Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Любарский М.С.

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, Новосибирск

Нимаев В.В.

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, Новосибирск

Шумков О.А.

Научно-исследовательский институт клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, Новосибирск

Коненков В.И.

НИИ клинической и экспериментальной лимфологии Сибирского отделения РАМН, Новосибирск

Профилактика осложнений при хирургическом лечении больных лимфедемой IV степени верхних конечностей

Авторы:

Любарский М.С., Нимаев В.В., Шумков О.А., Коненков В.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5): 15‑18

Просмотров : 277

Загрузок: 2

Как цитировать:

Любарский М.С., Нимаев В.В., Шумков О.А., Коненков В.И. Профилактика осложнений при хирургическом лечении больных лимфедемой IV степени верхних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(5):15‑18.
Liubarskiĭ MS, Nimaev VV, Shumkov OA, Konenkov VI. Prevention of complications after surgery in patients with upper limbs' lymphedema. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(5):15‑18. (In Russ.).

Введение

Исторически хирургические подходы в лечении лимфедемы верхних конечностей касались поздних стадий заболевания. Такие вмешательства заключались в иссечении избыточных тканей и получили определение так называемых радикальных операций [4, 5]. Огромная заслуга в их разработке и применении принадлежит отечественной школе хирургов. В первую очередь это Г.Г. Караванов и С.З. Горшков (1972), перу которых принадлежит одна из первых монографий, посвященных лечению слоновости как крайней степени лимфедемы [1]. Разнообразные модификации резекционных вмешательств главным образом касались размера удаляемых тканей, многочисленных оперативных доступов, их длины и локализации, вариантов и целесообразности иссечения глубокой фасции, отдельных хирургических приемов и тактики ведения больных лимфедемой [1]. Достижения в анестезиологии, развитие инфузионной и антибактериальной терапии, усовершенствование шовного материала, инструментария и оснащения способствовали распространению резекционных операций [11]. Не все сторонники резекционных операций разделяли мнение о необходимости радикального иссечения пораженных тканей, так как со временем был накоплен и значительный отрицательный опыт. При выполнении наиболее радикальных операций с циркулярным иссечением тканей и реплантацией больших кожных лоскутов практически всегда развивается частичный некроз различных по площади лоскутов вследствие нарушения их артериального кровоснабжения. В связи с этим некоторые авторы предлагают сохранение перфорантных сосудов с использованием микрохирургической техники [8]. Ряд авторов, предупреждая возможные осложнения радикальных операций, предпочитают этапные иссечения или другие методы хирургического лечения, включающие удаление тканей и жидкости с помощью вакуумной аспирации [3, 6, 7, 10]. Таким образом, объемные резекционные (объемредуцирующие) вмешательства не удовлетворяют хирургов полностью, обладают рядом существенных недостатков в виде интра- и послеоперационных осложнений, часто не дают должного косметического эффекта [9], что заставляет модифицировать операции или создавать их новые виды [2]. Все это натолкнуло нас на мысли о комбинации известных способов с целью профилактики осложнений и повышения эффективности вмешательств у больных с IV стадией вторичной лимфедемы верхних конечностей.

Материал и методы

С 1994 по 2003 г. в клинике НИИКЭЛ СО РАМН находилось под наблюдением 170 больных вторичной лимфедемой верхних конечностей после радикального лечения злокачественных новообразований молочной железы. Больные с IV стадией заболевания составили 9,4% (16). Все они имели в анамнезе рецидивирующие рожистые воспаления, средний срок заболевания составил 151,8±1,0 мес. В 15 наблюдениях были произведены резекционные (объемредуцирующие) вмешательства (в 8 - стандартные, в 7 - одномоментные двухэтапные). Показаниями к объемредуцирующим вмешательствам служили увеличение суммарной окружности пораженной конечности по сравнению со здоровой в среднем в 1,5 раза, увеличение массы конечности, проблемы с подбором одежды. У пациентов с поражением доминантной конечности, кроме этого, отмечались ограничения трудоспособности и хозяйственной деятельности по возможностям самообслуживания.

Методика одномоментных двухэтапных операций заключается в малотравматичном удалении основной массы лимфедематозно-измененных тканей и подкожной клетчатки с видеоэндоскопическим контролем, с последующим иссечением кожного лоскута. В качестве подготовительного этапа после инфильтрации подкожных тканей ледяным физиологическим раствором проводили липолимфоаспирацию (удаление лимфедематозно-изменных тканей и подкожной жировой клетчатки с вакуумным отсасыванием) тупой канюлей диаметром 6-8 мм, во время которой удаляли основную массу патологически (лимфедематозно) измененной подкожной жировой клетчатки. Применение тупой канюли для отсасывания подкожной клетчатки позволяет избежать повреждения сосудистых образований. Затем в ходе подготовительного этапа проводили видеоэндоскопический контроль полноты удаления патологически (лимфедематозно) измененной подкожной клетчатки, контроль качества гемостаза. Второй этап хирургического вмешательства включает иссечение избытка кожного лоскута и моделирование пораженного участка конечности (рис. 1).

Рисунок 1. Вид верхней конечности после первого этапа одномоментной двухэтапной объемредуцирующей операции.

Удаление основной массы подкожной клетчатки во время подготовительного этапа дает возможность оптимального качества визуализации сосудистых образований, лигирования или коагуляции и окончательного гемостаза (рис. 2).

Рисунок 2. Вид операционной раны во время второго этапа одномоментной двухэтапной объемредуцирующей операции.

Одномоментные двухэтапные операции с предварительным этапом липосакции применены нами у 7 больных с IV стадией заболевания. Средняя давность заболевания в этой группе составила 85,1±3,0 мес, средний возраст больных - 52,8±2,9 года.

Результаты

Продолжительность одноэтапных объемредуцирующих операций составила в среднем 150±33 мин. Все больные были оперированы в условиях редукции артериального кровотока манжетой Локвиста с созданием давления в ней более 200 мм рт.ст., средняя продолжительность вмешательства 55±5 мин. Даже в этих условиях интраоперационная кровопотеря на этапе гемостаза (в среднем 658,3±453 мл) наблюдалась у всех больных, 4 (57,1%) из них потребовалась гемотрансфузия. За 3 сут до операции проводили заготовку аутокрови с целью интраоперационной гемодилюции и возможной аутогемотрансфузии в послеоперационном периоде.

В табл. 1

представлены антропометрические показатели у больных до и после объемредуцирующих операций в ближайшем послеоперационном периоде. Естественными были достоверные различия суммарной окружности здоровой и пораженной конечностей на всех уровнях в 1,5 раза, более выраженные в дистальном сегменте (кисть и предплечье) пораженной конечности (на 59,9%), чем в проксимальном сегменте на плече (на 35,8%). В ближайшем послеоперационном периоде разница суммарной окружности здоровой и пораженной конечности на всех уровнях достоверно уменьшилась на 47,3%. Менее выраженной была динамика уменьшения суммарной окружности пораженной конечности - на 15,7%, которая также была достоверной. Окружность дистального сегмента верхней конечности претерпела наиболее выраженные достоверные изменения в ближайшем послеоперационном периоде (уменьшилась на 19,9%), в то время как в проксимальном сегменте прослеживалась только выраженная тенденция ее уменьшения на 9,3%. Тем не менее субъективно больные отмечали уменьшение тяжести в конечности, главным образом за счет значительного снижения массы активного в функциональном отношении дистального сегмента.

Длительность хирургического этапа в условиях редукции артериального кровотока мы пытались уменьшить максимально, поскольку отсутствие адекватной перфузии создает условия для увеличения количества послеоперационных осложнений в виде некроза кожи либо нагноения операционной раны. Тем не менее в послеоперационном периоде у 3 (37,5%) больных наблюдался частичный некроз кожного лоскута, у 1 (12,5%) - гематома в области послеоперационного рубца и еще у 1 (12,5%) возникло нагноение послеоперационной раны, потребовавшие ревизии под общей анестезией. Из 8 наблюдений в 3 (37,5%) впоследствии были предприняты повторные этапные объемредуцирующие вмешательства.

Средняя продолжительность сочетанных одномоментных двухэтапных операций составила 102,5±15 мин. У 1 (14,3%) из 7 больных на этапе, следующем за снятием артериального жгута, наблюдалась кровопотеря, не потребовавшая гемотрансфузии. У остальных больных кровопотери не отмечалось вследствие четкой дифференцировки кровоточащих сосудов и их лигирования либо электрокоагуляции на этапе осуществления гемостаза. При этом средний объем удаленных во время операции тканей составил около 2075±1100 мл.

По данным антропометрии, увеличение суммарной окружности пораженной конечности на 53,2% превышало аналогичный показатель на здоровой конечности, при этом на здоровой конечности соотношение суммарной окружности дистального сегмента и проксимального сегмента различалось на 34,8%, а на пораженной - на 44,16% (табл. 2).

Осложнения, связанные с хирургическим лечением вторичной лимфедемы верхних конечностей IV стадии, возникли у 6 больных (табл. 3).

Наибольшее количество осложнений пришлось на стандартные объемредуцирующие операции, тогда как применение липосакции в качестве предварительного этапа двухэтапной объемредуцирующей операции позволило снизить количество осложнений в 4,4 раза, сократить длительность пребывания больных в стационаре в 1,3 раза, продолжительность операции - в 1,5 раза и объем кровопотери - в 4 раза. Сравнительная оценка некоторых интраоперационных показателей представлена в табл. 4.

Таким образом, использование липосакции перед иссечением лимфедематозно-измененных тканей позволяет осуществлять более прецизионный гемостаз за счет четкого контроля сосудистых структур, снизить количество полеоперационных осложнений, продолжительность хирургического вмешательства и длительность пребывания больных в стационаре.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail