Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Алекберзаде А.В.

Кафедра хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Липницкий Е.М.

Кафедра хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Сундуков И.В.

Кафедра хирургии Первого московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова

Открытая аллопластика послеоперационных вентральных грыж

Авторы:

Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М., Сундуков И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4): 13‑16

Просмотров : 3384

Загрузок: 70

Как цитировать:

Алекберзаде А.В., Липницкий Е.М., Сундуков И.В. Открытая аллопластика послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4):13‑16.
Alekberzade AV, Lipnitskiĭ EM, Sundukov IV. Open alloplasty of postoperative ventral hernias. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(4):13‑16. (In Russ.).

Введение

Послеоперационные вентральные грыжи являются одним из наиболее частых осложнений после абдоминальных операций и имеют важное социально-экономическое значение [4, 7, 11, 13, 14]. С появлением протезов на основе полипропилена аллопластика стала методом выбора в лечении послеоперационных, в частности рецидивных, больших и гигантских грыж [5, 15]. Тем не менее выбор оптимального способа аллопластики остается предметом дискуссии.

Хотя качество жизни (КЖ) больных является одним из основных критериев эффективности способов пластики послеоперационных вентральных грыж, имеются лишь единичные исследования, в которых изучается эта проблема [6].

Целью исследования явилась сравнительная оценка результатов открытой аллопластики с использованием технологии по onlay и sublay у больных с большой и гигантской послеоперационными вентральными грыжами.

Материал и методы

Проанализированы результаты аллопластики у 118 больных с большой или гигантской послеоперационной вентральной грыжей. Большой считали грыжу, полностью занимающую одну область передней брюшной стенки и деформирующую живот; грыжу, занимающую две или более области, резко деформирующую живот и мешающую больному ходить, оценивали как гигантскую [7, 8]. Большая грыжа имела место у 82 (69,5%), гигантская - у 36 (30,5%) больных.

Сопутствующие заболевания, требующие хирургического лечения, были выявлены у 22 (18,6%) больных (рис. 1).

Рисунок 1. Фотография в анфас (а) больной А., 55 лет, с гигантской послеоперационной вентральной грыжей, сочетающейся с варикозной болезнью вен нижних конечностей и ожирением IV степени.
Рисунок 1. Фотография в профиль (б) больной А., 55 лет, с гигантской послеоперационной вентральной грыжей, сочетающейся с варикозной болезнью вен нижних конечностей и ожирением IV степени.

Алломатериал на основе полипропилена имплантировали двумя способами: 1) onlay - размещали между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом - 64 (54,2%) больных, 2) sublay - во влагалище прямых мышц живота - 54 (45,8%) больных.

Операции выполняли под комбинированной общей анестезией. В части наблюдений использовали ультразвуковые ножницы и скальпель, что позволяло достичь надежного гемостаза и предотвратить лимфорею, исключало необходимость лигирования сосудов, значительно сокращало продолжительность операции.

Согласно мнению Европейского общества герниологов, после пластики брюшной стенки у больных с послеоперационной вентральной грыжей все операции должны завершаться дренированием раны трубками, соединенными с аппаратом для постоянной аспирации [14]. Исходя из этого, при образовании большой остаточной полости зашивали рану с установкой дренажей (как правило, от 1 до 3), которые фиксировали в раневой полости в наиболее рациональном положении с помощью рассасывающегося шовного материала. При последующих УЗИ раны контролировали положение дренажей и их функционирование.

КЖ больных оценивали через год после хирургического лечения. Для этого больные заполняли опросник SF-36 [17], после чего ответы вводили в компьютер со специальной программой. Больные, умеющие пользоваться компьютером, отвечали на вопросы, сидя непосредственно перед компьютером и заполняя анкету в присутствии врача.

При проведении статистической обработки данных использовали программу SPSS (SPSS, Chicago, IL, USA). При значении p<0,05 различие было принято статистически значимым.

Результаты и обсуждение

Осложнения после операции встречались у 36 (30,5%) больных. У 94,4% больных (34 наблюдения) были раневые осложнения. Серома наблюдалась у 20 (16,9%), гематома - у 3 (2,5%), раневая инфекция - у 6 (5,1%) и краевой некроз кожи - у 5 (4,2%) больных (табл. 1).

Серома наблюдалась в основном после пластики onlay (рис. 2).

Рисунок 2. УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки. Серома над полипропиленовой сеткой. а - до пункции.
Рисунок 2. УЗИ мягких тканей передней брюшной стенки. Серома над полипропиленовой сеткой. б - после пункции и эвакуации около 120 мл жидкости. Пунктирными стрелками указана серома, остальными - алломатериал.

Риск образования серомы может быть значительно снижен при расположении протеза ретромускулярно и постоянной эвакуации раневого отделяемого с помощью дренажей [9]. Лишь у 2 больных, которым имплантировали протез с использованием технологии sublay и проводили активную аспирацию, образовалась серома. Ее ликвидировали с помощью пункций под контролем УЗИ, играющего важную роль в диагностике и профилактике раневых осложнений [2, 3, 16]. После уменьшения количества эвакуируемой жидкости пункцию прекращали.

Раневая инфекция в 5 наблюдениях разрешилась в стадии образования инфильтрата, у 1 больного рана нагноилась. В последнем наблюдении рану вели соответственно правилам лечения гнойных ран, сетку не удаляли. Гематомы (3 больных) разрешились после однократной пункции.

При развитии краевых некрозов (5 больных) экономно иссекали некротизированную кожу и накладывали вторичные швы.

У 2 больных после аллопластики onlay развилась пневмония, которую купировали с помощью консервативного лечения. Летального исхода не было.

Отдаленные результаты аллопластики изучили у 82 больных, в том числе 44 перенесли пластику onlay и у 38 - sublay.

Срок наблюдения составил от 1 года до 5 лет. На контрольное обследование по вызову явились 62 больных, перенесших аллопластику. При отказе от обследования или невозможности прийти на обследование присылали анкету, содержащую специфические вопросы. На анкетные вопросы ответили 20 больных. После выяснения жалоб, изучения медицинских документов перешли к непосредственному обследованию, включавшему, кроме физикальных методов исследования, УЗИ области операции.

Согласно данным литературы, частота рецидивов после пластики послеоперационных вентральных грыж колеблется в пределах 18-54%, после внедрения аллопластики этот показатель снизился до 10% [10, 12]. Как правило, число рецидивов гораздо меньше при имплантации протезов, чем при других способах [1]. В нашем исследовании рецидив грыжи был выявлен у 7 (10,9%) больных после пластики onlay, тогда как после пластики sublay рецидива не наблюдали (р=0,034). Основное количество рецидивов приходилось на первые 2 года. Всем больным производили повторную операцию. При ревизии было выявлено, что у 2 больных грыжа локализовалась по верхнему краю, у 3 - по нижнему краю имплантированной сетки по линии послеоперационного рубца, у 2 больных с ожирением она располагалась в центре имплантированной сетки, также по линии послеоперационного рубца. В 3 наблюдениях дополнительно имплантировали сетку, покрывающую вновь образовавшиеся грыжевые ворота, в 3 наблюдениях подшивали новую сетку поверх старой, у 1 больного пришлось удалить инфицированный протез.

При контрольном обследовании больные отвечали на специфические вопросы, отражающие локальный статус и связанные непосредственно с перенесенной операцией. На каждый вопрос следовал один из двух альтернативных ответов (есть, нет). Показатели локального статуса после аллопластики приведены в табл. 2.

Как видно из табл. 2, количество оперированных с болью в области операции, ограничением подвижности брюшной стенки и ощущением инородного тела было статистически значимо меньше после пластики sublay.

В табл. 3

даны показатели КЖ по SF-36 через год после аллопластики.

Как видно из табл. 3, пластика sublay по всем показателям КЖ значительно превосходит пластику onlay. Наши исследования показали, что через год после аллопластики sublay КЖ больных значительно лучше.

Таким образом, общее количество больных с осложнениями, в частности с серомами, было статистически меньше после пластики sublay. У этих больных отмечались наилучшие показатели локального статуса и КЖ через год после операции. После аллопластики sublay рецидива грыжи не было выявлено.

Для объективной оценки преимуществ и недостатков того или иного способа аллопластики при большой и гигантской послеоперационных вентральных грыжах требуются дальнейшие рандомизированные контролируемые исследования на большом клиническом материале.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail