Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ярцев П.А.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия;
ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования», Москва, Россия

Пахомова Г.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

Селина И.Е.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Радыгина М.В.

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения города Москвы

Жиганов А.В.

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Осложнение лапароскопической герниопластики при вентральной грыже (с комментарием)

Авторы:

Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Селина И.Е., Радыгина М.В., Жиганов А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8): 54‑56

Просмотров: 976

Загрузок: 34

Как цитировать:

Ярцев П.А., Пахомова Г.В., Селина И.Е., Радыгина М.В., Жиганов А.В. Осложнение лапароскопической герниопластики при вентральной грыже (с комментарием). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8):54‑56.
Yartsev PA, Pakhomova GV, Selina IE, Radygina МV, Zhiganov AV. Complicated laparoscopic hernioplasty be ventral hernia. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(8):54‑56. (In Russ.).

?>

В настоящее время в ряде клиник выполняются лапароскопические операции по поводу вентральных грыж, в том числе послеоперационных [1-6]. Однако малое число этих вмешательств (30-60) и сравнительно недавнее начало их использования не позволяют достоверно оценить отдаленные результаты [1-6]. В связи с этим представляется интересным клиническое наблюдение хирургического лечения в НИИСП им. Н.В. Склифосовского пациентки, перенесшей в 2004 г. лапароскопическое грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки сеткой, что явилось причиной кишечной непроходимости.

Больная А., 71 года, поступила в Институт с жалобами на схваткообразные боли в левых отделах живота, тошноту, рвоту, задержку отхождения стула и газов. Перечисленные жалобы появились за 16 ч до поступления в стационар и с течением времени интенсивность боли возросла, а интервал между схватками сократился.

Ранее пациентка перенесла три хирургических вмешательства: в 1989 г. - экстирпацию матки с правым придатком по поводу фибромиомы, в 2003 г. - холецистэктомию в связи с хроническим калькулезным холециститом (верхнесрединная лапаротомия), в 2004 г. видеолапароскопическую герниопластику с использованием имплантанта по поводу послеоперационной вентральной грыжи (в клинике Израиля). После этого больная стала отмечать дискомфорт после приема пищи, вздутие живота, неинтенсивные боли без четкой локализации.

В приемном отделении при рентгенологическом исследовании брюшной полости выявлены признаки спаечной тонкокишечной непроходимости (рис. 1).

Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: а) горизонтальное положение. Расширенные петли тонкой кишки диаметром до 4,5 см в левой половине брюшной полости с умеренно выраженным отеком кишечной стенки. Следы газа в правой половине толстой кишки. Множественные инородные тела металлической плотности (спирали) по периметру имплантата (сетки).
Рисунок 1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости: б) вертикальное положение. Чаши Клойбера с широкими горизонтальными уровнями жидкости в левой половине брюшной полости. Следы газа в правой половине толстой кишки. Множественные инородные тела металлической плотности (спирали) по периметру имплантата (сетки).

При УЗИ отмечено разобщение листков брюшины межпетельно до 1,3 см; петли тонкой кишки расширены до 3,5 см, толщина стенки 0,3 см, визуализировано маятникообразное движение кишечного содержимого. Анализ крови: Нв 121 г/л, л. 11,1·109/л.

Начато консервативное лечение: очистительная клизма, спазмолитическая и инфузионная терапия, сеансы ГБО, а также для оценки пассажа по тонкой кишке в зонд введено ионное водорастворимое контрастное вещество (100 мл 76% урографина).

Несмотря на консервативное лечение, в течение 6 ч клиническая и инструментальная картина кишечной непроходимости нарастала (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенограмма контрастированной тонкой кишки через 6 часов после приема водорастворимого контрастного вещества через рот (вертикальное положение). Отмечается значительное снижение интенсивности контрастирования начальных отделов тонкой кишки за счет нарастания жидкости в просвете. В толстую кишку контрастное вещество не поступило. Сохраняются чаши Клойбера с широкими горизонтальными уровнями жидкости в левой половине брюшной полости с формированием симптома «нитки бисера» в одной из петель тонкой кишки за счет переполнения ее жидким содержимым.
Зафиксировано отсутствие продвижения контрастного вещества по тонкой кишке, пациентке было предложено хирургическое лечение.

Под комбинированной общей анестезией выполнена верхнесредне-срединная лапаротомия. В брюшной полости около 300 мл светлого серозного выпота. По всей длине послеоперационного рубца к брюшной стенке фиксирован имплантат размером 25×15 см. По поверхности сетки имеются плотные сращения с петлями тонкой кишки и желудком (рис. 3).

Рисунок 3. Фиксированные к имплантату петли тонкой кишки.

Тонкая кишка расширена (4-5 см) до уровня 1 м от связки Трейтца, дистальнее кишка в спавшемся состоянии, диаметром 1-2 см. После отделения петель тонкой кишки от имплантата выявлено, что последний был фиксирован к брюшной стенке спиральными титановыми скрепками (эндостеплер ProTaсk 5 мм). Фиксирующие скрепки были внедрены в стенку тонкой кишки на 1/3 ее толщины (рис. 4).

Рисунок 4. Извлеченные из стенки кишки спирали.

С техническими трудностями спиральные скрепки были удалены (рис. 5).

Рисунок 5. Удаленные фиксирующие спирали.

Поврежденные участки тонкой кишки ушиты серо-серозными швами. Разделены спайки между петлями тонкой кишки. Выполнена назоинтестинальная интубация (ЗЖК №25), эвакуированы 500 мл застойного кишечного содержимого и газ. Брюшная полость дренирована двухпросветными силиконовыми дренажными трубками ТММК №6 (полость малого таза и правое подпеченочное пространство). Установлено, что сетка на всем протяжении прочно сращена с брюшной стенкой, в связи с этим, а также с вероятностью образования рецидивной вентральной грыжи от удаления имплантата решено воздержаться. Брюшная стенка ушита с захватом апоневроза и имплантата отдельными проленовыми швами.

Течение послеоперационного периода гладкое. Парез кишечника разрешился на 3-и сутки после операции, что позволило удалить назоинтестинальный зонд. Дренажи извлечены на 4-е послеоперационные сутки. Гипертермии не отмечено. При ультразвуковом контроле в брюшной полости разобщения листков брюшины, а также расширенных петель тонкой кишки не выявлено, перистальтика сохранена на всех участках.

Мы считаем, что с течением времени произошли частичная миграция спиральных титановых скрепок в брюшную полость и внедрение их в стенку кишки с образованием двух перегибов тонкой кишки на 180°, что и явилось причиной непроходимости.

Таким образом, использование спиральных титановых скрепок в качестве фиксаторов имплантатов нецелесообразно ввиду возможности их миграции в брюшную полость, что может вызвать кишечную непроходимость или перфорацию стенки кишки.

Комментарий

Мнения о преимуществах различных способов размещения эндопротеза, его фиксации и разных доступов (лапароскопического или открытого) противоречивы. Как бы то ни было, пластика брюшной стенки при больших вентральных грыжах по Rives-Stoppa-Wantz остается золотым стандартом, так как частота рецидивов после нее наименьшая. Лапароскопическая пластика при послеоперационных грыжах разработана в начале 90-х годов прошлого века. Первые данные о лапароскопическом внутрибрюшном размещении эндопротезов опубликованы в 1993 г. В последующие годы метод лапароскопического внутрибрюшного размещения эндопротеза получил дальнейшее развитие. Его преимуществами являются меньшая травматичность, низкая частота инфекций и рецидивов грыж. Кроме того, при лапароскопической технике не затрагивается рубец от предшествующей лапаротомии и исключается контакт с ранее имплантированным эндопротезом и скрытыми очагами инфекции. Лапароскопическая техника значительно сокращает период госпитализации и нетрудоспособности. Правда, большинство подобных исследований опирается на данные специализированных центров, характеризующихся хорошим оснащением и организацией работы.

В месте с тем несмотря на очевидные преимущества лапароскопического доступа, стандартной при вентральных грыжах остается открытая пластика с использованием эндопротеза, что в большей степени связано с ограничениями в выборе имплантатов при лапароскопической технике. Из доступных имплантатов в настоящее время только эндопротезы из микропористого политетрафторэтилена можно размещать внутрибрюшинно без риска образования в отдаленном периоде кишечного свища и кишечной непроходимости. Контакт имплантатов из полипропилена и полиэфира с кишечными петлями недопустим из-за образования плотных сращений и возможности формирования свищей на отдаленных сроках. Как осложнения описаны также случаи смещения эндопротеза и развития кишечной непроходимости. Таким образом, проблема внутрибрюшного установления полимерных эндопротезов актуальна и нуждается в дальнейшем изучении. В клиническом наблюдении, приводимом в статье д.м.н. П.А. Ярцева и соавторов, непонятно, из какого материала и какой структуры был эндопротез. Если эндопротез был из полипропилена или полиэфира, его следовало удалить из-за возможности повторного образования сращений и возможного развития кишечной непроходимости или свищей в отдаленные сроки. Если эндопротез был из политетрафторэтилена или из комбинированного материала, наделенного двумя разными по назначению функциональными поверхностями, одна из которых не вызывает образования сращений, то в этом случае после удаления фиксирующих металлических спиралей следовало бы ранее имплантированный эндопротез фиксировать по краям нерассасывающимися узловыми трансфасциальными швами для исключения в будущем миграции эндопротеза и связанных с этим осложнений.

Согласно современным данным, применение эндопротезов улучшает результаты пластики при операции по поводу послеоперационных грыж и снижает частоту рецидивов. Хирурги, выполняющие герниологические операции, должны знать свойства различных типов эндопротезов с тем, чтобы в каждом конкретном случае выбирать наиболее подходящий из них. Для лапароскопической пластики необходимы эндопротезы с определенными свойствами, в частности, не вызывающие образования сращений и свищей.

Приведенные комментарии ни в коей мере не носят критического характера, нацелены исключительно на раскрытие важности проблемы. В целом статья на современном этапе важна и интересна в практическом отношении.

Академик РАМН, профессор А.А. Адамян ,

д.м.н. Б.Ш. Гогия

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail