Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Курбанова Э.М.

Кафедра хирургических болезней №2 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджанская Республика

Гадиев С.И.

Кафедра хирургических болезней №2 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджанская Республика

Хирургическое лечение ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков

Авторы:

Курбанова Э.М., Гадиев С.И.

Подробнее об авторах

Просмотров: 1781

Загрузок: 87

Как цитировать:

Курбанова Э.М., Гадиев С.И. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7):83‑86.
Kurbanova ÉM, Gadiev SI. Surgical treatment of yatrogenic injuries and strictures of extrahepatic biliary ducts. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(7):83‑86. (In Russ.)

Несмотря на давно отработанную и постоянно совершенствующуюся технику выполнения холецистэктомии, частота повреждений желчных протоков не имеет тенденции к снижению. Авторы, занимающиеся проблемой реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков (ВЖП), отмечают, что по сравнению с холецистэктомией из традиционного доступа внедрение лапароскопической холецистэктомии повлекло за собой увеличение в 2-4 раза частоты повреждений желчных протоков - до 0,1-3% [6, 17, 20, 30, 33, 35-37, 39, 42, 44, 46]. Последствия ятрогенного повреждения желчных протоков способны нанести катастрофический урон здоровью больного, и только своевременно и грамотно выполненная операция может предотвратить развитие таких грозных осложнений, как билиарный цирроз, портальная гипертензия, гнойный холангит, печеночная недостаточность [2, 7, 9, 10, 12, 13, 15, 19, 23, 25, 27, 41, 43, 44] и как следствие высокую летальность [1, 9, 10, 23, 27, 31, 32]. Из этого следует, что диагностика повреждений желчных протоков должна быть ранней, однако в действительности более половины всех повреждений выявляются в послеоперационном периоде [29, 34].

Причины повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии такие же, как и при открытой операции. Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеночного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3-4 мес после операции, кроме того, при лапароскопической холецистэктомии значительно увеличивается процент высоких повреждений протоков [9, 16, 27, 35]. По мнению одних авторов, возникновение этого осложнения обусловлено в первую очередь уровнем профессиональной подготовки хирурга, умением ориентироваться в анатомо-топографических взаимоотношениях ВЖП, а также обширностью деструктивного процесса в желчном пузыре, распространяющегося на элементы печеночно-дуоденальной связки [22, 27].

По мнению других авторов, основной тенденцией становится частая травма желчевыводящих протоков. Они указывают, что ни длительность заболевания, ни характер операции (плановая или срочная), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков [6]. Причинами развития осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии в большинстве наблюдений являются не аномалии ВЖП, а их топографоанатомические изменения, вызванные патологическим процессом [12].

Детальный анализ показал, что хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты лечения зависят от уровня повреждения желчных протоков, количества предшествовавших оперативных вмешательств и сроков коррекции [16, 18, 19, 26].

Характер и объем хирургического вмешательства определяют после тщательной ревизии желчных протоков, выяснения уровня и протяженности стриктуры, а также состояния соседних органов [16, 22, 31, 38].

С целью восстановления адекватного желчеоттока применяют операции двух видов - восстановительные и реконструктивные. Восстановительные операции: первичный циркулярный шов на Т-образном дренаже или на дренаже Вишневского, билио-билиарное анастомозирование по типу конец в конец с рассечением общего желчного протока в продольном направлении и сшиванием его в поперечном в сочетании с холецистэктомией, пластика обширного дефекта передней стенки общего желчного протока стенкой тощей кишки. Реконструктивные операции заключаются в создании различных типов анастомозов. Рецидивы после реконструктивных операций по поводу посттравматических стриктур и наружных свищей желчных протоков отмечаются в 10-12% наблюдений [9, 17, 22, 24, 30, 38, 40, 43].

Наиболее распространенным хирургическим вмешательством является наложение различных видов широкого билиодигестивного анастомоза. При этом предпочтение отдают холедоходуоденоанастомозу и гепатикодуоденоанастомозу, а при высоких стриктурах - гепатикоеюноанастомозу с межкишечным анастомозом по Брауну и гепатикоеюноанастомозу по Ру или Шалимову, которые при соответствующих показаниях дополняют каркасным дренированием [2, 3, 6-9, 12, 16, 19, 22, 30, 31, 45].

При проксимальных стриктурах для надежного формирования анастомоза использовали наружные дренажи по Фелькеру или сквозной сменный дренаж по Сейполу-Куриану. Эти дренажи длительно (от 6 мес до 2 лет) сохраняли в просвете анастомоза и при необходимости заменяли (сменные дренажи) на другие [2, 3].

Отдельной проблемой реконструктивной и восстановительной хирургии является каркасное и транспеченочное дренирование ВЖП. Отношение к этому вопросу неоднозначное. Общий недостаток любого дренажа, находящегося в просвете желчного протока, - инкрустация желчными солями и обтурация. Возможны осложнения - внутрибрюшное кровотечение, гемофилия, желчные затеки, развитие синдрома недренируемой доли печени, миграция катетера. Тем не менее при наличии соответствующих условий, в частности высокой квалификации хирурга, формирование гепатикоеюанастомоза с отключенной петлей по Ру - это оптимальный вариант в такой драматической ситуации. Применение сквозного транспеченочного дренажа по Сейполу-Куриану вполне оправдано, он устойчив в просвете анастомоза, его легко заменять новым.

Для профилактики стенозирования желчеотводящего анастомоза, а также других грозных осложнений авторы предложили объединить положительные качества чреспеченочного дренирования и «потерянного» дренажа. Перед формированием холедохо- или гепатикодуоденоанастомоза через левый печеночный проток и паренхиму печени на ее диафрагмальную поверхность с помощью ангиографического катетера №2 или детского мочеточникового катетера проводят тонкую стальную струну (леску или гибкую нить) длиной 1,5 м. Предварительно к струне (леске) фиксируют синтетический каркасный дренаж длиной 1,5-2 см и конец струны в виде кольца проводят через сформированный анастомоз в двенадцатиперстную кишку. Дистальный конец струны (лески) имеет вид кольца-якоря, фиброгастродуоденоскопом захватывают кольцо или дренаж и вытягивают через ротовую полость, очищают (или заменяют), затем вновь втягивают его на прежнее место и сохраняют вплоть до 2 лет, т.е. до полного завершения процесса рубцевания [22].

Некоторые авторы устанавливают перфорированную трубку транспеченочно в желчные протоки. Не ранее 10-х суток к дистальному концу перфорированной трубки фиксируют двумя узловыми капроновыми швами стент. Вращательными движениями за проксимальный конец перфорированной трубки последнюю удаляют и на ее место устанавливают стент, который оставляют в протоках на срок до 2 лет. Положительный результат заключается в том, что устраняются застой желчи и развитие инфекции, что в свою очередь исключает возникновение холангита в послеоперационном периоде [4].

Известен способ чрескожного дренирования проксимальных отделов желчных протоков, включающий пункцию внутрипеченочных протоков, проведение струны за область стеноза, установку дренажа в зоне стеноза с использованием специального устройства, содержащего металлический проводник и отвертку-пробойник [11]. Недостатками этого способа являются сложность и травматичность бужирования и дренирования, снижение точности установки дренажа в дистальных отделах ВЖП.

М.В. Хрусталева [28] использовала способ эндоскопического дренирования желчных протоков. Для установки стента осуществляют холангиографию и папиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Струну удаляют после установки стента тракцией за свободный конец. При этом в момент тракции натяжения струны в желчных протоках не происходит. Использование этого метода ограничивают следующие факторы: необходимость иметь ширококанальный эндоскоп, позволяющий провести стент в область стеноза, большие технические трудности, а чаще невозможность установки стента в проксимальные отделы ВЖП из-за отсутствия натяжения струны, когда струна-проводник перестает выполнять свою роль и происходит отклонение дренажа в какую-либо сторону, технические трудности при дренировании в условиях практически полного блока ВЖП.

А.И. Лобаков и соавт. [14] предложили извлекать рабочий конец струны чрескожно-чреспеченочно из ВЖП наружу при использовании способа дренирования желчных протоков, включающего холангиографию и папиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Извлечение рабочего конца струны на поверхность кожи позволяет создать необходимое натяжение струны и необходимый «упор» для перемещения стента по струне в область стеноза в любом отделе ВЖП. Эти манипуляции ранее не выполняли из-за отсутствия соответствующего устройства. А.И. Лобаков и соавт. создали устройство для извлечения струны из желчных протоков. Оно содержит полую иглу, в которой размещен поршень, причем их дистальные торцы совмещены и имеют скос, при этом игла выполнена с вырезом в форме крючка на расстоянии 2-3 мм от дистального края, а ее проксимальный торец снабжен муфтой с меткой, соосной вырезу, на проксимальном торце поршня находится фланец, обеспечивающий возможность фиксации на муфте.

Извлечение рабочего конца струны наружу с помощью устройства позволяет создать ее натяжение, что дает возможность бужировать и дренировать любой отдел ВЖП, в том числе одновременно проксимальный и дистальный отделы.

Существует множество способов наружного и внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков.

1. Способы наружного дренирования общего желчного протока: а) Т-образный дренаж Кера; б) дренаж по Керте; в) дренаж по Вишневскому; г) дренаж по Холстеду-Пиковскому.

2. Способы транспапиллярного наружного дренирования желчных протоков: а) дренаж по Дольотти; б) Т-образный дренаж Мойнигана-Шампо; в) Т-образный дренаж Катгелла; г) расщеленный дренаж Пиковского и др.

3. Способы формирования супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза: а) способ Зассе-Юраша; б) способ Флеркена; в) способ Финстерера; г) способ Роуленда-Миризи [8, 21, 24].

Все перечисленные способы дренирования могут быть использованы только при условии сохраненного гепатикохоледоха. При его отсутствии возможно формирование анастомоза между печеночными протоками и выключенной по Ру тонкой кишкой. В условиях распространенного гнойного перитонита выполняют только наружное дренирование желчных протоков. Отсутствие специальных дренажей не позволяет провести надежное наружное дренирование.

А.Д. Быков [5] предложил способ дренирования печеночных протоков при отсутствии гепатикохоледоха для лечения незамеченных ятрогенных повреждений ВЖП и послеоперационных осложнений в условиях распространенного желчного перитонита. Из инфильтрата в области ворот печени выделяют правый и левый печеночные протоки с оставшейся между ними перемычкой, убеждаются в их проходимости с помощью металлических зондов для ревизии желчных протоков, определяют величину угла между правым и левым печеночными протоками. Интраоперационно из одноразовой системы для внутривенных капельных инфузий готовят трубку для дренирования печеночных протоков. Для этого на расстоянии около 3 см от проксимального конца дренажной трубки вырезают овальное отверстие, куда вшивают атравматической нитью 4/0-5/0 трубку от одноразовой системы длиной до 3 см с косо срезанным концом, за счет чего индивидуально можно менять угол расхождения двух трубок, копируя угол между левым и правым печеночными протоками. Затем косо срезают проксимальные концы трубок и после соприкосновения косых срезов приготовленную конструкцию вводят в желчные протоки, фиксируют атравматической нитью 4/0-5/0 [5].

Таким образом, неснижающаяся частота повреждений желчных протоков, сложности ранней диагностики, трудности хирургической коррекции, значительное число неудовлетворительных результатов, а также не самое лучшее качество жизни больных свидетельствуют о том, что данная проблема является актуальной [9, 18, 19, 22, 35, 38].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail