Соноэластография в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы

Актуальность ранней диагностики узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) не вызывает сомнений, так как хирургическая тактика находится в прямой зависимости от правильно проведенного дооперационного обследования и поставленного диагноза.

При выявлении доброкачественных узлов ЩЖ возможен максимально консервативный подход к ведению больных, а ранняя диагностика рака ЩЖ напрямую влияет на объем операции.

Наряду с множеством методов, дающих информацию о состоянии ЩЖ (клиническое обследование, сцинтиграфия, позитронно-эмиссионная томография, компьютерная томография), ультразвуковое исследование (УЗИ) занимает лидирующие позиции в выявлении узловых образований. Перед врачом ультразвуковой диагностики одной из основных задач по-прежнему является обнаружение признаков злокачественности узлового поражения ЩЖ с целью обоснованного назначения пациенту тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Согласно существующим на данный момент рекомендациям, биопсия должна проводиться в случае выявления узлов диаметром 1 см и больше, а также узлов меньшего размера с явными сонографическими признаками злокачественности [1, 2]. В последнее время в ультразвуковой диагностике разработан целый арсенал новых методик, направленных на улучшение качества и информативности изображения. Одной из таких методик является соноэластография, оценивающая эластичность тканей и позволяющая путем «ультразвуковой пальпации» исследовать плотность тканей в режиме реального времени [3]. Известно, что высокая плотность, или жесткость, новообразования рассматривается как показатель его злокачественности. Именно этот принцип положен в основу нового ультразвукового метода - эластографии, при которой с помощью ультразвуковой волны и небольшой механической компрессии датчиком можно определить степень деформации ткани органа. Врач получает информацию о плотности исследуемой патологической ткани, выделяя определенным цветом более жесткие участки, соответствующие по плотностным характеристикам злокачественному процессу [3]. Методика пока не получила широкого распространения в тиреологии.

Целью нашего исследования стало изучение возможностей соноэластографии при различных образованиях ЩЖ.

С сентября 2009 г. по сентябрь 2010 г. были обследованы 68 больных в возрасте от 20 до 83 лет с образованиями ЩЖ.

Всем пациентам проводили комплексное УЗИ щитовидной железы с путями лимфооттока на аппарате экспертного класса Hitachi Vision 900 и Preirus («Hitachi Medical», Япония) со встроенной программой эластографии, с использованием линейного датчика частотой 7,5-13 MHц.

В ходе исследования пациенты были разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 45 (66%) больных с доброкачественными узловыми образованиями ЩЖ, во 2-ю - 23 (34%) больных со злокачественными образованиями, которые были разделены на две подгруппы: 2А - больные со злокачественными образованиями диаметром более 1,5 см, 2Б - больные с образованиями размером от 0,3 до 1,5 см.

Первоначально всем пациентам проводили стандартное УЗИ в В-режиме, далее применяли методики цветового и энергетического картирования. Третьим этапом проводили соноэластографию на том же ультразвуковом аппарате, тем же датчиком. В последующем всем больным выполняли ТАБ, 78% больным проведено оперативное лечение (характер выявленных заболеваний ЩЖ представлен в таблице).

Эластографическое изображение реализовалось при минимальной компрессии датчиком исследуемой области и отображалось в виде цветового картирования, где синий цвет соответствовал жесткой ткани, красный, желтый и зеленый цвета - эластичной. Все полученные результаты записывались на жесткий диск аппарата для последующей оценки и обработки.

Для качественной оценки плотности образований использовали классификацию Ueno (университета Tsukyba, Япония), в которой первые два типа отражают доброкачественную природу образований, третий, четвертый и пятый типы - злокачественную, шестой - трехцветный тип отражал образования, содержащие жидкость [4, 5].

Доброкачественные образования ЩЖ (1-я группа больных) картировались преимущественно эластичными типами эластограмм.

Кисты, а также расширенные фолликулы диаметром более 0,5 см во всех наблюдениях картировались трехслойным сигналом в виде полос синего, зеленого и красного цветов с эластичной капсулой зеленого цвета.

Узловой коллоидный зоб встретился у 31% больных. Тканевый компонент коллоидных узлов в 73% наблюдений картировался эластичным типом эластограммы. У 19% больных на фоне эластичной ткани определялись единичные плотные включения. В 8% наблюдений тканевый компонент картировался преимущественно плотным типом эластограммы с единичными мягкими включениями. Капсула образований во всех наблюдениях характеризовалась эластичным типом эластограммы. Плотный тип эластограммы, по-видимому, был обусловлен наличием участков фиброза и обызвествления при длительно существующих (более 15 лет) узловых образованиях.

Аденому ЩЖ наблюдали у 47% больных. По гистологическому строению в 85% наблюдений аденома имела фолликулярное строение и в 15% наблюдений - папиллярное.

В 37% наблюдений аденома картировалась эластичными типами эластограммы с мягкими включениями красного цвета. При кистозной дегенерации образований у 34% больных эластограмма имела мозаичное распределение цветов с участками различной плотности. В 29% наблюдений на фоне эластичной ткани зеленого цвета отмечались единичные плотные включения (рис. 1).

Таким образом, доброкачественные образования картировались преимущественно эластичными типами эластограмм: трехцветный тип встречался в 17%, эластичный тип - в 80%, плотный тип - в 3% наблюдений.

Злокачественные образования ЩЖ наблюдали у 34% больных, у 22 (65%) из них диаметр узловых образований превышал 1,5 см (подгруппа 2А), у 12 (35%) больных диаметр образований колебался от 0,3 до 1,5 см (подгруппа 2Б). Применение комплексного УЗИ с ангиографией в подгруппе 2А позволило заподозрить злокачественное поражение ЩЖ у 75% больных, подключение режима оценки эластичности ткани дало возможность уже в 95% наблюдений заподозрить рак ЩЖ, который характеризовался устойчиво синим сигналом, отражающим повышенную плотность ткани.

Наибольшую трудность в интерпретации природы поражения представляла подгруппа 2Б. При исследовании в В-режиме и в режиме ангиографии всего в 57% наблюдений был заподозрен злокачественный характер узлов. При исследовании в режиме соноэластографии во всех наблюдениях отмечено характерное плотное окрашивание образований, подозрительное в отношении наличия рака ЩЖ. У 73% больных раковая опухоль картировалась плотным эластографическим типом синего цвета, у 27% больных наблюдались единичные мягкие включения зеленого цвета (рис. 2).

Таким образом, введение в алгоритм комплексного УЗИ ЩЖ новой методики соноэластографии несомненно повысит информативность ультразвукового метода в дифференциальной диагностике. Соноэластография особенно информативна для поиска злокачественных образований относительно небольшого размера, а также помогает в оценке сложных по структуре доброкачественных образований.

При анализе ультразвуковых данных включение соноэластографии в комплексный алгоритм диагностики образований ЩЖ увеличило чувствительность ультразвукового метода с 89 до 94,8%, специфичность с 83 до 93%, прогностичность отрицательного теста с 79 до 84%, прогностичность положительного теста с 82 до 89%, а точность с 76 до 89%.