 отмечен у 12 (14%) пациентов, W2 - у 19 (23%), W3 - у 29 (35%), W4 - у 24 (28%). Распределение больных в зависимости от числа перенесенных рецидивов: R1 - 19 (24%), R2 - 2 (2%), R3 - 1 (1%), R4 - 2 (2%); без рецидивов R0 - 60 (71%).

Клинические проявления грыж имели особенности. Больные предъявляли жалобы на наличие опухолевидного образования в переднебоковых областях живота с тенденцией к увеличению его размера (52, или 62%), на боли (21, или 25%), истончение кожи в области выпячивания (8, или 10%), наличие трофических язв на коже в проекции грыжевого выпячивания (2, или 2%) и даже кишечных свищей (1, или 1%).

Для достоверного подтверждения наличия грыжи переднебоковой или боковой локализации применяли ультрасоноскопию переднебоковой стенки живота у всех больных, в 9 (9%) наблюдениях из-за трудностей диагностики потребовалось проведение компьютерной томографии. Это позволило исключить послеоперационную грыжу и выявить следующие патологические состояния: спонтанный разрыв мышц боковой стенки живота (1, или 1%), гигантскую липому (1, или 1%), релаксацию мышц брюшной стенки после операций и травмы (7, или 7%).

Показаниями к оперативному лечению были: невправимость грыжи, в том числе с выпадением в грыжевой мешок паренхиматозных органов; эпизоды ущемления грыжи; невозможность эффективного использования удерживающих бандажей; трудности при подборе одежды; высокий риск развития трофических нарушений в зоне грыжевого выпячивания из-за постоянного трения ремнем, поясом, одеждой; наличие косметического дефекта (асимметрия живота); невозможность принятия физиологической позы в положении на правом или левом боку во время сна из-за высокого риска сдавливания органов, расположенных в грыжевом выпячивании.

В зависимости от способа использованной операции больные были разделены на две группы. В контрольную группу вошли 32 (38%) пациента, у которых грыжевые ворота были закрыты с помощью натяжных способов пластики. В основной группе у 52 (62%) пациентов были применены ненатяжные комбинированные способы пластики с использованием синтетических эндопротезов.

Операции при переднебоковых и боковых грыжах состояли из 4 этапов: 1) обеспечение доступа и выделение грыжевого мешка; 2) обработка грыжевого мешка и выполнение внутрибрюшного этапа операции; 3) пластическое закрытие грыжевых ворот; 4) дренирование и ушивание раны. Особенности первого и второго этапов состояли в том, что из-за интра- и мезоперитонеального расположения внутренних органов у больных с невправимыми грыжами данных локализаций был высоким риск их повреждения. Это требовало особой тщательности и осторожности выделения грыжевого мешка, грыжевых ворот и выполнения внутрибрюшного этапа операции.

В контрольной группе для закрытия грыжевых ворот применяли натяжные способы пластики по Монакову, Сабанееву, Габаю, местными тканями край в край и по типу дупликатуры, в основной группе - ненатяжную пластику. Их основу составили два способа комбинированной герниопластики, описанные В.И. Белоконевым и соавт. (2005 г.). Соответственно при боковых грыжах живота для закрытия дефекта использовали наружную косую мышцу живота, которую рассекали по глубине до внутренней косой мышцы на ширину, равную ½ размера грыжевых ворот. После мобилизации и разворота медиальных лоскутов на 180° их сшивали между собой[1].

При переднебоковых грыжах использовали наружную косую мышцу живота и апоневроз передней стенки влагалища прямой мышцы живота, которые после мобилизации и разворота сшивали между собой аналогично описанному выше способу[2]. Синтетический эндопротез располагали на мышцах с подведением под латеральные лоскуты и подшивали по двум периметрам большого и малого диаметров в позиции sublay-onlay (рис. 1).

Рисунок 1. Положение синтетического имплантата в позиции sublay-onlay. а - при боковых грыжах, б - при переднебоковых грыжах.

При выполнении третьего этапа операции особое внимание уделяли выбору синтетического эндопротеза. В процессе операций в 2 наблюдениях применили эндопротезы Vipro («Ethicon»), в 25 - Эсфил («Линтекс»), в 25 - Prolen («Ethicon»), которые устанавливали без учета размера грыжи и сопутствующих заболеваний.

