Гадиев С.И.

Кафедра хирургических болезней №2 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджанская Республика

Курбанова Э.М.

Кафедра хирургических болезней №2 Азербайджанского медицинского университета, Баку, Азербайджанская Республика

Хирургическое лечение ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков

Авторы:

Гадиев С.И., Курбанова Э.М.

Подробнее об авторах

Просмотров: 7590

Загрузок: 276


Как цитировать:

Гадиев С.И., Курбанова Э.М. Хирургическое лечение ятрогенных повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(7):83‑86.
Gadiev SI, Kurbanova ÉM. Surgical treatment of yatrogenic injuries and strictures of extrahepatic biliary ducts. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2011;(7):83‑86. (In Russ.)

Рекомендуем статьи по данной теме:
Вли­яние кли­ни­чес­ких, ла­бо­ра­тор­ных и ин­тра­опе­ра­ци­он­ных па­ра­мет­ров на пос­ле­опе­ра­ци­он­ные ос­лож­не­ния у ге­ри­ат­ри­чес­ких па­ци­ен­тов с ос­трым ап­пен­ди­ци­том: по­пе­реч­ный ис­сле­до­ва­ние. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(11):106-112
Пла­ни­ро­ва­ние ана­то­ми­чес­ких ре­зек­ций лег­ко­го: пре­аби­ли­та­ция и фун­кци­ональ­ное тес­ти­ро­ва­ние. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(12):91-98
Ана­лиз ос­лож­не­ний од­но­этап­ных и дву­хэ­тап­ных ре­конструк­ций мо­лоч­ной же­ле­зы в за­ви­си­мос­ти от спо­со­ба ре­конструк­ции и фак­то­ров рис­ка. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(2):16-21
Ми­ни­же­лу­доч­ное шун­ти­ро­ва­ние с руч­ным и ап­па­рат­ным ви­да­ми гас­тро­эн­те­ро­анас­то­мо­зов. Срав­ни­тель­ный ана­лиз рис­ков и ос­лож­не­ний. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2024;(5):5-14
Од­но­мо­мен­тная аутоп­лас­ти­ка гры­же­во­го де­фек­та и лик­ви­да­ция ди­ас­та­за пря­мых мышц жи­во­та у па­ци­ен­тов с пер­вич­ны­ми гры­жа­ми бе­лой ли­нии. До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(4):34-39
Хи­рур­ги­чес­кое ле­че­ние ди­вер­ти­ку­лов груд­но­го от­де­ла пи­ще­во­да (се­рия кли­ни­чес­ких слу­ча­ев). До­ка­за­тель­ная гас­тро­эн­те­ро­ло­гия. 2024;(4):89-94
Вли­яние ме­то­да обез­бо­ли­ва­ния на час­то­ту раз­ви­тия ос­лож­не­ний у па­ци­ен­тов пос­ле ви­де­ото­ра­кос­ко­пи­чес­ких ана­то­ми­чес­ких ре­зек­ций лег­ких (прос­пек­тив­ное ран­до­ми­зи­ро­ван­ное ис­сле­до­ва­ние). Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(1):44-50
Неоадъю­ван­тная ле­карствен­ная те­ра­пия и он­ко­ло­ги­чес­кие ре­зуль­та­ты ле­че­ния боль­ных ра­ком мо­лоч­ной же­ле­зы I–II ста­дии. Он­ко­ло­гия. Жур­нал им. П.А. Гер­це­на. 2025;(1):5-12
Пе­ри­опе­ра­ци­он­ные ос­лож­не­ния спле­нэк­то­мии у ге­ма­то­ло­ги­чес­ких боль­ных. Эн­дос­ко­пи­чес­кая хи­рур­гия. 2025;(2):56-64
Вли­яние объе­ма ин­фу­зи­он­ной те­ра­пии в пер­вые опе­ра­ци­он­ные сут­ки пос­ле гас­тро­пан­кре­ато­ду­оде­наль­ной ре­зек­ции на не­пос­редствен­ные ре­зуль­та­ты. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2025;(2):13-19

Несмотря на давно отработанную и постоянно совершенствующуюся технику выполнения холецистэктомии, частота повреждений желчных протоков не имеет тенденции к снижению. Авторы, занимающиеся проблемой реконструктивной хирургии внепеченочных желчных протоков (ВЖП), отмечают, что по сравнению с холецистэктомией из традиционного доступа внедрение лапароскопической холецистэктомии повлекло за собой увеличение в 2-4 раза частоты повреждений желчных протоков - до 0,1-3% [6, 17, 20, 30, 33, 35-37, 39, 42, 44, 46]. Последствия ятрогенного повреждения желчных протоков способны нанести катастрофический урон здоровью больного, и только своевременно и грамотно выполненная операция может предотвратить развитие таких грозных осложнений, как билиарный цирроз, портальная гипертензия, гнойный холангит, печеночная недостаточность [2, 7, 9, 10, 12, 13, 15, 19, 23, 25, 27, 41, 43, 44] и как следствие высокую летальность [1, 9, 10, 23, 27, 31, 32]. Из этого следует, что диагностика повреждений желчных протоков должна быть ранней, однако в действительности более половины всех повреждений выявляются в послеоперационном периоде [29, 34].

Причины повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии такие же, как и при открытой операции. Специфическим осложнением является лишь термическое повреждение стенки общего желчного и правого печеночного протоков, которое проявляется развитием стриктуры через 3-4 мес после операции, кроме того, при лапароскопической холецистэктомии значительно увеличивается процент высоких повреждений протоков [9, 16, 27, 35]. По мнению одних авторов, возникновение этого осложнения обусловлено в первую очередь уровнем профессиональной подготовки хирурга, умением ориентироваться в анатомо-топографических взаимоотношениях ВЖП, а также обширностью деструктивного процесса в желчном пузыре, распространяющегося на элементы печеночно-дуоденальной связки [22, 27].

По мнению других авторов, основной тенденцией становится частая травма желчевыводящих протоков. Они указывают, что ни длительность заболевания, ни характер операции (плановая или срочная), ни диаметр протока и даже профессиональный стаж хирурга не влияют на возможность повреждения протоков [6]. Причинами развития осложнений при выполнении лапароскопической холецистэктомии в большинстве наблюдений являются не аномалии ВЖП, а их топографоанатомические изменения, вызванные патологическим процессом [12].

Детальный анализ показал, что хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты лечения зависят от уровня повреждения желчных протоков, количества предшествовавших оперативных вмешательств и сроков коррекции [16, 18, 19, 26].

Характер и объем хирургического вмешательства определяют после тщательной ревизии желчных протоков, выяснения уровня и протяженности стриктуры, а также состояния соседних органов [16, 22, 31, 38].

С целью восстановления адекватного желчеоттока применяют операции двух видов - восстановительные и реконструктивные. Восстановительные операции: первичный циркулярный шов на Т-образном дренаже или на дренаже Вишневского, билио-билиарное анастомозирование по типу конец в конец с рассечением общего желчного протока в продольном направлении и сшиванием его в поперечном в сочетании с холецистэктомией, пластика обширного дефекта передней стенки общего желчного протока стенкой тощей кишки. Реконструктивные операции заключаются в создании различных типов анастомозов. Рецидивы после реконструктивных операций по поводу посттравматических стриктур и наружных свищей желчных протоков отмечаются в 10-12% наблюдений [9, 17, 22, 24, 30, 38, 40, 43].

Наиболее распространенным хирургическим вмешательством является наложение различных видов широкого билиодигестивного анастомоза. При этом предпочтение отдают холедоходуоденоанастомозу и гепатикодуоденоанастомозу, а при высоких стриктурах - гепатикоеюноанастомозу с межкишечным анастомозом по Брауну и гепатикоеюноанастомозу по Ру или Шалимову, которые при соответствующих показаниях дополняют каркасным дренированием [2, 3, 6-9, 12, 16, 19, 22, 30, 31, 45].

При проксимальных стриктурах для надежного формирования анастомоза использовали наружные дренажи по Фелькеру или сквозной сменный дренаж по Сейполу-Куриану. Эти дренажи длительно (от 6 мес до 2 лет) сохраняли в просвете анастомоза и при необходимости заменяли (сменные дренажи) на другие [2, 3].

Отдельной проблемой реконструктивной и восстановительной хирургии является каркасное и транспеченочное дренирование ВЖП. Отношение к этому вопросу неоднозначное. Общий недостаток любого дренажа, находящегося в просвете желчного протока, - инкрустация желчными солями и обтурация. Возможны осложнения - внутрибрюшное кровотечение, гемофилия, желчные затеки, развитие синдрома недренируемой доли печени, миграция катетера. Тем не менее при наличии соответствующих условий, в частности высокой квалификации хирурга, формирование гепатикоеюанастомоза с отключенной петлей по Ру - это оптимальный вариант в такой драматической ситуации. Применение сквозного транспеченочного дренажа по Сейполу-Куриану вполне оправдано, он устойчив в просвете анастомоза, его легко заменять новым.

Для профилактики стенозирования желчеотводящего анастомоза, а также других грозных осложнений авторы предложили объединить положительные качества чреспеченочного дренирования и «потерянного» дренажа. Перед формированием холедохо- или гепатикодуоденоанастомоза через левый печеночный проток и паренхиму печени на ее диафрагмальную поверхность с помощью ангиографического катетера №2 или детского мочеточникового катетера проводят тонкую стальную струну (леску или гибкую нить) длиной 1,5 м. Предварительно к струне (леске) фиксируют синтетический каркасный дренаж длиной 1,5-2 см и конец струны в виде кольца проводят через сформированный анастомоз в двенадцатиперстную кишку. Дистальный конец струны (лески) имеет вид кольца-якоря, фиброгастродуоденоскопом захватывают кольцо или дренаж и вытягивают через ротовую полость, очищают (или заменяют), затем вновь втягивают его на прежнее место и сохраняют вплоть до 2 лет, т.е. до полного завершения процесса рубцевания [22].

Некоторые авторы устанавливают перфорированную трубку транспеченочно в желчные протоки. Не ранее 10-х суток к дистальному концу перфорированной трубки фиксируют двумя узловыми капроновыми швами стент. Вращательными движениями за проксимальный конец перфорированной трубки последнюю удаляют и на ее место устанавливают стент, который оставляют в протоках на срок до 2 лет. Положительный результат заключается в том, что устраняются застой желчи и развитие инфекции, что в свою очередь исключает возникновение холангита в послеоперационном периоде [4].

Известен способ чрескожного дренирования проксимальных отделов желчных протоков, включающий пункцию внутрипеченочных протоков, проведение струны за область стеноза, установку дренажа в зоне стеноза с использованием специального устройства, содержащего металлический проводник и отвертку-пробойник [11]. Недостатками этого способа являются сложность и травматичность бужирования и дренирования, снижение точности установки дренажа в дистальных отделах ВЖП.

М.В. Хрусталева [28] использовала способ эндоскопического дренирования желчных протоков. Для установки стента осуществляют холангиографию и папиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Струну удаляют после установки стента тракцией за свободный конец. При этом в момент тракции натяжения струны в желчных протоках не происходит. Использование этого метода ограничивают следующие факторы: необходимость иметь ширококанальный эндоскоп, позволяющий провести стент в область стеноза, большие технические трудности, а чаще невозможность установки стента в проксимальные отделы ВЖП из-за отсутствия натяжения струны, когда струна-проводник перестает выполнять свою роль и происходит отклонение дренажа в какую-либо сторону, технические трудности при дренировании в условиях практически полного блока ВЖП.

А.И. Лобаков и соавт. [14] предложили извлекать рабочий конец струны чрескожно-чреспеченочно из ВЖП наружу при использовании способа дренирования желчных протоков, включающего холангиографию и папиллосфинктеротомию под рентгенологическим контролем, ретроградное проведение струны по каналу эндоскопа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки в желчные протоки за зону стеноза в проксимальные отделы ВЖП. Извлечение рабочего конца струны на поверхность кожи позволяет создать необходимое натяжение струны и необходимый «упор» для перемещения стента по струне в область стеноза в любом отделе ВЖП. Эти манипуляции ранее не выполняли из-за отсутствия соответствующего устройства. А.И. Лобаков и соавт. создали устройство для извлечения струны из желчных протоков. Оно содержит полую иглу, в которой размещен поршень, причем их дистальные торцы совмещены и имеют скос, при этом игла выполнена с вырезом в форме крючка на расстоянии 2-3 мм от дистального края, а ее проксимальный торец снабжен муфтой с меткой, соосной вырезу, на проксимальном торце поршня находится фланец, обеспечивающий возможность фиксации на муфте.

Извлечение рабочего конца струны наружу с помощью устройства позволяет создать ее натяжение, что дает возможность бужировать и дренировать любой отдел ВЖП, в том числе одновременно проксимальный и дистальный отделы.

Существует множество способов наружного и внутреннего дренирования внепеченочных желчных протоков.

1. Способы наружного дренирования общего желчного протока: а) Т-образный дренаж Кера; б) дренаж по Керте; в) дренаж по Вишневскому; г) дренаж по Холстеду-Пиковскому.

2. Способы транспапиллярного наружного дренирования желчных протоков: а) дренаж по Дольотти; б) Т-образный дренаж Мойнигана-Шампо; в) Т-образный дренаж Катгелла; г) расщеленный дренаж Пиковского и др.

3. Способы формирования супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза: а) способ Зассе-Юраша; б) способ Флеркена; в) способ Финстерера; г) способ Роуленда-Миризи [8, 21, 24].

Все перечисленные способы дренирования могут быть использованы только при условии сохраненного гепатикохоледоха. При его отсутствии возможно формирование анастомоза между печеночными протоками и выключенной по Ру тонкой кишкой. В условиях распространенного гнойного перитонита выполняют только наружное дренирование желчных протоков. Отсутствие специальных дренажей не позволяет провести надежное наружное дренирование.

А.Д. Быков [5] предложил способ дренирования печеночных протоков при отсутствии гепатикохоледоха для лечения незамеченных ятрогенных повреждений ВЖП и послеоперационных осложнений в условиях распространенного желчного перитонита. Из инфильтрата в области ворот печени выделяют правый и левый печеночные протоки с оставшейся между ними перемычкой, убеждаются в их проходимости с помощью металлических зондов для ревизии желчных протоков, определяют величину угла между правым и левым печеночными протоками. Интраоперационно из одноразовой системы для внутривенных капельных инфузий готовят трубку для дренирования печеночных протоков. Для этого на расстоянии около 3 см от проксимального конца дренажной трубки вырезают овальное отверстие, куда вшивают атравматической нитью 4/0-5/0 трубку от одноразовой системы длиной до 3 см с косо срезанным концом, за счет чего индивидуально можно менять угол расхождения двух трубок, копируя угол между левым и правым печеночными протоками. Затем косо срезают проксимальные концы трубок и после соприкосновения косых срезов приготовленную конструкцию вводят в желчные протоки, фиксируют атравматической нитью 4/0-5/0 [5].

Таким образом, неснижающаяся частота повреждений желчных протоков, сложности ранней диагностики, трудности хирургической коррекции, значительное число неудовлетворительных результатов, а также не самое лучшее качество жизни больных свидетельствуют о том, что данная проблема является актуальной [9, 18, 19, 22, 35, 38].

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.