Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных с измененной анатомией билиодуоденальной области

Холедохолитиаз встречается у 10-35% больных желчнокаменной болезнью [5, 8, 14, 16] и приводит к развитию таких тяжелых осложнений, как механическая желтуха, холангит, острый и хронический панкреатит [2, 9, 11, 13]. Развитие осложнений значительно ухудшает результаты лечения, поэтому важное значение при нарушении желчеоттока приобретает ранняя декомпрессия желчных путей.

Среди способов билиарной декомпрессии и санации желчевыводящих протоков выделяют эндоскопические ретроградные, чрескожные чреспеченочные и хирургические вмешательства. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, является эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией, позволяющая ликвидировать опасные для жизни осложнения при минимальной операционной травме. Применение чрескожно-чреспеченочных вмешательств, как правило, происходит при ограничениях ретроградного доступа к большому сосочку двенадцатиперстной кишки (БСДК), а также в условиях отсутствия достаточного инструментального или кадрового обеспечения эндоскопической службы. Хирургическая холедохолитотомия, по мнению большинства авторов, на современном этапе развития хирургии остается операцией резерва [1, 4, 8, 10, 15].

Лечение холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у пациентов с измененной анатомией билиодуоденальной области в результате патологических процессов или перенесенных операций представляет проблему как для эндоскопической, так и для открытой хирургии. Это связано с ограничением доступности БСДК для эндоскопических манипуляций, а также технической сложностью выполнения, большим количеством осложнений и высокой летальностью при традиционных, зачастую повторных операциях на желчных протоках, выполняемых на высоте желтухи [3, 6, 7, 12, 13, 17].

С января 2003 г. по ноябрь 2010 г. в клинике госпитальной хирургии №2 РГМУ (ГКБ №31) на лечении находились 69 пациентов с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, на фоне различных изменений анатомии билиодуоденальной зоны (табл. 1).

Механическая желтуха, имевшаяся при поступлении у всех больных, осложнилась холангитом у 22 (фибринозным у 9, гнойным у 13) из них, что составило 31,9%.

Мужчин было 32, женщин - 37, средний возраст больных 66,8±11,2 года (45-88 лет).

Около ³/₄ пациентов были пожилого и старческого возраста.

В возрасте от 45 до 59 лет было 18 больных, от 60 до 79 лет - 42, старше 80 лет - 9 больных.

У 49 больных выявлен хронический калькулезный холецистит, у 6 - острый калькулезный холецистит, у остальных 14 пациентов был постхолецистэктомический синдром.

Состояние 62 (89,9%) больных было отягощено различными сопутствующими заболеваниями, преимущественно сердечно-сосудистой системы.

Физикальный статус больных и выраженность сопутствующих заболеваний оценивали по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Более чем у половины из представленных больных (n=39) имелись среднетяжелые и тяжелые системные расстройства.

Диагностическая программа включала:

- биохимический анализ крови (n=69);

- ультразвуковое исследование брюшной полости (n=69);

- компьютерную томографию (n=9);

- магнитно-резонансную томографию (n=1);

- эндоскопическую ультрасонографию (n=5);

- эндоскопическую ретроградную холангиографию (n=57);

- чрескожно-чреспеченочную холангиографию (n=2);

- фистулохолангиографию (n=18);

- холедохоскопию (n=19).

Оперативное лечение всех 69 больных начинали с транспапиллярных вмешательств. Следует отметить, что в 7 наблюдениях при наличии длинной приводящей петли после резекции желудка и гастрэктомии, не позволяющей достичь области БСДК стандартным эндоскопом, использовали однобаллонную интестиноскопию. Тем не менее 12 (17,4%) больным выполнить эндоскопические операции не представилось возможным (табл. 2),

Выбор сфинктеросохраняющей (эндоскопическая баллонная папиллодилатация) и комбинированной («rendezvous») методик доступа к конкрементам общего желчного протока был связан с отсутствием ориентиров для безопасного выполнения ЭПСТ у пациентов после резекции желудка.

Однократные эндоскопические операции оказались успешными и были окончательными у 25 (43,9%) пациентов, повторные (от 2 до 4) осуществили в 32 (56,1%) наблюдениях. Между эндоскопическими вмешательствами проводили консервативные мероприятия, направленные на разрешение желтухи и холангита, профилактику и лечение их осложнений, коррекцию сопутствующих заболеваний.

Стандартную литоэкстракцию с помощью корзинки Дормиа выполнили 25 больным, в остальных 32 наблюдениях применили механическую внутрипротоковую литотрипсию. При холангите или опасности вклинения неудаленных конкрементов в терминальный отдел общего желчного протока дополнительно произвели дренирование печеночного и желчного протоков назобилиарным дренажем у 21 и билиодуоденальным стентом у 20 больных.

В результате эндоскопического лечения у всех 57 пациентов отметили купирование желтухи и холангита, при этом у 31 (54,4%) из них удалось извлечь все конкременты, что составило 44,9% общей (n=69) группы. У других 26 (45,6%) больных констатировали невозможность безопасного эндоскопического удаления камней желчных протоков. Среди них у 3 пациентов ЭПСТ со стентированием явилось окончательным методом лечения в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском, других 3 больных выписали с билиарным стентом и рекомендацией госпитализации для повторной эндоскопической литоэкстракции после курса литолитической терапии, остальных 20 пациентов оперировали традиционным хирургическим способом в отсроченном порядке.

Осложнения эндоскопического лечения развились у 6 (10,5%) больных (табл. 4).

Хирургическую холедохолитотомию (включая пациентов с недоступным для эндоскопии БСДК) выполнили 31 (44,9%) больному, причем большую часть (29, или 93,5%) традиционных операций произвели в отсроченном порядке после разрешения желтухи и холангита. У 10 пациентов операцию завершили наружным дренированием печеночно-желчного протока, в 13 наблюдениях после резекции желудка и гастрэктомии сформировали холедоходуоденоанастомоз, у 1 больного, которому ранее выполнен холедоходуоденоанастомоз, был наложен гепатикоеюноанастомоз, еще у 1 - также гепатикоеюноанастомоз в связи с крупным околососочковым дивертикулом двенадцатиперстной кишки. Считаем важным, что после эндоскопической папиллосфинктеротомии при отсутствии желтухи и холангита холедохолитотомию следует завершать глухим швом общего желчного протока. Подобное вмешательство произвели остальным 6 пациентам.

Осложнения хирургического лечения отметили у 4 (12,9%) больных: нагноение раны у 3, желчеистечение по страховочному дренажу у 1. Все осложнения были купированы консервативными мероприятиями.

Из 69 пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой на фоне измененной анатомии панкреатобилиарной зоны умерли 2 (2,9%) с отягощенным соматическим статусом в результате прогрессирующей полиорганной недостаточности, несмотря на восстановление пассажа желчи.

Таким образом, измененная анатомия билиодуоденальной зоны значительно усложняет лечение больных холедохолитиазом и механической желтухой.

При современном инструментальном обеспечении и достаточном опыте специалистов, несмотря на сложные анатомические условия, эндоскопические вмешательства являются эффективными методами декомпрессии желчевыводящих путей, которые, по нашим наблюдениям, обеспечивают разрешение механической желтухи у 82,6% пациентов с измененной анатомией билиодуоденальной области.

Полностью санировать гепатикохоледох через эндоскоп удалось в 44,9% наблюдений, в других 44,9% наблюдений выполнили хирургические операции на желчных протоках, причем большую часть из них в условиях разрешенного холестаза и холангита. Чрескожно-чреспеченочную литоэкстракцию произвели в 1,5% наблюдений. В остальных 8,7% наблюдений при наличии неудаленных конкрементов гепатикохоледоха было использовано эндоскопическое стентирование в качестве временного или окончательного вмешательства.

Дифференцированный подход в выборе оперативного вмешательства, а также своевременный отказ от малоинвазивного способа лечения в пользу традиционной хирургической операции позволили снизить общее количество осложнений и летальность в этой сложной категории больных до 14,5 и 2,9% соответственно.