Для выявления причины возможных осложнений проведено изучение тканей, полученных во время эндопротезирования, и тестирование используемых для закрытия грыжевых дефектов синтетических эндопротезов на первичных культурах дермальных фибробластов. Тестирование проведено согласно разработанным моделям. В первой модели эндопротез размером 5×5 мм помещали на равномерный монослой дермальных фибробластов, фиксированных к дну чашки Петри. Во второй модели дермальные фибробласты отделяли от дна культурального флакона, изготавливали из них взвесь, в которую помещали эндопротез. Клетки в присутствии исследуемого материала культивировали на протяжении 4 сут и проводили их морфометрию. В ходе эксперимента в нативных культурах выявляли нейтральный жир при окраске суданом IV и активность сукцинатдегидрогеназы методом Нахласа. По окончании эксперимента ростовую среду из чашек удаляли, клетки фиксировали 96% спиртом, окрашивали гематоксилином и эозином.

Результаты и обсуждение

У 32 больных контрольной группы пластика местными тканями была возможна при грыжевых воротах W1,W2, W3. При W4 она выполнена только 8 (10%) больным с локализацией грыжи в боковых областях, где ткани были подвижны. В послеоперационном периоде из 32 пациентов осложнения возникли у 2 (6%): у 1 - динамическая острая кишечная непроходимость, у 1 - реактивный плеврит.

При изучении отдаленных результатов в контрольной группе у 20 (63%) больных отмечены рецидивы грыжи: 1 рецидив (R1) - у 16, R2 - у 2, R3 - у 1, R4 - у 1. При выяснении зависимости частоты рецидивов от величины грыжевых ворот установлено, что размер грыжи W1 был у 2, W2 - у 4, W3 - у 7, W4 - у 7 больных. У 18 больных рецидив возник через 1 год, у 2 - через 2 года, положительные результаты отмечены только у 12 пациентов с боковыми грыжами, имевшими размер грыжевых ворот W1 и W2.

У 52 больных основной группы ненатяжные способы пластики позволили выполнить операцию независимо от размера грыжевых ворот и их локализации, причем у 19 (37%) из них были выполнены одномоментные вмешательства. В послеоперационном периоде общие осложнения отмечены у 1 (2%) больного, местные - у 6 (12%). Увеличение частоты местных осложнений у пациентов основной группы по сравнению с контрольной было связано с большим объемом вмешательства, которое требовалось при наличии огромной грыжи. При этом результаты лечения больных после одномоментных вмешательств были сопоставимы с таковыми после изолированных операций.

При изучении отдаленных результатов лечения в основной группе рецидивы грыжи выявлены у 3 (6%) больных: у 2 (4%) - при использовании эндопротеза Vipro («Ethicon») и у 1 (2%) - при использовании эндопротеза Эсфил («Линтекс»). У 5 (10%) пациентов была релаксация мышц брюшной стенки живота на стороне операции.

При исследовании тканей, полученных от больных, оперированных по поводу грыжи, в зоне имплантации эндопротеза выявлены воспалительно-дегенеративные изменения в виде атрофии мышечной ткани с истончением волокон, с исчезновением в них поперечной исчерченности и потерей полигональной формы, что свидетельствовало о существенном нарушении их функции. Обращало на себя внимание отсутствие плотного соприкосновения синтетического волокна с окружающей его соединительнотканной капсулой, что обусловливало его смещение (люфт) по отношению к ней, приводящее к механической микротравме с альтерацией окружающих элементов (рис. 2).

Рисунок 2. Микрофотография наружной косой мышцы живота. Продольный срез. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 100.

Исследование синтетических материалов, помещенных в культуру клеток дермальных фибробластов, показало, что полифиламентный эндопротез Vipro («Ethicon») в монослое дермальных фибробластов вызывал выраженную альтерацию и массовую гибель клеток. При помещении эндопротеза во взвесь клеток в области образца наблюдали прикрепление только единичных клеток. При гистохимическом исследовании выявлены признаки жировой дистрофии в клетках с угнетением коллагенсинтетической функции.

Эндопротез Эсфил («Линтекс») оказывал умеренное повреждающее воздействие на культуру дермальных фибробластов в монослое. Наиболее значительными были повреждения в местах переплетения волокон, что подтверждалось замедлением нарастания плотности монослоя в непосредственной близости от исследуемого образца. К местам переплетения синтетических волокон прилипали только отдельные разрушенные клетки. К концу эксперимента пролиферация фибробластов вблизи эндопротеза ускорялась, но незначительно. В цитоплазме клеток появлялись капли жира без нарушения аэробного дыхания клеток. В присутствии эндопротеза фибробласты незначительно изменяли свои морфофункциональные характеристики и были способны продуцировать коллагеновые волокна. При помещении материала во взвесь клеток адгезивные свойства фибробластов менялись незначительно.

