Исторически хирургические подходы в лечении лимфедемы верхних конечностей касались поздних стадий заболевания. Такие вмешательства заключались в иссечении избыточных тканей и получили определение так называемых радикальных операций [4, 5]. Огромная заслуга в их разработке и применении принадлежит отечественной школе хирургов. В первую очередь это Г.Г. Караванов и С.З. Горшков (1972), перу которых принадлежит одна из первых монографий, посвященных лечению слоновости как крайней степени лимфедемы [1]. Разнообразные модификации резекционных вмешательств главным образом касались размера удаляемых тканей, многочисленных оперативных доступов, их длины и локализации, вариантов и целесообразности иссечения глубокой фасции, отдельных хирургических приемов и тактики ведения больных лимфедемой [1]. Достижения в анестезиологии, развитие инфузионной и антибактериальной терапии, усовершенствование шовного материала, инструментария и оснащения способствовали распространению резекционных операций [11]. Не все сторонники резекционных операций разделяли мнение о необходимости радикального иссечения пораженных тканей, так как со временем был накоплен и значительный отрицательный опыт. При выполнении наиболее радикальных операций с циркулярным иссечением тканей и реплантацией больших кожных лоскутов практически всегда развивается частичный некроз различных по площади лоскутов вследствие нарушения их артериального кровоснабжения. В связи с этим некоторые авторы предлагают сохранение перфорантных сосудов с использованием микрохирургической техники [8]. Ряд авторов, предупреждая возможные осложнения радикальных операций, предпочитают этапные иссечения или другие методы хирургического лечения, включающие удаление тканей и жидкости с помощью вакуумной аспирации [3, 6, 7, 10]. Таким образом, объемные резекционные (объемредуцирующие) вмешательства не удовлетворяют хирургов полностью, обладают рядом существенных недостатков в виде интра- и послеоперационных осложнений, часто не дают должного косметического эффекта [9], что заставляет модифицировать операции или создавать их новые виды [2]. Все это натолкнуло нас на мысли о комбинации известных способов с целью профилактики осложнений и повышения эффективности вмешательств у больных с IV стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей.

С 1994 по 2003 г. в клинике НИИКЭЛ СО РАМН находилось под наблюдением 170 больных вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения злокачественных новообразований молочной железы. Больные с IV стадией заболевания составили 9,4% (16). Все они имели в анамнезе рецидивирующие рожистые воспаления, средний срок заболевания составил 151,8±1,0 мес. В 15 наблюдениях были произведены резекционные (объемредуцирующие) вмешательства (в 8 - стандартные, в 7 - одномоментные двухэтапные). Показаниями к объемредуцирующим вмешательствам служили увеличение суммарной окружности пораженной конечности по сравнению со здоровой в среднем в 1,5 раза, увеличение массы конечности, проблемы с подбором одежды. У пациентов с поражением доминантной конечности, кроме этого, отмечались ограничения трудоспособности и хозяйственной деятельности по возможностям самообслуживания.

Методика одномоментных двухэтапных операций заключается в малотравматичном удалении основной массы лимфедематозно-измененных тканей и подкожной клетчатки с видеоэндоскопическим контролем, с последующим иссечением кожного лоскута. В качестве подготовительного этапа после инфильтрации подкожных тканей ледяным физиологическим раствором проводили липолимфоаспирацию (удаление лимфедематозно-изменных тканей и подкожной жировой клетчатки с вакуумным отсасыванием) тупой канюлей диаметром 6-8 мм, во время которой удаляли основную массу патологически (лимфедематозно) измененной подкожной жировой клетчатки. Применение тупой канюли для отсасывания подкожной клетчатки позволяет избежать повреждения сосудистых образований. Затем в ходе подготовительного этапа проводили видеоэндоскопический контроль полноты удаления патологически (лимфедематозно) измененной подкожной клетчатки, контроль качества гемостаза. Второй этап хирургического вмешательства включает иссечение избытка кожного лоскута и моделирование пораженного участка конечности (рис. 1).

Удаление основной массы подкожной клетчатки во время подготовительного этапа дает возможность оптимального качества визуализации сосудистых образований, лигирования или коагуляции и окончательного гемостаза (рис. 2).

Одномоментные двухэтапные операции с предварительным этапом липосакции применены нами у 7 больных с IV стадией заболевания. Средняя давность заболевания в этой группе составила 85,1±3,0 мес, средний возраст больных - 52,8±2,9 года.

Продолжительность одноэтапных объемредуцирующих операций составила в среднем 150±33 мин. Все больные были оперированы в условиях редукции артериального кровотока манжетой Локвиста с созданием давления в ней более 200 мм рт.ст., средняя продолжительность вмешательства 55±5 мин. Даже в этих условиях интраоперационная кровопотеря на этапе гемостаза (в среднем 658,3±453 мл) наблюдалась у всех больных, 4 (57,1%) из них потребовалась гемотрансфузия. За 3 сут до операции проводили заготовку аутокрови с целью интраоперационной гемодилюции и возможной аутогемотрансфузии в послеоперационном периоде.

В табл. 1

Длительность хирургического этапа в условиях редукции артериального кровотока мы пытались уменьшить максимально, поскольку отсутствие адекватной перфузии создает условия для увеличения количества послеоперационных осложнений в виде некроза кожи либо нагноения операционной раны. Тем не менее в послеоперационном периоде у 3 (37,5%) больных наблюдался частичный некроз кожного лоскута, у 1 (12,5%) - гематома в области послеоперационного рубца и еще у 1 (12,5%) возникло нагноение послеоперационной раны, потребовавшие ревизии под общей анестезией. Из 8 наблюдений в 3 (37,5%) впоследствии были предприняты повторные этапные объемредуцирующие вмешательства.

Средняя продолжительность сочетанных одномоментных двухэтапных операций составила 102,5±15 мин. У 1 (14,3%) из 7 больных на этапе, следующем за снятием артериального жгута, наблюдалась кровопотеря, не потребовавшая гемотрансфузии. У остальных больных кровопотери не отмечалось вследствие четкой дифференцировки кровоточащих сосудов и их лигирования либо электрокоагуляции на этапе осуществления гемостаза. При этом средний объем удаленных во время операции тканей составил около 2075±1100 мл.

По данным антропометрии, увеличение суммарной окружности пораженной конечности на 53,2% превышало аналогичный показатель на здоровой конечности, при этом на здоровой конечности соотношение суммарной окружности дистального сегмента и проксимального сегмента различалось на 34,8%, а на пораженной - на 44,16% (табл. 2).

Осложнения, связанные с хирургическим лечением вторичной лимфедемы верхних конечностей IV стадии, возникли у 6 больных (табл. 3).

Таким образом, использование липосакции перед иссечением лимфедематозно-измененных тканей позволяет осуществлять более прецизионный гемостаз за счет четкого контроля сосудистых структур, снизить количество полеоперационных осложнений, продолжительность хирургического вмешательства и длительность пребывания больных в стационаре.