Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Даниелян Ш.Н.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Абакумов М.М.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Попова И.Е.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Шарифуллин Ф.А.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Квардакова О.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Пинчук Т.П.

НИИ СП им. Н.В. Склифосовского

Саприн А.А.

ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» ДЗ Москвы

Диагностика и лечение легочных кровоизлияний при закрытой травме груди

Авторы:

Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Попова И.Е., Шарифуллин Ф.А., Квардакова О.В., Пинчук Т.П., Саприн А.А.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4): 17‑24

Просмотров: 2654

Загрузок: 29

Как цитировать:

Даниелян Ш.Н., Абакумов М.М., Попова И.Е., Шарифуллин Ф.А., Квардакова О.В., Пинчук Т.П., Саприн А.А. Диагностика и лечение легочных кровоизлияний при закрытой травме груди. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(4):17‑24.
Danielian ShN, Abakumov MM, Popova IE, Sharifullin FA, Kvardakova OV, Pinchuk TP, Saprin AA. Diagnostics and treatment of pulmonary hemorrhage by the closed thoracic trauma. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(4):17‑24. (In Russ.).

?>

Введение

Примерно у 30% пострадавших с сочетанной травмой имеются тяжелые повреждения груди [10]. Легкие, занимающие большую часть плевральной полости и располагающиеся в непосредственной близости от костного каркаса грудной клетки, повреждаются в большинстве этих наблюдений прямо или косвенно. При этом чаще возникают ушибы и разрывы, значительно реже образуются полости в легком [4, 7, 11, 12]. Анализ литературы [2] свидетельствует о терминологической путанице таких понятий, как ушиб легкого, контузия, разрыв, гематома легкого. Ушиб легкого, впервые подробно описанный Morgagni [6] в 1761 г., является наиболее распространенным видом повреждения легкого при закрытой сочетанной травме (17-70%) и служит одним из важнейших факторов, определяющих возникновение осложнений и летальных исходов в посттравматическом периоде [1, 2, 10]. В англоязычной литературе R. Smith [6] в 1840 г. впервые описал множественные заполненные кровью полости в легком без разрыва плевры у погибшего от закрытой травмы груди. В современных публикациях травматические полости в легком обозначаются как полостные легочные образования, псевдокисты, псевдокистозные гематомы, травматические кисты, травматические полости легкого, пневматоцеле, гемопневматоцеле и др. [4, 5, 9, 11, 12]. В отличие от ушибов легкого, по данным литературы [4, 7], частота этих видов повреждения составляет не более 2% всех легочных травм и 0,1% закрытых травм груди. В эксперименте [8] было доказано, что тяжесть и распространенность повреждения легкого зависят от двух факторов: скорости удара и степени эластичности грудной клетки. Высокая скорость повреждающего фактора приводит к альвеолярной травме или субплевральным гематомам, тогда как низкая скорость - к центральным разрывам легкого или разрывам крупных бронхов. Эластичность грудной клетки у молодых людей обусловливает полную передачу силы удара на легкое, которое разрывается из-за резкого увеличения внутритканевого давления, в то время как костный каркас остается целым. Этим объясняется тот факт, что более 80% пострадавших с гематомами легких - лица моложе 30 лет и дети [4, 5, 7, 13]. Методы лечения варьируют от обширных резекционных вмешательств [3] до исключительно консервативной терапии [4, 7, 12].

В данном сообщении представлен анализ результатов обследования и лечения легочных кровоизлияний при закрытой травме груди.

Материал и методы

За последние 10 лет (2000-2009 гг.) в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского находились на лечении 156 пострадавших с различными формами легочных кровоизлияний после закрытой травмы груди. Среди них мужчин было 134 (85,9%), женщин - 22 (14,1%). Средний возраст пациентов составил 34,3 года (от 15 до 83), тогда как при всех наблюдениях закрытой травмы груди - 48,1 года. Алкогольное опьянение при поступлении было зафиксировано у 41 (26,3%) пострадавшего, суицидальный характер травмы - у 11 (7,05%). В течение первых 2 ч после травмы в стационар было доставлено большинство пострадавших (113, или 72,4%), позже суток - 17 (10,9%) человек. По механизму травмы превалировали дорожно-транспортные происшествия и падение с высоты (табл. 1).