При имплантации образца монофиламентного эндопротеза Prolen («Ethicon») на монослой дермальных фибробластов его повреждающее воздействие на клетки было наименьшим, что подтверждалось сохранением нормальных морфофункциональных характеристик клеток. На протяжении всего эксперимента наблюдали выраженную адгезию клеток к волокнам имплантата с ориентацией отростков фибробластов вдоль них.

Отсутствие четкого определения переднебоковых и боковых грыж живота привело к тому, что особенности их лечения не сформулированы и поэтому рекомендации, касающиеся способов операций, носят весьма неопределенный характер. Наши клинические наблюдения за больными с переднебоковыми и боковыми грыжами живота показали, что использование натяжных методов закрытия грыжевых ворот у них сопровождается высокой частотой развития рецидивов.

Напротив, ненатяжные комбинированные способы закрытия дефектов переднебоковой стенки живота с использованием синтетических эндопротезов позволили получить положительные непосредственные и отдаленные результаты независимо от их размера. В то же время практика оперативных вмешательств с использованием методик эндопротезирования передней брюшной стенки свидетельствует о том, что свойства и качество эндопротезов существенно влияют на результаты лечения. Кроме учета свойств эндопротезов, описанных фирмами-производителями, их оценка с помощью тестирования на культуре клеток дермальных фибробластов человека позволила выявить реакции, указывающие на токсичность материалов, и тем самым обосновать возможность их применения в практике.

Сравнение трех эндопротезов показало, что наилучшей биосовместимостью обладает синтетический имплантат Prolen («Ethicon»). Близок к нему Эсфил («Линтекс»). Отрицательное воздействие эндопротеза Vipro («Ethicon») на культуру клеток дермальных фибробластов человека подтверждается высокой частотой возникших у больных осложнений в послеоперационном периоде и частыми рецидивами.

Таким образом, переднебоковые и боковые грыжи живота имеют особенности, что следует учитывать при определении показаний к операции и выборе ее способа. Комбинированные ненатяжные способы закрытия дефектов эффективны при лечении переднебоковых и боковых грыж, они позволяют снизить частоту рецидивов по сравнению с натяжными с 63 до 6%. Физические свойства синтетических эндопротезов и технология их изготовления существенно влияют на результаты лечения.

[1]Рационализаторское предложение №581 от 12.03.08.

[2]Рационализаторское предложение №582 от 12.03.08.

Литература

  1. Алексеев А.К., Юрасов А.В., Брехов Е.И. и др. Оценка частоты образования миофасциальных дефектов пояснично-боковой локализации у больных, перенесших операции на органах мочевыделительной системы из люмботомического доступа. Альманах института хирургии им. Вишневского 2008; 3: 2: 104.
  2. Богдан В.Г., Дорох Н.Н., Гаин Ю.М. Эндопротезирование брюшной стенки при послеоперационных грыжах в пояснично-боковых областях живота. Герниология 2008; 3: 14.
  3. Дерюгина М.С. Современные проблемы герниопластики сложных срединно-боковых послеоперационных вентральных грыж. Альманах института хирургии им. Вишневского 2008; 3; 2:105.
  4. Егиев В.Н., Сологуб В.К., Чижов Д.В. и др. Сравнительная оценка степени фиксации фибробластов на синтетических эндопротезах, используемых для пластики дефектов передней брюшной стенки. Герниология 2006; 2: 37-41.
  5. Иванов С.В., Моралев Л.Н., Нестеренко С.Н. и др. Тканевая реакция при протезировании синтетическими материалами передней брюшной стенки. Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского 2008; 2: 204-207.
  6. Овчинников Е.А., Шестаков В.В., Федин Е.Н. Опыт лечения послеоперационных боковых вентральных грыж. Герниология 2006; 3: 31-32.
  7. Россинская В.В., Кулагина Л.Т., Болтовская В.В. Некоторые особенности дермальных фибробластов различного происхождения в культуре. Материалы Всероссийской конференции "Инновационные технологии в трансплантации органов, тканей и клеток". Самара 2008; 212-214.
  8. Щеголев А.И., Гогия Б.Ш., Дубова Е.А. Реакция тканей на эндопротезы, используемые для пластики брюшной стенки. Материалы V Международной конференции "Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов". М 2006; 222.
  9. Conze J. Randomized Clinical Trial Comparing Lightweight Composite Mesh with Polyester or Polypropylene Mesh for Incisional Hernia Repair. Br J Surg 2005; 92: 12: 1488-1493.
  10. Dietz U.A. An Alternative Classification of Incisional Hernias Enlisting Morphology, Body Type and Risk Factors in the Assessment of Prognosis and Tailoring of Surgical Technique. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2007; 6: 383-388.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail