Во Второй мировой войне сочетанные повреждения груди и живота встречались в 4-20% всех ранений и летальность при этом составляла около 80%. Риск повреждения органов брюшной полости резко увеличивается при низком расположении ран груди. Левосторонние торакоабдоминальные ранения и ранения во фронтальной плоскости сопровождаются очень тяжелым клиническим течением, так как при этом больше вероятности ранения сердца, крупных сосудов и повреждений органов обеих плевральных полостей. При этом чаще всего встречаются ранения желудка, селезенки и левого изгиба ободочной кишки. При правосторонних повреждениях превалируют ранения печени, правой почки, правого изгиба ободочной кишки и поперечной ободочной кишки. Примерно в 40% наблюдений входное отверстие раневого канала находится на стенке живота, однако как нозологическая единица подобные виды ранений тоже классифицируются как торакоабдоминальные.

Большинство авторов считают, что не бывает торакоабдоминальных ранений без повреждений диафрагмы [1-5, 8]. Некоторые хирурги вообще полагают, что выделение касательных или тангенциальных огнестрельных торакоабдоминальных ранений противоречит принятой классификации и терминологии [7]. Однако в нашей практической работе в недавнем прошлом мы встретились с подобными повреждениями и считаем, что они должны найти свое место в классификации [6]. Цель публикации состоит в описании клинической картины и морфогенеза редко встречающихся форм сочетанных огнестрельных ранений груди и живота.

Торакоабдоминальные огнестрельные ранения в нашей практике встретились всего в 79 наблюдениях, что составило 11,4% ранений груди. Все ранения относились к группам тяжелых. По форме раневого канала: слепые ранения - 39 (49,4%), сквозные - 33 (41,8%), касательные (тангенциальные) - 7 (8,8%). Осложнения при торакоабдоминальных ранениях отмечены в 34% наблюдений, что в 2 раза больше, чем при изолированных ранениях груди. Уровень летальности при изолированных ранениях составил около 5%, при торакоабдоминальных - 16,2%. Входные отверстия канала в 35 (44,3%) наблюдениях находились в стенке живота (абдоминоторакальные ранения).

В зависимости от доминантного патологического процесса во время повреждений оперативное вмешательство начиналось с грудной или брюшной полости. Во всех наблюдениях плевральная полость была предварительно дренирована стандартными трубками.

Полученная кровь из плевральной полости реинфузирована, если не были повреждены полые органы у 6 раненых. При превалировании повреждений органов груди оперативное вмешательство начиналось с торакотомии. При этом в 4 наблюдениях обнаружены ранения сердца и крупных сосудов, в 2 - межреберных артерий. После ушивания торакотомной раны этим пострадавшим была произведена лапаротомия, выполнены те или иные оперативные вмешательства в зависимости от повреждений органов.

В остальных 72 наблюдениях оперативные вмешательства начинали с лапаротомии, однако у 3 пострадавших в ходе лапаротомии были выявлены признаки тяжелых повреждений внутригрудных органов и структур: оперативное вмешательство заканчивалось торакотомией - у 2 больных выполнено прошивание поврежденных межреберных артерий, у 1 устранена тампонада сердца.

Повреждения органов брюшной полости при торакоабдоминальных ранениях наблюдались у всех раненых.

Как показано в табл. 1,

При торакоабдоминальных ранениях у 27 (34,2%) раненых выявлены такие осложнения, как травматический шок у 16 (20,3%), повторные кровотечения у 4 (5,1%), асфиксия различного происхождения у 2 (2,5%).

Тангенциальные (касательные) торакоабдоминальные ранения в нашей практике отмечены в 7 наблюдениях. Это произошло вследствие бокового удара огнестрельного оружия. Во всех наблюдениях в области груди и живота были глубокие линейные раны. Целостность париетальной плевры и брюшины не была нарушена. Таким образом, эти ранения были непроникающими (табл. 2).

Во всех наблюдениях тангенциальных ранений пострадавшие оперированы в срочном порядке. Центральные вены были катетеризированы, проведены комплекс противошоковых мероприятий и интенсивная терапия. После дренирования плевральной полости в стандартном порядке выполнена лапаротомия. В зависимости от ранения того или иного органа произведено соответствующее оперативное вмешательство. Оперативные вмешательства завершены дренированием брюшной полости и хирургической обработкой наружных ран (табл. 3).

Таким образом, касательные торакоабдоминальные ранения редко встречаются в повседневной практике. Некоторые исследователи вообще отрицают наличие подобных повреждений. Они считают, что нет торакоабдоминальных ранений без повреждений диафрагмы. Однако наша скромная практика доказывает возможность касательных торакоабдоминальных ранений без повреждения диафрагмы. Как при всех огнестрельных ранениях человеческого организма, при торакоабдоминальных ранениях раневой канал может быть в трех вариантах: сквозной, слепой и касательный. При касательных (тангенциальных) торакоабдоминальных ранениях методы оказания помощи и лечения должны быть идентичными.

Мы считаем, что описание такого вида касательных тангенциальных огнестрельных ранений облегчит оказание квалифицированной хирургической помощи и будет способствовать снижению уровня летальности при огнестрельных ранениях.

В данном сообщении автор приводит наблюдения огнестрельных ранений, когда вследствие высокой кинетической энергии ранящего снаряда имели место обширные разрушения костных структур и органов груди и живота, несмотря на то что ранения груди и живота были касательными и непроникающими, с продольным направлением раневого канала.

Повреждения органов брюшной полости вследствие бокового удара при огнестрельных непроникающих ранениях живота хорошо известны. Однако в данном случае речь идет о сочетанных повреждениях органов груди и живота одним ранящим снарядом, хотя и без повреждения диафрагмы.

Следует признать, что приведенные автором наблюдения не укладываются в существующее в настоящее время определение торакоабдоминальных ранений, основанное на накопленном опыте прошлых лет.

Исходя из этого опыта, торакоабдоминальные, абдоминоторакальные и одновременные (независимые друг от друга) ранения груди и живота относятся к группе сочетанных ранений.

Приведенные автором наблюдения следует отнести к еще одной разновидности сочетанных ранений груди и живота - продольным касательным непроникающим ранениям груди и живота с множественными повреждениями внутренних органов. К тангенциальным (т.е. касательным по отношению к окружности) такие ранения с продольным направлением также не относятся.

Профессор М.М. Абакумов