Осложнение лапароскопической герниопластики при вентральной грыже (с комментарием)

В настоящее время в ряде клиник выполняются лапароскопические операции по поводу вентральных грыж, в том числе послеоперационных [1-6]. Однако малое число этих вмешательств (30-60) и сравнительно недавнее начало их использования не позволяют достоверно оценить отдаленные результаты [1-6]. В связи с этим представляется интересным клиническое наблюдение хирургического лечения в НИИСП им. Н.В. Склифосовского пациентки, перенесшей в 2004 г. лапароскопическое грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сеткой, что явилось причиной кишечной непроходимости.

Больная А., 71 года, поступила в Институт с жалобами на схваткообразные боли в левых отделах живота, тошноту, рвоту, задержку отхождения стула и газов. Перечисленные жалобы появились за 16 ч до поступления в стационар и с течением времени интенсивность боли возросла, а интервал между схватками сократился.

Ранее пациентка перенесла три хирургических вмешательства: в 1989 г. - экстирпацию матки с правым придатком по поводу фибромиомы, в 2003 г. - холецистэктомию в связи с хроническим калькулезным холециститом (верхнесрединная лапаротомия), в 2004 г. видеолапароскопическую герниопластику с использованием имплантанта по поводу послеоперационной вентральной грыжи (в клинике Израиля). После этого больная стала отмечать дискомфорт после приема пищи, вздутие живота, неинтенсивные боли без четкой локализации.

В приемном отделении при рентгенологическом исследовании брюшной полости выявлены признаки спаечной тонкокишечной непроходимости (рис. 1).

При УЗИ отмечено разобщение листков брюшины межпетельно до 1,3 см; петли тонкой кишки расширены до 3,5 см, толщина стенки 0,3 см, визуализировано маятникообразное движение кишечного содержимого. Анализ крови: Нв 121 г/л, л. 11,1·10⁹/л.

Начато консервативное лечение: очистительная клизма, спазмолитическая и инфузионная терапия, сеансы ГБО, а также для оценки пассажа по тонкой кишке в зонд введено ионное водорастворимое контрастное вещество (100 мл 76% урографина).

Несмотря на консервативное лечение, в течение 6 ч клиническая и инструментальная картина кишечной непроходимости нарастала (рис. 2).

Под комбинированной общей анестезией выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. В брюшной полости около 300 мл светлого серозного выпота. По всей длине послеоперационного рубца к брюшной стенке фиксирован имплантат размером 25×15 см. По поверхности сетки имеются плотные сращения с петлями тонкой кишки и желудком (рис. 3).

Тонкая кишка расширена (4-5 см) до уровня 1 м от связки Трейтца, дистальнее кишка в спавшемся состоянии, диаметром 1-2 см. После отделения петель тонкой кишки от имплантата выявлено, что последний был фиксирован к брюшной стенке спиральными титановыми скрепками (эндостеплер ProTaсk 5 мм). Фиксирующие скрепки были внедрены в стенку тонкой кишки на ¹/₃ ее толщины (рис. 4).

С техническими трудностями спиральные скрепки были удалены (рис. 5).

Поврежденные участки тонкой кишки ушиты серо-серозными швами. Разделены спайки между петлями тонкой кишки. Выполнена назоинтестинальная интубация (ЗЖК №25), эвакуированы 500 мл застойного кишечного содержимого и газ. Брюшная полость дренирована двухпросветными силиконовыми дренажными трубками ТММК №6 (полость малого таза и правое подпеченочное пространство). Установлено, что сетка на всем протяжении прочно сращена с брюшной стенкой, в связи с этим, а также с вероятностью образования рецидивной вентральной грыжи от удаления имплантата решено воздержаться. Брюшная стенка ушита с захватом апоневроза и имплантата отдельными проленовыми швами.

Течение послеоперационного периода гладкое. Парез кишечника разрешился на 3-и сутки после операции, что позволило удалить назоинтестинальный зонд. Дренажи извлечены на 4-е послеоперационные сутки. Гипертермии не отмечено. При ультразвуковом контроле в брюшной полости разобщения листков брюшины, а также расширенных петель тонкой кишки не выявлено, перистальтика сохранена на всех участках.

Мы считаем, что с течением времени произошли частичная миграция спиральных титановых скрепок в брюшную полость и внедрение их в стенку кишки с образованием двух перегибов тонкой кишки на 180°, что и явилось причиной непроходимости.

Таким образом, использование спиральных титановых скрепок в качестве фиксаторов имплантатов нецелесообразно ввиду возможности их миграции в брюшную полость, что может вызвать кишечную непроходимость или перфорацию стенки кишки.

Мнения о преимуществах различных способов размещения эндопротеза, его фиксации и разных доступов (лапароскопического или открытого) противоречивы. Как бы то ни было, пластика брюшной стенки при больших вентральных грыжах по Rives-Stoppa-Wantz остается золотым стандартом, так как частота рецидивов после нее наименьшая. Лапароскопическая пластика при послеоперационных грыжах разработана в начале 90-х годов прошлого века. Первые данные о лапароскопическом внутрибрюшном размещении эндопротезов опубликованы в 1993 г. В последующие годы метод лапароскопического внутрибрюшного размещения эндопротеза получил дальнейшее развитие. Его преимуществами являются меньшая травматичность, низкая частота инфекций и рецидивов грыж. Кроме того, при лапароскопической технике не затрагивается рубец от предшествующей лапаротомии и исключается контакт с ранее имплантированным эндопротезом и скрытыми очагами инфекции. Лапароскопическая техника значительно сокращает период госпитализации и нетрудоспособности. Правда, большинство подобных исследований опирается на данные специализированных центров, характеризующихся хорошим оснащением и организацией работы.

В месте с тем несмотря на очевидные преимущества лапароскопического доступа, стандартной при вентральных грыжах остается открытая пластика с использованием эндопротеза, что в большей степени связано с ограничениями в выборе имплантатов при лапароскопической технике. Из доступных имплантатов в настоящее время только эндопротезы из микропористого политетрафторэтилена можно размещать внутрибрюшинно без риска образования в отдаленном периоде кишечного свища и кишечной непроходимости. Контакт имплантатов из полипропилена и полиэфира с кишечными петлями недопустим из-за образования плотных сращений и возможности формирования свищей на отдаленных сроках. Как осложнения описаны также случаи смещения эндопротеза и развития кишечной непроходимости. Таким образом, проблема внутрибрюшного установления полимерных эндопротезов актуальна и нуждается в дальнейшем изучении. В клиническом наблюдении, приводимом в статье д.м.н. П.А. Ярцева и соавторов, непонятно, из какого материала и какой структуры был эндопротез. Если эндопротез был из полипропилена или полиэфира, его следовало удалить из-за возможности повторного образования сращений и возможного развития кишечной непроходимости или свищей в отдаленные сроки. Если эндопротез был из политетрафторэтилена или из комбинированного материала, наделенного двумя разными по назначению функциональными поверхностями, одна из которых не вызывает образования сращений, то в этом случае после удаления фиксирующих металлических спиралей следовало бы ранее имплантированный эндопротез фиксировать по краям нерассасывающимися узловыми трансфасциальными швами для исключения в будущем миграции эндопротеза и связанных с этим осложнений.

Согласно современным данным, применение эндопротезов улучшает результаты пластики при операции по поводу послеоперационных грыж и снижает частоту рецидивов. Хирурги, выполняющие герниологические операции, должны знать свойства различных типов эндопротезов с тем, чтобы в каждом конкретном случае выбирать наиболее подходящий из них. Для лапароскопической пластики необходимы эндопротезы с определенными свойствами, в частности, не вызывающие образования сращений и свищей.

Приведенные комментарии ни в коей мере не носят критического характера, нацелены исключительно на раскрытие важности проблемы. В целом статья на современном этапе важна и интересна в практическом отношении.

Академик РАМН, профессорА.А. Адамян,

д.м.н.Б.Ш. Гогия