Анемия у реципиентов пересаженных почек

В мировой литературе публикаций, касающихся анемии у реципиентов трансплантированных почек, мало; но за последние годы сообщество трансплантологов стало проявлять возрастающий интерес к данному аспекту проблемы трансплантации почки в клинике [4, 5, 7]. Суть проблемы заключается в том, что после трансплантации почки даже при хорошей ее функции не достигается полная коррекция анемии. Около 25-30% пациентов продолжают оставаться анемизированными некоторое время после трансплантации почки, иногда довольно продолжительное. Способствуют развитию анемии и некоторые иммунодепрессанты (азатиоприн, мофетил микофенолата и сиролимус), ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина П, нарушенный гомеостаз железа, а также возраст донора и реципиента [1, 6].

Уровень гемоглобина менее 120 г/л (у женщин) и 130 г/л (у мужчин) считается признаком посттрансплантационной анемии (ПТА) у больного [2, 3, 8].

В связи с этим нами был предпринят анализ собственного клинического материала. Анализ проводился по следующим направлениям: 1) частота развития анемии у реципиентов аллогенных почек; 2) влияние продолжительности предтрансплантационного гемодиализа на выраженность ПТА, влияние ПТА на результаты аллотрансплантации почки (актуарная выживаемость реципиентов и трансплантатов).

В основу настоящей работы положен анализ результатов лечения 129 больных, оперированных в отделении трансплантации почки РНЦХ РАМН с апреля 2000 г. по декабрь 2005 г. Практически всем больным в предтрансплантационном периоде проводили программный гемодиализ, продолжительность которого достигала 136 мес (в среднем 26,16±27,19 мес). Мужчин было 64, женщин - 65. Возраст пациентов на момент пересадки варьировал от 1,5 до 67,5 лет (в среднем 31,7±16,20 года). 83 больным почки были трансплантированы от трупных доноров, 46 - от живых родственных доноров. Причины хронической почечной недостаточности приведены в табл. 1.

Определение уровня гемоглобина и количества эритроцитов периферической крови в предтрансплантационном периоде дало результаты, представленные в табл. 2.

Средний уровень ПТА у больных всех групп практически одинаков.

Кроме того, в каждой группе определяли количество больных с ПТА в процентах. Пациентов относили в группу таковых при гемоглобине крови ниже 112 г/л и при количестве эритроцитов крови ниже 3,6·10¹²/л.

Определяя количество больных с ПТА по гемоглобину, мы обнаружили, что этот показатель составил 85,94%, при ориентации на количество эритроцитов крови - 71,92%. Статистическая обработка с использованием критерия Фишера показала, что эта разница статистически достоверна (p<0,05). Следовательно, для оценки факта анемии следует ориентироваться на уровень гемоглобина.

В каждой из упомянутых выше групп (см. табл. 2) эта тенденция сохранялась, но разница уже была статистически недостоверной (p>0,05). Объяснить это можно существенным уменьшением числа наблюдений в каждой из групп.

В послеоперационном периоде определение уровня гемоглобина крови и количества эритроцитов производилось при выписке (в среднем через 23,65±11,74 дня после операции), через 1, 2, 3 года после пересадки. Последнее исследование этим же больным проводилось через 935,34±627,43 дня (от 21 до 2255 дней) после операции. В аналогичном режиме производили вычисление процента больных с ПТА. Наличие ПТА определяли как по уровню гемоглобина, так и по количеству эритроцитов. На рис. 1

На момент выписки показатель гемоглобина и число больных с ПТА оставались практически на том же уровне, что и до трансплантации почки. Значительная динамика этих показателей происходила к концу первого года после операции и на протяжении всего периода наблюдения.

Число больных с ПТА, определяемой по уровню гемоглобина крови, значительно выше, чем число больных с ПТА, определяемой по количеству эритроцитов крови. Статистическая обработка с применением критерия Фишера показала, что разница между этими показателями статистически достоверна (p<0,05).

К числу факторов, влияющих на течение ПТА, относится уровень гемоглобина перед пересадкой почки [1]. Чтобы установить, каково влияние предтрансплантационного уровня гемоглобина на его динамику в посттрансплантационном периоде, мы разделили больных на две группы в зависимости от уровня гемоглобина перед пересадкой: <112 г/л и 112 г/л и более. Полученные результаты представлены на рис. 2.

Обращает на себя внимание тот факт, что у пациентов с предоперационным уровнем гемоглобина 112 г/л и выше при выписке он был значительно ниже, причем математическая обработка показала, что эта разница статистически достоверна (p<0,01). В дальнейшем происходит увеличение уровня гемоглобина (до 114,4 г/л), однако до исходного уровня он не поднимался. Линия тренда подчеркивает отрицательную динамику уровня гемоглобина.

Что касается пациентов с предоперационным уровнем гемоглобина ниже 112 г/л, то здесь налицо четкая положительная динамика; об этом же свидетельствует и положительно направленная линия тренда. Объяснить феномен резкого снижения уровня гемоглобина на момент выписки у больных с исходно высоким гемоглобином довольно трудно. Единственным логичным объяснением может быть то, что анестезиологи, ориентируясь на нормальные показатели гемоглобина, не проводят интраоперационную инфузию эритроцитной массы.

Аналогичная картина наблюдалась и в динамике количества эритроцитов крови.

Не меньший интерес представляет вопрос о влиянии продолжительности предтрансплантационного гемодиализа на посттрансплантационную динамику уровня гемоглобина, количества эритроцитов и на процент анемизированных больных. Результаты проведенного анализа представлены на рис. 3, 4 и 5.

Линии тренда, представленные на рис. 3, свидетельствуют о том, что при более коротком периоде предтрансплантационного гемодиализа уменьшение числа больных с анемией более выражено.

Увеличение количества эритроцитов у больных при более коротком периоде предтрансплантационного гемодиализа значительно более выражено.

Что касается уровня гемоглобина, то здесь сохраняется та же тенденция, хотя она и не столь драматична.

Таким образом, чем меньше будет продолжительность предтрансплантационного периода гемодиализа, тем более выраженной будет положительная динамика уровня гемоглобина крови и количества эритроцитов. То же касается и актуарной выживаемости пациентов и трансплантатов (рис. 5 и 6).

Представленные данные свидетельствуют о том, что при более коротком периоде предтрансплантационного гемодиализа актуарная выживаемость как трансплантатов, так и реципиентов выше. Хотя, как показала математическая обработка полученных данных, эта разница статистически недостоверна, тем не менее тенденция налицо. Это также свидетельствует о том, что чем короче период предтрансплантационного гемодиализа, тем благоприятнее результаты.

В доступной литературе мы не встретили работ, в которых был бы проведен анализ влияния продолжительности периода предтрансплантационного гемодиализа на динамику показателей красной крови и актуарную выживаемость реципиентов и трансплантатов. Проведенный нами анализ показал, что у пациентов при более коротком периоде предтрансплантационного гемодиализа динамика показателей красной крови была более благоприятной. Следовательно, нужно придерживаться тактики укорочения продолжительности периода предтрансплантационного гемодиализа.

Другим существенным моментом является то, что число пациентов с посттрансплантационной анемией, определяемой по уровню гемоглобина, выше, чем число пациентов с посттрансплантационной анемией, определяемой по количеству эритроцитов. Объяснение этому может быть одно - низкое содержание гемоглобина в эритроцитах, а это в свою очередь может быть следствием дефицита железа. Следовательно, при лечении посттрансплантационной анемии нельзя ограничиваться только введением эритропоэтина и его аналогов, необходимо использовать также препараты железа.