Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шаповальянц С.Г.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»

Ардасенов Т.Б.

Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
городская клиническая больница №31, Москва

Федоров Е.Д.

Кафедра госпитальной хирургии №2 и научно-исследовательская лаборатория хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Мыльников А.Г.

Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
городская клиническая больница №31, Москва

Паньков А.Г.

Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии Российского государственного медицинского университета им. Н.И. Пирогова;
городская клиническая больница №31, Москва

Будзинский С.А.

Кафедра госпитальной хирургии №2 с научно-исследовательской лабораторией хирургической гастроэнтерологии и эндоскопии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»;
ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва

Иванова Е.В.

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Бачурин А.Н.

Городская клиническая больница №31, Москва

Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных с измененной анатомией билиодуоденальной области

Авторы:

Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Федоров Е.Д., Мыльников А.Г., Паньков А.Г., Будзинский С.А., Иванова Е.В., Бачурин А.Н.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(10): 35‑38

Просмотров: 1162

Загрузок: 39

Как цитировать:

Шаповальянц С.Г., Ардасенов Т.Б., Федоров Е.Д., Мыльников А.Г., Паньков А.Г., Будзинский С.А., Иванова Е.В., Бачурин А.Н. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у больных с измененной анатомией билиодуоденальной области. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2011;(10):35‑38.
Shapoval’yants SG, Ardasenov TB, Fedorov ED, Myl'nikov AG, Pan'kov AG, Budzinsky SA, Ivanova EV, Bachurin AN. The surgical tactics of treatment of the choledocholithiasis, complicated by the obstructive jaundice, in patients with the altered bilioduodenal anatomy. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2011;(10):35‑38. (In Russ.).

?>

Холедохолитиаз встречается у 10-35% больных желчнокаменной болезнью [5, 8, 14, 16] и приводит к развитию таких тяжелых осложнений, как механическая желтуха, холангит, острый и хронический панкреатит [2, 9, 11, 13]. Развитие осложнений значительно ухудшает результаты лечения, поэтому важное значение при нарушении желчеоттока приобретает ранняя декомпрессия желчных путей.

Среди способов билиарной декомпрессии и санации желчевыводящих протоков выделяют эндоскопические ретроградные, чрескожные чреспеченочные и хирургические вмешательства. В настоящее время наиболее распространенным методом лечения холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, является эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией, позволяющая ликвидировать опасные для жизни осложнения при минимальной операционной травме. Применение чрескожно-чреспеченочных вмешательств, как правило, происходит при ограничениях ретроградного доступа к большому сосочку двенадцатиперстной кишки (БСДК), а также в условиях отсутствия достаточного инструментального или кадрового обеспечения эндоскопической службы. Хирургическая холедохолитотомия, по мнению большинства авторов, на современном этапе развития хирургии остается операцией резерва [1, 4, 8, 10, 15].

Лечение холедохолитиаза, осложненного механической желтухой, у пациентов с измененной анатомией билиодуоденальной области в результате патологических процессов или перенесенных операций представляет проблему как для эндоскопической, так и для открытой хирургии. Это связано с ограничением доступности БСДК для эндоскопических манипуляций, а также технической сложностью выполнения, большим количеством осложнений и высокой летальностью при традиционных, зачастую повторных операциях на желчных протоках, выполняемых на высоте желтухи [3, 6, 7, 12, 13, 17].

Материал и методы

С января 2003 г. по ноябрь 2010 г. в клинике госпитальной хирургии №2 РГМУ (ГКБ №31) на лечении находились 69 пациентов с холедохолитиазом, осложненным механической желтухой, на фоне различных изменений анатомии билиодуоденальной зоны (табл. 1).

Механическая желтуха, имевшаяся при поступлении у всех больных, осложнилась холангитом у 22 (фибринозным у 9, гнойным у 13) из них, что составило 31,9%.

Мужчин было 32, женщин - 37, средний возраст больных 66,8±11,2 года (45-88 лет).

Около 3/4 пациентов были пожилого и старческого возраста.

В возрасте от 45 до 59 лет было 18 больных, от 60 до 79 лет - 42, старше 80 лет - 9 больных.

У 49 больных выявлен хронический калькулезный холецистит, у 6 - острый калькулезный холецистит, у остальных 14 пациентов был постхолецистэктомический синдром.

Состояние 62 (89,9%) больных было отягощено различными сопутствующими заболеваниями, преимущественно сердечно-сосудистой системы.

Физикальный статус больных и выраженность сопутствующих заболеваний оценивали по классификации Американского общества анестезиологов (ASA). Более чем у половины из представленных больных (n=39) имелись среднетяжелые и тяжелые системные расстройства.

Диагностическая программа включала:

- биохимический анализ крови (n=69);

- ультразвуковое исследование брюшной полости (n=69);

- компьютерную томографию (n=9);

- магнитно-резонансную томографию (n=1);

- эндоскопическую ультрасонографию (n=5);

- эндоскопическую ретроградную холангиографию (n=57);

- чрескожно-чреспеченочную холангиографию (n=2);

- фистулохолангиографию (n=18);

- холедохоскопию (n=19).

Результаты и обсуждение

Оперативное лечение всех 69 больных начинали с транспапиллярных вмешательств. Следует отметить, что в 7 наблюдениях при наличии длинной приводящей петли после резекции желудка и гастрэктомии, не позволяющей достичь области БСДК стандартным эндоскопом, использовали однобаллонную интестиноскопию. Тем не менее 12 (17,4%) больным выполнить эндоскопические операции не представилось возможным (табл. 2),

в том числе 11 в разные сроки оперированы хирургическим способом, 1 (1,5%) была произведена чрескожно-чреспеченочная баллонная дилатация стриктуры гепатикохоледоха с литоэкстракцией. Остальным 57 (82,6%) больным выполнили различные эндоскопические вмешательства на БСДК (табл. 3).
К выбору вида операции подходили индивидуально, учитывая характер и выраженность анатомических изменений.

Выбор сфинктеросохраняющей (эндоскопическая баллонная папиллодилатация) и комбинированной («rendezvous») методик доступа к конкрементам общего желчного протока был связан с отсутствием ориентиров для безопасного выполнения ЭПСТ у пациентов после резекции желудка.

Однократные эндоскопические операции оказались успешными и были окончательными у 25 (43,9%) пациентов, повторные (от 2 до 4) осуществили в 32 (56,1%) наблюдениях. Между эндоскопическими вмешательствами проводили консервативные мероприятия, направленные на разрешение желтухи и холангита, профилактику и лечение их осложнений, коррекцию сопутствующих заболеваний.

Стандартную литоэкстракцию с помощью корзинки Дормиа выполнили 25 больным, в остальных 32 наблюдениях применили механическую внутрипротоковую литотрипсию. При холангите или опасности вклинения неудаленных конкрементов в терминальный отдел общего желчного протока дополнительно произвели дренирование печеночного и желчного протоков назобилиарным дренажем у 21 и билиодуоденальным стентом у 20 больных.

В результате эндоскопического лечения у всех 57 пациентов отметили купирование желтухи и холангита, при этом у 31 (54,4%) из них удалось извлечь все конкременты, что составило 44,9% общей (n=69) группы. У других 26 (45,6%) больных констатировали невозможность безопасного эндоскопического удаления камней желчных протоков. Среди них у 3 пациентов ЭПСТ со стентированием явилось окончательным методом лечения в связи с высоким операционно-анестезиологическим риском, других 3 больных выписали с билиарным стентом и рекомендацией госпитализации для повторной эндоскопической литоэкстракции после курса литолитической терапии, остальных 20 пациентов оперировали традиционным хирургическим способом в отсроченном порядке.

Осложнения эндоскопического лечения развились у 6 (10,5%) больных (табл. 4).

Хирургическую холедохолитотомию (включая пациентов с недоступным для эндоскопии БСДК) выполнили 31 (44,9%) больному, причем большую часть (29, или 93,5%) традиционных операций произвели в отсроченном порядке после разрешения желтухи и холангита. У 10 пациентов операцию завершили наружным дренированием печеночно-желчного протока, в 13 наблюдениях после резекции желудка и гастрэктомии сформировали холедоходуоденоанастомоз, у 1 больного, которому ранее выполнен холедоходуоденоанастомоз, был наложен гепатикоеюноанастомоз, еще у 1 - также гепатикоеюноанастомоз в связи с крупным околососочковым дивертикулом двенадцатиперстной кишки. Считаем важным, что после эндоскопической папиллосфинктеротомии при отсутствии желтухи и холангита холедохолитотомию следует завершать глухим швом общего желчного протока. Подобное вмешательство произвели остальным 6 пациентам.

Осложнения хирургического лечения отметили у 4 (12,9%) больных: нагноение раны у 3, желчеистечение по страховочному дренажу у 1. Все осложнения были купированы консервативными мероприятиями.

Из 69 пациентов с холедохолитиазом и механической желтухой на фоне измененной анатомии панкреатобилиарной зоны умерли 2 (2,9%) с отягощенным соматическим статусом в результате прогрессирующей полиорганной недостаточности, несмотря на восстановление пассажа желчи.

Таким образом, измененная анатомия билиодуоденальной зоны значительно усложняет лечение больных холедохолитиазом и механической желтухой.

При современном инструментальном обеспечении и достаточном опыте специалистов, несмотря на сложные анатомические условия, эндоскопические вмешательства являются эффективными методами декомпрессии желчевыводящих путей, которые, по нашим наблюдениям, обеспечивают разрешение механической желтухи у 82,6% пациентов с измененной анатомией билиодуоденальной области.

Полностью санировать гепатикохоледох через эндоскоп удалось в 44,9% наблюдений, в других 44,9% наблюдений выполнили хирургические операции на желчных протоках, причем большую часть из них в условиях разрешенного холестаза и холангита. Чрескожно-чреспеченочную литоэкстракцию произвели в 1,5% наблюдений. В остальных 8,7% наблюдений при наличии неудаленных конкрементов гепатикохоледоха было использовано эндоскопическое стентирование в качестве временного или окончательного вмешательства.

Дифференцированный подход в выборе оперативного вмешательства, а также своевременный отказ от малоинвазивного способа лечения в пользу традиционной хирургической операции позволили снизить общее количество осложнений и летальность в этой сложной категории больных до 14,5 и 2,9% соответственно.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail