Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Парфенов И.П.

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, кафедра хирургических болезней №2 Белгородского государственного университета

Ярош А.Л.

Белгородский государственный национальный исследовательский университет

Солошенко А.В.

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа

Карпачев А.А.

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа

Сергеев О.С.

Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа, Белгородский государственный университет

Прогноз развития острого билиарного панкреатита

Авторы:

Парфенов И.П., Ярош А.Л., Солошенко А.В., Карпачев А.А., Сергеев О.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8): 47‑50

Просмотров: 809

Загрузок: 8

Как цитировать:

Парфенов И.П., Ярош А.Л., Солошенко А.В., Карпачев А.А., Сергеев О.С. Прогноз развития острого билиарного панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(8):47‑50.
Parfenov IP, Iarosh AL, Soloshenko AV, Karpachev AA, Sergeev OS. Prediction of acute biliary pancreatitis. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(8):47‑50. (In Russ.).

?>

Введение

В настоящее время проблема ранней диагностики острого панкреатита, возникающего при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК), далека от разрешения [1, 3, 4]. Учитывая многообразие факторов, предрасполагающих к нарушению пассажа панкреатического секрета (анатомические варианты впадения общего желчного и главного панкреатического протоков, размеры и форма конкрементов, органические или функциональные изменения БСДК и парапапиллярной области, исходное состояние поджелудочной железы), предугадать развитие острого панкреатита или его отсутствие на основе традиционно используемых методов лабораторной и инструментальной диагностики почти невозможно [3, 5]. Мы зачастую сталкиваемся с ситуацией, когда наличие длительной ампулярной обструкции, сопровождающейся желтухой, не приводит к развитию острого панкреатита, тогда как «транзиторное» прохождение микролитов через БСДК может инициировать развитие фатального панкреонекроза [2, 7-9].

Материал и методы

В исследуемую группу вошло 102 пациента с ущемленным конкрементом БСДК, находившихся на стационарном лечении в Белгородской областной клинической больнице Святителя Иоасафа. Основным критерием включения больных в исследуемую группу являлась визуализация конкремента в устье БСДК во время эндоскопического исследования.

Мужчин было 26 (25,5%), женщин - 76 (74,5%). Преобладали пациенты пожилого и старческого возраста, т.е. 60-74 и 75-89 лет соответственно, которые в сумме составили 73,5% всех заболевших (75 пациентов). Средний срок от начала заболевания составил 2,65±0,36 сут, при этом большинство больных поступали в стационар в сроки до 72 ч.

При поступлении болевой синдром различной интенсивности был отмечен во всех наблюдениях (n=102). Повышение температуры тела (37,3±0,32 °С) выявлено у 15, желтушность кожных покровов - у 83 (81,4%) больных. Анализ основных биохимических показателей в крови и протоковой желчи представлен в табл. 1.

При ультрасонографии билиарная гипертензия диагностирована у 90 (88,2%) больных. Изменения поджелудочной железы, характерные для острого панкреатита (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечеткость контуров), обнаружены нами у 60 (58,8%) больных, из них гипертензия главного панкреатического протока выявлена у 51,7%.

Результаты клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований на момент госпитализации позволили верифицировать острый панкреатит у 60 (58,8%) больных, у 42 (41,2%) больных явлений острого панкреатита отмечено не было.

Диагноз ущемленного конкремента большого сосочка двенадцатиперстной кишки независимо от тяжести состояния больного, явлений острого панкреатита и выраженности сопутствующих заболеваний считали показанием к выполнению эндоскопической папиллотомии в кратчайшие сроки. При этой манипуляции во всех наблюдениях обязательно осуществляли забор протоковой желчи с последующим определением в ней основных биохимических параметров (см. табл. 1). С целью профилактики заброса содержимого двенадцатиперстной кишки и панкреатического сока в общий желчный проток при процедуре аспирации желчи использовали разработанный нами «Назобилиарный катетер-дренаж»[2].

После проведения эндоскопических транспапиллярных декомпрессивных вмешательств на фоне консервативной терапии положительная динамика наблюдалась у 38 (37,25%) больных, что характеризовалось купированием болевого синдрома и клинико-лабораторных признаков холестаза и острого панкреатита.

Отрицательная динамика отмечена у 64 (62,75%) больных. У 46 (45,1%) больных произошло дальнейшее усугубление клинико-лабораторной и инструментальной симптоматики острого панкреатита. При этом из 42 больных, не имевших на момент поступления в клинику признаков поражения поджелудочной железы, у 18 (17,6%) в течение первых 3 сут развился острый панкреатит.

У 24 (23,52%) больных сформировались различного размера очаги некроза паренхимы поджелудочной железы. В 33 (32,35%) наблюдениях выявлены острые скопления жидкости в сальниковой сумке и парапанкреатической клетчатке. Развитие ферментативного перитонита наблюдалось у 8 (7,84%) пациентов. У 4 пациентов к 20-23-м суткам послеоперационного периода развились гнойно-септические осложнения в виде формирования обширных забрюшинных флегмон. Тяжелый панкреатит констатирован у 47 (46,07%) больных, легкий - у 31 (30,39%) больного. Умерли 2 больных, общая летальность составила 1,96%.

Результаты и обсуждение

Для прогнозирования развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом БСДК мы использовали метод логистической регрессии. Данный метод применяется для предсказания вероятности возникновения некоторого события по значениям множества признаков. Для этого в математическую модель вводится зависимая переменная, принимающая лишь одно из двух значений - 0 (событие не произошло) и 1 (событие произошло), а также множество независимых переменных (признаков, или предикторов), на основе значений которых требуется вычислить вероятность принятия того или иного значения зависимой переменной [6].

При остром панкреатите активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывая в первую очередь местное действие, и только затем, проникая в забрюшинное пространство, брюшную полость, печень, кровоток, действуют на системном уровне [2, 8]. Эту особенность традиционно используют в диагностике этого заболевания, проводя определение в плазме крови активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, липазы, трипсина, эластазы и др. Наиболее распространенным является определение α-амилазы и липазы в крови. Максимальный уровень амилазы характерен для первых суток заболевания, активность липазы при этом сохраняется более длительное время [1, 2]. Аналогичные закономерности выявлены нами и при исследовании ферментного спектра протоковой желчи больных острым панкреатитом, вызванным ущемленным конкрементом БСДК.

Все сказанное выше предопределило выбор указанных панкреатических ферментов в качестве признаков (независимых факторов) для включения в математическую модель прогнозирования острого панкреатита. Значения параметров, указанные в табл. 2,

свидетельствуют о том, что все выделенные нами факторы являются предикторами развития панкреатита. При этом влияние выбранных признаков на конечный результат является статистически незначимым (р>0,05).

Полученная математическая модель прогноза острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте БСДК на основе ферментного спектра крови и желчи имеет следующий вид:

где ОБП - вероятность развития острого билиарного панкреатита (панкреатит ожидается при значении >0,5, отсутствие панкреатита - при значении <0,5), x1 - значение α-амилазы в крови, х2 - значение липазы в крови; х3 - значение α-амилазы в желчи, x4 - значение липазы в желчи.

Для оценки качества построенной модели и определения ее информативности (точности прогноза) мы рассчитали вероятность развития острого панкреатита, после чего сравнили полученные результаты с реальными данными в каждом конкретном наблюдении (табл. 3).

В группе больных с острым панкреатитом предложенная модель позволила правильно предсказать его развитие у 74 из 78 пациентов, в группе больных с отсутствием острого панкреатита совпадение прогнозируемых и наблюдаемых результатов отмечено у 22 из 24 больных. Чувствительность метода составила 94,9%, специфичность - 91,7%, достоверность положительных результатов - 97,4%, достоверность отрицательных результатов - 84,6%. В целом построенная нами модель позволила правильно предсказать наличие и отсутствие панкреатита у 96 из 102 больных с ущемленным конкрементом БСДК, при этом общая точность прогноза составила 94,1%.

Низкая статистическая значимость параметров предложенной прогностической модели может быть обусловлена избыточным числом факторов (α-амилаза крови, липаза крови, α-амилаза желчи, липаза желчи). Для устранения этой проблемы мы оценили степень влияния каждого изучаемого признака на развитие острого панкреатита, после чего сравнили полученные результаты с реальными данными в каждом конкретном наблюдении. Из табл. 4

видно, что все выделенные нами признаки оказывают положительное влияние на вероятность развития панкреатита, при этом статистически незначимыми являются лишь параметры α-амилазы в крови (р>0,05). Данное обстоятельство позволило нам выделить три основных прогностических теста развития острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом БСДК: параметры липазы крови, α-амилазы желчи и липазы желчи.

Таким образом, в настоящее время бесспорным является тот факт, что процесс развития острого билиарного панкреатита при ущемленном конкременте большого сосочка двенадцатиперстной кишки является как ясным и понятным, с одной стороны, так и достаточно скоротечным и непредсказуемым - с другой. Это обстоятельство в основном и определяет выбор лечебной тактики и прогноз в каждом конкретном наблюдении.

Нами получена математическая модель, позволяющая прогнозировать развитие острого билиарного панкреатита у больных с ущемленным конкрементом большого сосочка двенадцатиперстной кишки на основе параметров ферментного спектра крови и желчи. При этом установлено, что предстазательная сила модели достоверно возрастает при изолированной оценке влияния факторов липазы крови, α-амилазы желчи и липазы желчи.

[1]Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг. (государственный контракт №16.740.11.0430).

[2]Патент РФ на полезную модель №84711.

Литература

  1. Крылов Н.П. Билиарный панкреатит. Вестн хир гастроэнтерол 2008; 2: 5-12.
  2. Савельев B.C., Филимонов М.И., Бурневич С.З. Панкреонекрозы. М: Мед информ агентство 2008; 258.
  3. Хаджибаев A.M., Алиджанов Ф.Б., Арипова Н.У. и др. Особенности диагностики и лечения при ущемленных камнях большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Анналы хир гепатол 2008; 13: 1: 83-86.
  4. Шаповальянц С.Г., Мыльников А.Г., Орлов С.Ю. и др. Диагностика и лечение острого билиарного панкреатита. Анналы хир гепатол 2009; 14: 1: 29-33.
  5. De Rai Р., Zerbi A., Castoldi L. et al. Surgical management of acute pancreatitis in Italy: lessons from a prospective multicentre study. HPB (Oxford) 2010; 12: 9: 597-604.
  6. Fawcett T. ROC Graphs: Notes and Practical Considerations for Researchers. Kluwer Academic Publishers 2004.
  7. Turhan A.N., Gönenç M., Kapan S. et al. Acute biliary pancreatitis related with pregnancy: a 5-year single center experience. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010; 16: 2: 160-164.
  8. Van Geenen E.J., van der Peet D.L., Bhagirath P. et al. Etiology and diagnosis of acute biliary pancreatitis. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010; 7: 9: 495-502.
  9. Van Geenen E.J., Mulder C.J., van der Peet D.L. et al. Endoscopic treatment of acute biliary pancreatitis: a national survey among Dutch gastroenterologists. Scand J Gastroenterol 2010; 45: 9: 1116-1120.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail