Несмотря на давно отработанную и постоянно совершенствующуюся технику выполнения холецистэктомии, частота повреждений желчных протоков не имеет тенденции к снижению. Авторы, занимающиеся проблемой реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков (ВЖП), отмечают, что по сравнению с холецистэктомией из традиционного доступа внедрение лапароскопической холецистэктомии повлекло за собой увеличение в 2-4 раза частоты повреждений желчных протоков - до 0,1-3% [6, 17, 20, 30, 33, 35-37, 39, 42, 44, 46]. Последствия ятрогенного повреждения желчных протоков способны нанести катастрофический урон здоровью больного, и только своевременно и грамотно выполненная операция может предотвратить развитие таких грозных осложнений, как билиарный цирроз, портальная гипертензия, гнойный холангит, печеночная недостаточность [2, 7, 9, 10, 12, 13, 15, 19, 23, 25, 27, 41, 43, 44] и как следствие высокую летальность [1, 9, 10, 23, 27, 31, 32]. Из этого следует, что диагностика повреждений желчных протоков должна быть ранней, однако в действительности более половины всех повреждений выявляются в послеоперационном периоде [29, 34].
Причины повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии такие же, как и при открытой операции. Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеночного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3-4 мес после операции, кроме того, при лапароскопической холецистэктомии значительно увеличивается процент высоких повреждений протоков [9, 16, 27, 35]. По мнению одних авторов, возникновение этого осложнения обусловлено в первую очередь уровнем профессиональной подготовки хирурга, умением ориентироваться в анатомо-топографических взаимоотношениях ВЖП, а также обширностью деструктивного процесса в желчном пузыре, распространяющегося на элементы печеночно-дуоденальной связки [22, 27].
По мнению других авторов, основной тенденцией становится частая травма желчевыводящих протоков. Они указывают, что ни длительность заболевания, ни характер операции (плановая или срочная), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков [6]. Причинами развития осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии в большинстве наблюдений являются не аномалии ВЖП, а их топографоанатомические изменения, вызванные патологическим процессом [12].
Детальный анализ показал, что хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты лечения зависят от уровня повреждения желчных протоков, количества предшествовавших оперативных вмешательств и сроков коррекции [16, 18, 19, 26].
Характер и объем хирургического вмешательства определяют после тщательной ревизии желчных протоков, выяснения уровня и протяженности стриктуры, а также состояния соседних органов [16, 22, 31, 38].
С целью восстановления адекватного желчеоттока применяют операции двух видов - восстановительные и реконструктивные. Восстановительные операции: первичный циркулярный шов на Т-образном дренаже или на дренаже Вишневского, билио-билиарное анастомозирование по типу конец в конец с рассечением общего желчного протока в продольном направлении и сшиванием его в поперечном в сочетании с холецистэктомией, пластика обширного дефекта передней стенки общего желчного протока стенкой тощей кишки. Реконструктивные операции заключаются в создании различных типов анастомозов. Рецидивы после реконструктивных операций по поводу посттравматических стриктур и наружных свищей желчных протоков отмечаются в 10-12% наблюдений [9, 17, 22, 24, 30, 38, 40, 43].
Наиболее распространенным хирургическим вмешательством является наложение различных видов широкого билиодигестивного анастомоза. При этом предпочтение отдают холедоходуоденоанастомозу и гепатикодуоденоанастомозу, а при высоких стриктурах - гепатикоеюноанастомозу с межкишечным анастомозом по Брауну и гепатикоеюноанастомозу по Ру или Шалимову, которые при соответствующих показаниях дополняют каркасным дренированием [2, 3, 6-9, 12, 16, 19, 22, 30, 31, 45].
При проксимальных стриктурах для надежного формирования анастомоза использовали наружные дренажи по Фелькеру или сквозной сменный дренаж по Сейполу-Куриану. Эти дренажи длительно (от 6 мес до 2 лет) сохраняли в просвете анастомоза и при необходимости заменяли (сменные дренажи) на другие [2, 3].
Отдельной проблемой реконструктивной и восстановительной хирургии является каркасное и транспеченочное дренирование ВЖП. Отношение к этому вопросу неоднозначное. Общий недостаток любого дренажа, находящегося в просвете желчного протока, - инкрустация желчными солями и обтурация. Возможны осложнения - внутрибрюшное кровотечение, гемофилия, желчные затеки, развитие синдрома недренируемой доли печени, миграция катетера. Тем не менее при наличии соответствующих условий, в частности высокой квалификации хирурга, формирование гепатикоеюанастомоза с отключенной петлей по Ру - это оптимальный вариант в такой драматической ситуации. Применение сквозного транспеченочного дренажа по Сейполу-Куриану вполне оправдано, он устойчив в просвете анастомоза, его легко заменять новым.
Для профилактики стенозирования желчеотводящего анастомоза, а также других грозных осложнений авторы предложили объединить положительные качества чреспеченочного дренирования и «потерянного» дренажа. Перед формированием холедохо- или гепатикодуоденоанастомоза через левый печеночный проток и паренхиму печени на ее диафрагмальную поверхность с помощью ангиографического катетера №2 или детского мочеточникового катетера проводят тонкую стальную струну (леску или гибкую нить) длиной 1,5 м. Предварительно к струне (леске) фиксируют синтетический каркасный дренаж длиной 1,5-2 см и конец струны в виде кольца проводят через сформированный анастомоз в двенадцатиперстную кишку. Дистальный конец струны (лески) имеет вид кольца-якоря, фиброгастродуоденоскопом захватывают кольцо или дренаж и вытягивают через ротовую полость, очищают (или заменяют), затем вновь втягивают его на прежнее место и сохраняют вплоть до 2 лет, т.е. до полного завершения процесса рубцевания [22].
Некоторые авторы устанавливают перфорированную трубку транспеченочно в желчные протоки. Не ранее 10-х суток к дистальному концу перфорированной трубки фиксируют двумя узловыми капроновыми швами стент. Вращательными движениями за проксимальный конец перфорированной трубки последнюю удаляют и на ее место устанавливают стент, который оставляют в протоках на срок до 2 лет. Положительный результат заключается в том, что устраняются застой желчи и развитие инфекции, что в свою очередь исключает возникновение холангита в послеоперационном периоде [4].
Известен способ чрескожного дренирования проксимальных отделов желчных протоков, включающий пункцию внутрипеченочных протоков, проведение струны за область стеноза, установку дренажа в зоне стеноза с использованием специального устройства, содержащего металлический проводник и отвертку-пробойник [11]. Недостатками этого способа являются сложность и травматичность бужирования и дренирования, снижение точности установки дренажа в дистальных отделах ВЖП.
М.В. Хрусталева [28] использовала способ эндоскопического дренирования желчных протоков. Для установки стента осуществляют холангиографию и папиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Струну удаляют после установки стента тракцией за свободный конец. При этом в момент тракции натяжения струны в желчных протоках не происходит. Использование этого метода ограничивают следующие факторы: необходимость иметь ширококанальный эндоскоп, позволяющий провести стент в область стеноза, большие технические трудности, а чаще невозможность установки стента в проксимальные отделы ВЖП из-за отсутствия натяжения струны, когда струна-проводник перестает выполнять свою роль и происходит отклонение дренажа в какую-либо сторону, технические трудности при дренировании в условиях практически полного блока ВЖП.
А.И. Лобаков и соавт. [14] предложили извлекать рабочий конец струны чрескожно-чреспеченочно из ВЖП наружу при использовании способа дренирования желчных протоков, включающего холангиографию и папиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Извлечение рабочего конца струны на поверхность кожи позволяет создать необходимое натяжение струны и необходимый «упор» для перемещения стента по струне в область стеноза в любом отделе ВЖП. Эти манипуляции ранее не выполняли из-за отсутствия соответствующего устройства. А.И. Лобаков и соавт. создали устройство для извлечения струны из желчных протоков. Оно содержит полую иглу, в которой размещен поршень, причем их дистальные торцы совмещены и имеют скос, при этом игла выполнена с вырезом в форме крючка на расстоянии 2-3 мм от дистального края, а ее проксимальный торец снабжен муфтой с меткой, соосной вырезу, на проксимальном торце поршня находится фланец, обеспечивающий возможность фиксации на муфте.
Извлечение рабочего конца струны наружу с помощью устройства позволяет создать ее натяжение, что дает возможность бужировать и дренировать любой отдел ВЖП, в том числе одновременно проксимальный и дистальный отделы.
Существует множество способов наружного и внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков.
1. Способы наружного дренирования общего желчного протока: а) Т-образный дренаж Кера; б) дренаж по Керте; в) дренаж по Вишневскому; г) дренаж по Холстеду-Пиковскому.
2. Способы транспапиллярного наружного дренирования желчных протоков: а) дренаж по Дольотти; б) Т-образный дренаж Мойнигана-Шампо; в) Т-образный дренаж Катгелла; г) расщеленный дренаж Пиковского и др.
3. Способы формирования супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза: а) способ Зассе-Юраша; б) способ Флеркена; в) способ Финстерера; г) способ Роуленда-Миризи [8, 21, 24].
Все перечисленные способы дренирования могут быть использованы только при условии сохраненного гепатикохоледоха. При его отсутствии возможно формирование анастомоза между печеночными протоками и выключенной по Ру тонкой кишкой. В условиях распространенного гнойного перитонита выполняют только наружное дренирование желчных протоков. Отсутствие специальных дренажей не позволяет провести надежное наружное дренирование.
А.Д. Быков [5] предложил способ дренирования печеночных протоков при отсутствии гепатикохоледоха для лечения незамеченных ятрогенных повреждений ВЖП и послеоперационных осложнений в условиях распространенного желчного перитонита. Из инфильтрата в области ворот печени выделяют правый и левый печеночные протоки с оставшейся между ними перемычкой, убеждаются в их проходимости с помощью металлических зондов для ревизии желчных протоков, определяют величину угла между правым и левым печеночными протоками. Интраоперационно из одноразовой системы для внутривенных капельных инфузий готовят трубку для дренирования печеночных протоков. Для этого на расстоянии около 3 см от проксимального конца дренажной трубки вырезают овальное отверстие, куда вшивают атравматической нитью 4/0-5/0 трубку от одноразовой системы длиной до 3 см с косо срезанным концом, за счет чего индивидуально можно менять угол расхождения двух трубок, копируя угол между левым и правым печеночными протоками. Затем косо срезают проксимальные концы трубок и после соприкосновения косых срезов приготовленную конструкцию вводят в желчные протоки, фиксируют атравматической нитью 4/0-5/0 [5].
Таким образом, неснижающаяся частота повреждений желчных протоков, сложности ранней диагностики, трудности хирургической коррекции, значительное число неудовлетворительных результатов, а также не самое лучшее качество жизни больных свидетельствуют о том, что данная проблема является актуальной [9, 18, 19, 22, 35, 38].