Пневмонэктомия слева с резекцией и протезированием нисходящего отдела аорты по поводу рака легкого

Во всех странах мира отмечается увеличение частоты рака легкого. В настоящее время данная форма рака является одной из наиболее частых причин смерти мужчин старше 45 лет. Считается, что во многом это связано с курением, неблагоприятными факторами окружающей среды, условиями производства и индивидуальным стилем жизни. Несмотря на усовершенствование медицинской техники, развитие амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, часто больные раком легкого поступают в стационары уже в поздних стадиях онкологического процесса, когда возможность радикального хирургического лечения становится под вопрос. Так, по разным данным, у 35-80% больных выявляют рак легкого III-IV стадии. Наряду с усовершенствованием ранней диагностики остается актуальной разработка новых оперативных приемов при местно-распространенном раке легкого, в том числе при поражении крупных кровеносных сосудов.

Больной А., 50 лет, поступил в отделение хирургии легких и средостения РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 29.06.09 с жалобами на постоянную боль в левой половине грудной клетки.

В декабре 2008 г. при плановой флюорографии выявлено опухолевидное образование нижней доли левого легкого. В апреле 2009 г. по месту жительства выполнена торакотомия слева. Диагностирована аденокарцинома нижней доли левого легкого с прорастанием нисходящего отдела аорты. Больной был признан неоперабельным, операция закончена эксплоративной торакотомией.

Больного повторно обследовали в РНЦХ в июне 2009г., через 2 мес после операции. Общее состояние пациента было удовлетворительным. При осмотре отмечалась умеренная бледность кожных покровов. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Гемодинамических нарушений не выявлено. В анализах крови умеренная анемия (Hb 89 г/л, эр. 3,29·10¹²/л), а также гипоальбуминемия (29 г/л).

Рентгенологически в проекции нижней доли левого легкого и заднего средостения определялось овальной формы образование высокой интенсивности, неоднородное, с неровным наружным контуром, размером 16×10 см, на фоне которого прослеживались просветы бронхов. Окружающая легочная ткань была не изменена (рис.1).

Образование тесно прилегало к грудной аорте.

При компьютерной томографии грудной клетки с внутривенным контрастированием в VI сегменте нижней доли левого легкого обнаружено округлое образование размером 7,0×10,0×12,0 см, с неровными нечеткими контурами, имеющее неоднородную структуру за счет плотных включений. Данное образование интимно прилежало к аорте и левой нижней легочной вене, костальной плевре, инфильтрируя паравертебральную клетчатку (рис. 2).

Отмечались косвенные признаки прорастания аорты опухолью - диаметр аорты выше и ниже опухоли больше, чем на уровне новообразования.

Эндоскопически просветы бронхов, кроме BVI слева, были проходимы на всем протяжении. Устье BVI слева было полностью обтурировано округлым белесоватым образованием плотноэластической консистенции. Видимой инфильтрации стенок и окружающей слизистой не выявлено. При эзофагографии пищевод был свободно проходим, с ровными стенками, дефектов наполнения не определялось. Эндоскопически пищевод без патологических изменений, в желудке выявлены признаки эрозивного гастрита, по поводу которого был проведен курс противоязвенной терапии с хорошим клиническим эффектом. При ультразвуковом исследовании внутренних органов, а также радиоизотопном исследовании скелета очаговых образований не обнаружено.

Таким образом, на основании результатов обследования установлен клинический диагноз: периферическая аденокарцинома нижней доли левого легкого с прорастанием нисходящей части грудного отдела аорты, T4NXM0. Хронический гастрит, ремиссия. Состояние после эксплоративной торакотомии по поводу рака легкого в апреле 2009 г.

Отсутствие отдаленных метастазов, неэффективность других методов лечения, а также техническая возможность удаления злокачественной опухоли легкого позволили предпринять повторную операцию. Выполнили боковую реторакотомию по шестому межреберью. Плевральная полость была тотально заращена. Пневмолиз осуществили острым путем и с использованием электрокоагуляции. При ревизии выявили малоподвижную опухоль размером 20×15 см, занимающую практически всю нижнюю долю. Корень легкого был подвижен, увеличенных и измененных лимфатических узлов в нем не обнаружили. Первоначально опухоль отделили от аорты с оставлением фрагмента новообразования на нисходящей части сосуда. Выполнили плевропневмонэктомию с лимфаденэктомией из средостения с раздельной обработкой элементов корня легкого.

При дальнейшем отделении опухоли от аорты обнаружили истинное прорастание сосуда на уровне ThV-ThIX, в связи с чем принято решение о резекции аорты с последующим протезированием. Мобилизовали аорту с опухолью на всем ее протяжении. Все межреберные сосуды прошили сшивающим аппаратом УО-60 и таким образом аорту отделили от грудной стенки и позвоночника. Подключили аппарат для левопредсердно-бедренного обхода Bio-medicus pump (ушко левого предсердия - левая общая бедренная артерия). Аорту пережали на 5 см дистальнее левой подключичной артерии и на уровне ThVIII. Аорту пересекли поперек проксимальнее и дистальнее границы здоровых тканей и единым блоком удалили опухолевые массы с фрагментом аорты (рис. 3).

Сформировали проксимальный анастомоз между аортой и протезом Vascutek 20 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Анастомоз дополнительно укутали внешней муфтой из протеза. Сформировали дистальный анастомоз протеза с аортой на уровне ThIX (рис. 4).

Провели профилактику материальной и воздушной эмболии, сняли зажимы с аорты и протеза, пустили кровоток по аорте. Окончание искусственного кровообращения. Операцию закончили установкой дренажа в плевральную полость. Рану послойно ушили.

Плановое морфологическое исследование опухоли: картина перибронхиальной низкодифференцированной аденокарциномы, прорастание опухолью адвентиции аорты и парааортальных лимфатических узлов (рис. 5).

В лимфатических узлах корня легкого метастазов не было, по линии резекции бронха и аорты злокачественных клеток не выявлено.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем в специализированном медицинском учреждении ему проведено два курса лучевой терапии на область средостения.

Таким образом, несмотря на позднее выявление рака легкого с поражением таких жизненно важных структур средостения, как аорта, в некоторых наблюдениях комбинированные операции с привлечением возможностей современной кардиохирургии позволяют радикально удалять первичную опухоль и дают пациенту шанс на выздоровление. Подобное лечение следует рассматривать как часть комбинированной противоопухолевой терапии.