Травма груди имела односторонний характер в 85 наблюдениях (справа - 50, слева - 35) и двусторонний в 71 наблюдении. Сопутствующие повреждения представлены в табл. 2.
Патологическое содержимое в плевральной полости имелось у 115 (73,7%) из 156 пациентов с легочными кровоизлияниями, в том числе гемопневмоторакс был у 83, гемоторакс - у 20, пневмоторакс - у 12. Пневмомедиастинум наблюдали у 52 (33,3%) пациентов, при этом только у 1 пострадавшего он был единственным клиническим проявлением травмы легкого, у остальных эмфизема средостения сочеталась с пневмотораксом или гемопневмотораксом. Легочное кровотечение различной степени наблюдалось только у 86 (55,1%) пострадавших. Продолжительность легочного кровотечения варьировала от 1 до 27 сут (в среднем 6,5 сут). Изолированное повреждение груди диагностировано у 39 пациентов, что составило 25% всех наблюдений легочных кровоизлияний. Сочетанная травма груди имелась у 117 (75%) пострадавших, 74 из них потребовались хирургические вмешательства на других анатомических областях, среди которых видеолапароскопическая санация брюшной полости (9), лапаротомия, спленэктомия (17), ушивание разрывов печени (5), холецистэктомия (2), остеосинтез позвоночника (6), костей конечностей (9), трепанация черепа (2) и хирургическая обработка ран (19). Из 117 наблюдений сочетанной травмы груди повреждение двух анатомических областей выявлено у 37, трех - у 44, четырех - у 27, пяти - у 9 пострадавших. Соотношение изолированной и сочетанной травмы у пострадавших с легочными кровоизлияниями составило 1:3, тогда как в целом при закрытой травме груди - 3:2. Сопутствующие заболевания имелись у 53 (34%) пациентов, среди которых доминировали алкогольная зависимость и сердечно-сосудистые заболевания.

Тяжесть повреждений по шкале ISS составила 10,05 и 29,53 балла при изолированных и сочетанных повреждениях груди соответственно. Тяжесть состояния пострадавших по шкалам RTS составила 7,788 и 6,831, TRISS - 1,5 и 16,7 балла при изолированной и сочетанной травме соответственно. Кровопотеря в объеме от 200 до 6300 мл (в среднем 1377,5 мл) была зарегистрирована у 120 пострадавших с легочными кровоизлияниями. Нестабильность гемодинамики в первые часы после травмы отмечена у 46 (29,5%) пострадавших с легочными кровоизлияниями.

Во всех 156 наблюдениях выполнялась полипозиционная рентгенография груди. Оценивали как характер патологических изменений легких, так и наличие содержимого в полости плевры, переломов костного каркаса груди. Исследование проводили сразу при поступлении, далее с периодичностью 1 раз в 1-3 дня в зависимости от характера выявленных изменений. В целом нами проанализировано 776 рентгенограмм (от 2 до 8 исследований). Верификация данных рентгенологического исследования проведена путем их сопоставления с результатами КТ, интраоперационными и секционными данными.

В 145 наблюдениях легочных кровоизлияний была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ) грудной клетки, всего 396 исследований (от 1 до 7), на 1-2, 5-6 и 9-10-е сутки после травмы, далее в зависимости от характера остаточных изменений 1 раз в 10 дней.

Диагностическая бронхоскопия проводилась пострадавшим с признаками легочного кровотечения при поступлении, а также при подозрении на гематому легкого по данным лучевой диагностики. Первичное исследование выполняли всего у 81 пострадавшего, кратность и количество санационных бронхоскопий зависела от интенсивности легочного кровотечения и динамики патологического процесса.

Для математической обработки полученных данных использовали статистические пакеты MS Excel и Statistica v6.0. Результаты исследований проверены на достоверность по t-критерию Стьюдента, χ2 - критерию Пирсона. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни для несвязанных выборок. Достоверными считали различия при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Значительный рост числа выявленных легочных кровоизлияний за последний год связан с расширением показаний к КТ в диагностике закрытой травмы. Так, если в 2008 г. легочные кровоизлияния были диагностированы только у 14 (1,5%) из 953 пострадавших с закрытой травмой груди, то в 2009 г. - у 82 (6,3%) из 1294. При этом частота повреждений легких при закрытой травме груди осталась практически на одном уровне: 50,9% (485 наблюдений) в 2008 г. и 47,6% (616) в 2009 г. О значительной распространенности этого вида повреждения свидетельствует и тот факт, что в 2009 г. из 41 умершего в течение 48 ч после закрытой сочетанной травмы груди на аутопсии различные повреждения легких были выявлены у 32, в том числе легочные кровоизлияния у 27 (65,9%).

Анализ результатов исследования позволил выделить следующие разновидности легочных кровоизлияний при закрытой травме груди: 1) ушиб или геморрагическое пропитывание легкого; 2) разрыв легкого с формированием полости, заполненной кровью (гематома) и/или газом - гемопневматоцеле или пневматоцеле. Геморрагическое пропитывание различной интенсивности и распространенности имелось во всех 156 наблюдениях, из них в 101 в сочетании со скоплениями крови и/или газа в толще легкого.

У 31 (19,9%) из 156 пострадавших (в том числе у 5 с легочным кровотечением) при рентгенографии в 1-е сутки после травмы патологических изменений легочной ткани не было выявлено. У 28 (17,9%) пострадавших оценить состояние легких при первом исследовании не представлялось возможным из-за значительного пневмоторакса и/или гемоторакса, что потребовало срочного дренирования плевральной полости и повторного исследования. Патологические изменения легочных полей были обнаружены у 125 пострадавших, однако имелись неточности в интерпретации результатов исследования. Так, негомогенное затенение легочного поля выявлено у 86 (55,1%) пациентов, что расценивалось как ушиб или гематома легкого (рис. 1, а),

Рисунок 1. Рентгенограммы пациента после закрытой травмы груди. а — 1-е сутки: негомогенное затенение левого легочного поля за счет ушиба; б — 10-е сутки: положительная динамика в виде повышения прозрачности верхних и средних отделов левого легочного поля. На фоне сохраняющегося затенения нижней доли левого легкого определяются две полости с горизонтальным уровнем жидкости; в — 30-е сутки: положительная динамика — усиление прозрачности легочного поля, уменьшение размеров полостей в легком при одновременном исчезновении газового компонента.
в том числе у 28 пострадавших эти изменения дифференцировать от гидроторакса не представлялось возможным. В 17 (10,9%) наблюдениях снижение прозрачности легких было расценено как интерстициальный отек или гиповентиляция, у 13 (8,3%) - как пневмония. Лишь в 2 наблюдениях были выявлены тонкостенные полости с газом и жидкостью в легком на фоне некоторого снижения прозрачности легочного поля, все остальные наблюдения травматических газосодержащих легочных полостей в течение первых 3-4 сут, по данным рентгенологического исследования, остались незамеченными из-за сопутствующего ушиба ткани легкого. В одном наблюдении гематома нижней доли правого легкого была расценена как расширение тени сердца.

На основании данных СКТ на 1-2-е сутки после травмы у всех 145 обследованных были выявлены изменения легких в виде полиморфных участков повышения плотности паренхимы от -256 до 38 ед.Н с нечеткими контурами, неправильной формы, сливного характера и с четкой визуализацией просвета бронхов, что было расценено как геморрагическое пропитывание ткани легкого или ушиб. Распространенность ушиба легкого ни в одном наблюдении не совпадала с долевыми или сегментарными границами. Ушиб одного легкого выявлен в 79 наблюдениях (справа - 46, слева - 33) и обоих - в 66. У 64 пациентов зоны ушиба имелись одновременно в двух долях, у 17 он был тотального характера, распространяясь на все легкое, у 13 пострадавших ушиб занимал лишь один сегмент. Распространенность ушиба в среднем составила 4,2 сегмента легкого.

Разрывы легкого с образованием полостей в толще ткани в сочетании с очагами ушиба на основании данных СКТ были верифицированы у 97 пациентов (рис. 2, а),

Рисунок 2. Спиральные компьютерные томограммы пациента после закрытой травмы груди. а — 1-е сутки: коллабирование правого легкого на 1/3 объема за счет пневмоторакса. В проекции VII—X сегментов правого легкого и X сегмента левого легкого определяются зоны ушибов, на этом фоне контуры гематомы нечеткие, что затрудняет оценку ее объема. В нижней доле правого легкого определяются включения газа; б — 9-е сутки: обратное развитие ушиба левого легкого; объем и интенсивность ушиба правого легкого уменьшились, визуализируется гематома объемом 103 см3 с наличием включений газа объемом 31 см3, по ходу междолевой плевры единичное включение газа 5 см3; в — 29-е сутки: положительная динамика в виде уменьшения объема травматической полости до 60 см3 и обратного развития ушиба нижней доли правого легкого; вокруг полости и в прилежащей междолевой плевре определяются участки пневмофиброза; г — 3,5 мес: обратное развитие травматической полости с формированием субплевральн
однако в большинстве этих наблюдений имелись трудности в определении точных размеров и объема гематомы легкого из-за коллабирования или наличия массивного ушиба ткани легкого. По этой же причине не были диагностированы разрывы крупных бронхов, имевшие место у 3 пострадавших с легочными кровоизлияниями. Истинные гематомы легкого без включений газа при первичном исследовании определялись у 23 пациентов, объем их составил от 3,5 до 194 см3 (в среднем 49,2±16,5 см3). У 57 пострадавших структура гематомы при первичном исследовании была неоднородной за счет включений плотности газа, у 17 пациентов полость в легком содержала только газ. Диаметр газосодержащих полостей в легком колебался от 3 до 116 мм (в среднем 41,9±12,3 мм), объем от 3 до 370 см3. В 16 из 97 наблюдений определялись множественные полости в легком, в том числе в 12 - односторонние, в 4 - двусторонние.

Фибробронхоскопия при легочных кровоизлияниях позволяла дифференцировать источник и интенсивность легочного кровотечения, а в 2 из 3 наблюдений разрывов бронха - установить точный диагноз. Следует отметить, что у 12 пострадавших, находившихся на ИВЛ, признаки состоявшегося легочного кровотечения установлены только при бронхоскопии.

Базовая терапия включала антибиотики широкого спектра действия, коррекцию показателей гомеостаза, отхаркивающие и обезболивающие препараты, щелочные ингаляции, а также санационные бронхоскопии, постуральный дренаж и гемостатическую терапию при наличии признаков легочного кровотечения. На фоне комплексного консервативного лечения у 154 пострадавших отмечалась постепенная положительная динамика, что проявлялось регрессией очагов ушиба и полостей в легком, однако у 67 из них в посттравматическом периоде имелись воспалительные осложнения со стороны легких, 2 умерли от шока и кровопотери на 3-4-е сутки после травмы.

Из 115 пострадавших с гемопневмотораксом дренирование плевральных полостей выполнено у 94, пункция плевральной полости - у 5. У 16 пострадавших с минимальным гемопневмотораксом проводилось динамическое наблюдение и консервативное лечение. Дополнительные пункции и/или дренирование плевральных полостей произведено в 35 наблюдениях, дренирование переднего средостения в связи с нарастающей эмфиземой - в 1.

У 8 (5,1%) пострадавших имелось продолжающееся легочное кровотечение, которое явилось показанием к торакотомии, у 3 из них, кроме того, отмечалось вторичное внутриплевральное кровотечение. У одного пациента с обширной гематомой нижней доли левого легкого при торакотомии через 36 ч после травмы подтвержден циркулярный разрыв левого нижнедолевого бронха (в инфицированной внутрилегочной полости), что потребовало нижней лобэктомии (рис. 3).

Рисунок 3. Фотография макропрепарата удаленной нижней доли левого легкого. Гематома диаметром 8 см в центральных отделах доли.
В другом наблюдении через 26 ч после травмы при вскрытии напряженной гематомы корня легкого обнаружен разрыв правого нижнедолевого бронха на границе с промежуточным на 3/4 окружности, произведена клиновидная резекция бронха с формированием межбронхиального анастомоза, однако на 8-е сутки возникло аррозионное кровотечение из общего легочного ствола, что потребовало выполнения пневмонэктомии. Пациент умер на 16-е сутки после травмы от воспаления единственного легкого. В других наблюдениях продолжающегося легочного кровотечения (в сроки от 3 ч до 11 сут) выполнены нижняя лобэктомия слева (1) и справа (1), верхняя лобэктомия слева (1) и справа (1), атипичная резекция легкого и ушивание глубоких разрывов (3). Следует отметить, что у всех пациентов, перенесших хирургические вмешательства на легком, оставались другие очаги легочных кровоизлияний, что потребовало проведения длительной интенсивной терапии.

Положительная динамика рентгенологической картины при легочных кровоизлияниях характеризовалась снижением интенсивности затенения легочных полей начиная с 3-5-х суток после травмы. На этом фоне в указанные сроки в 29 наблюдениях выявлены ранее не определявшиеся очаговые, интенсивные, округлой формы тени с четкими контурами, в том числе в 7 наблюдениях - с горизонтальным уровнем жидкости (рис. 1, б). При сравнении с данными СКТ из указанных 29 наблюдений газовые включения в гематоме легкого имелись в 11. В динамике во всех этих наблюдениях отмечалась тенденция к уменьшению размеров гематомы при одновременном снижении интенсивности затенения (рис. 1, в). Полости, заполненные только газом, по данным рентгенологического метода визуализировались только в 3 наблюдениях.

Анализ данных СКТ в динамике показал полное или частичное обратное развитие ушиба легкого на 4-5-е сутки у 29 пострадавших и на 9-10-е сутки еще у 58. По мере регрессии очагов ушиба гематомы легкого стали визуализироваться более четко, имели округлую или овальную форму без четких стенок. Следует отметить, что, по данным СКТ, структура травматических полостей в легком постоянно трансформировалась в ходе динамического наблюдения (рис. 2, б-г), следовательно, можно сделать заключение, что пневматоцеле и гемопневматоцеле - динамика одного патологического процесса. Так, у 8 из 23 пациентов с истинными гематомами (при первичном исследовании) на 5-10-е сутки в структуре гематом легкого, прилежащих к бронхам, появились включения газа (максимально до 60 см3 в объеме), что клинически совпадало с выделением измененной крови при кашле. У остальных 15 пациентов гематома легкого в динамике оставалась однородной, без включений газа, и признаки кровохарканья были зафиксированы только у 1 из них. Это свидетельствовало об отсутствии сообщения гематомы с бронхами, и несмотря на более медленный темп регрессии по сравнению с газосодержащими полостями, ни в одном наблюдении нагноения истинных гематом не отмечалось.

При исследовании в динамике регистрировалось одновременное уменьшение как газового, так и жидкостного компонента травматической полости, при этом темп уменьшения полостей зависел как от их размеров и адекватности дренирования в бронх, так и от присоединения инфекции. Полости, содержащие газ, исчезли или достигли минимальных размеров на 9-21-е сутки - при первичном диаметре менее 30 мм, на 18-36-е сутки при диаметре от 30 до 50 мм и на 31-50-е сутки при диаметре от 50 до 90 мм. Позднее 55 сут после травмы остаточные травматические полости сохранялись у 10 пострадавших, в том числе у 6 с исходным диаметром полости от 80 до 116 мм. У 4 пострадавших имелись субплеврально расположенные остаточные газосодержащие полости диаметром 10-12 мм с тончайшими стенками и неизмененной легочной тканью вокруг, у других 4 - овоидной формы образования мягкотканной плотности объемом от 18 до 45 см3 без газового содержимого (фиброзная трансформация гематомы), у остальных 2 при выписке из стационара к исходу 2-го месяца после травмы имелись уменьшающиеся сухие полости объемом 50 и 75 см3 с формированием фиброзных стенок толщиной 6-8 мм.

Воспалительные и гнойные торакальные осложнения имелись у 80 пострадавших, что составило 51,3% общего числа больных с легочными кровоизлияниями. Среди них пневмония была у 45 (28,8%) больных, экссудативный плеврит - у 23 (14,7%), серозно-фибринозный перикардит - у 6 (3,8%), абсцесс легкого - у 22 (14,1%), гнойный трахеобронхит - у 26 (16,7%), эмпиема плевры - у 22 (14,1%) и сепсис - у 12 (7,7%) больных. Нагноение травматических полостей отмечалось только в 3 (2,97%) из 101 наблюдения, в остальных 19 наблюдениях деструкция легочной ткани развилась на фоне ушиба. В отличие от абсцедирования как исхода ушиба легкого, у пострадавших с нагноением травматических полостей мы не наблюдали типичной картины абсцессов легкого, вероятно, из-за исходного дренирования в бронхи. Трансторакальное дренирование абсцессов легких произведено в 6 наблюдениях в сроки от 12 до 34 сут после травмы. В одном наблюдении хронического абсцесса, осложненного на 130-е сутки аррозионным легочным кровотечением из ветви нижней легочной вены, произведена правосторонняя торакотомия, нижняя лобэктомия. В другом наблюдении показанием к правосторонней торакотомии, плеврэктомии и нижней лобэктомии явилось также осложнение посттравматического абсцесса легкого - эмпиема плевры с множественными бронхоплевральными свищами. Остальным 14 пациентам проводилось комплексное консервативное лечение.

Средняя продолжительность стационарного лечения у выживших пострадавших с неосложненным течением легочных кровоизлияний составила 21,1 дня, при развитии осложнений - 48,2 дня.

Умерли 15 человек, что составило 9,6% всех наблюдений легочных кровоизлияний. В течение первых 10 дней после травмы умерли 6 пострадавших. У всех умерших была тяжелая сочетанная травма, показатели тяжести повреждений и тяжести состояния умерших и выживших пострадавших значительно различались. Средние значения по шкалам ISS, RTS и TRISS составили 42,3 и 22,5, 5,871 и 7,221, 44,6 и 9,2 балла соответственно. Среди умерших оказались 4 из 8 пациентов, перенесших экстренную торакотомию в сроки от 26 ч до 9 сут после травмы. Двое пострадавших умерли на 3-4-е сутки после травмы от шока и кровопотери. Пневмония была основной причиной смерти остальных 13 пациентов, у 9 из которых она имела абсцедирующий характер с развитием сепсиса [7].

Таким образом, легочные кровоизлияния возникают преимущественно у лиц молодого возраста, причем в 3 раза чаще при сочетанной закрытой травме груди, чем при изолированной. Основным методом диагностики легочных кровоизлияний при закрытой травме груди является спиральная компьютерная томография, которая позволяет уточнить характер повреждения легкого и объективно документировать динамику патологического процесса. Консервативное лечение независимо от распространенности легочного кровоизлияния дает возможность добиться регрессии патологического процесса у большинства пострадавших. Хирургическое вмешательство, заключающееся в резекции части легкого и устранении источника продолжающегося легочного кровотечения, требуется в 5,1% наблюдений. Тактика хирургического лечения зависит не от формы легочного кровоизлияния или величины полостей в легком, а исключительно от интенсивности внутриплеврального или легочного кровотечения. Высокий показатель гнойно-септических осложнений при легочных кровоизлияниях, в том числе пневмонии (28,8%) и абсцессов легкого (14,1%), диктует необходимость ранней диагностики этого вида повреждения и проведения профилактических мероприятий.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail