Результаты лечения неосложненного рака ободочной кишки

За последнее десятилетие наблюдается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки. Если в 1995 г., согласно данным ГОИ им. А.П. Герцена, в России этот показатель составил 49,5 на 100 000 населения, то в 2000 г. - уже 65,2, а в 2005 г. достиг 84,3 [9]. В настоящее время в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак ободочной кишки в нашей стране занимает 4-е место у мужчин и 3-е место у женщин [2, 3, 8, 10]. Согласно зарубежным статистическим данным, локализация рака в толстой кишке вышла на 2-е место в мире, а прирост заболеваемости составляет в среднем около 3% в год. Ежегодно в мире регистрируется более 700 000 новых заболевших раком толстой кишки и 500 000 летальных исходов от него. При этом рост заболеваемости отмечается не только в экономически развитых, но и в развивающихся странах. Наиболее высокие показатели заболеваемости во Франции (1-е место) и других странах Западной Европы. В США и Канаде колоректальный рак уступает лишь раку легкого [12].

Непосредственные результаты лечения больных раком ободочной кишки нельзя считать удовлетворительными [1, 4, 6, 9, 11, 14]. Уровень осложнений и летальности после операций даже по поводу неосложненного рака ободочной кишки, по данным отечественных и зарубежных клиник, остается довольно высоким, что свидетельствует о необходимости дальнейшего совершенствования хирургического лечения этого заболевания (табл. 1).

Целью настоящей публикации является изложение накопленного в ГНЦ колопроктологии опыта лечения неосложненного рака ободочной кишки, который, как нам представляется, может быть полезен коллегам - колопроктологам и хирургам.

В отделении хирургии ободочной кишки ГНЦ колопроктологии в период с 1995 по 2008 г. находилось на лечении 1325 больных раком ободочной кишки, в исследование включен 531 (40,0%) пациент без осложнений опухолевого процесса и отдаленных метастазов.

Критерии включения:

- наличие гистологически подтвержденного рака в любом отделе ободочной и слепой кишки;

- отсутствие клинических и рентгенологических признаков нарушения кишечной проходимости;

- отсутствие признаков перифокального воспаления (лихорадка, лейкоцитоз);

- отсутствие признаков абсцедирования или перфорации опухоли;

- отсутствие признаков кишечного кровотечения и анемии;

- отсутствие отдаленных метастазов (в печень, легкие и другие органы).

Операции, выполненные этим пациентам, были расценены оперирующим хирургом как клинически радикальные. В этой группе было 253 (47,6%) мужчины и 278 (52,4%) женщин. Возраст больных варьировал от 19 до 88 лет, средний возраст составил 64,5±6,5 года (табл. 2).

Следует отметить, что больные старше 60 лет составили 59,0%.

У 166 (31,3%) больных опухоль располагалась в правой половине ободочной кишки (слепая и восходящая кишка, правый изгиб и проксимальная треть поперечной ободочной кишки), у 354 (66,6%) - в левых отделах (дистальная треть поперечной ободочной кишки, левый изгиб, нисходящая и сигмовидная кишка). Более чем у половины всех больных (55,6%) злокачественное новообразование располагалось в сигмовидной кишке. У 11 (2,1%) пациентов имелась опухоль средней трети поперечной ободочной кишки (табл. 3).

Наиболее часто опухоль ободочной кишки являлась умеренно дифференцированной аденокарциномой как в правых, так и в левых отделах. Низкодифференцированные аденокарциномы, а также слизеобразующие опухоли наблюдались относительно редко - 12,2% (табл. 4).

Практически все больные поступали в отделение с гистологически верифицированной опухолью ободочной кишки, однако уточнение стадии заболевания и выявление возможных осложнений производилось в стационаре по следующей программе.

1) клиническое исследование (анамнез болезни, осмотр больного, пальпация живота и др.);

2) лабораторные исследования крови и мочи (общие, биохимические);

3) эндоскопические методы (ректороманоскопия, колоноскопия; гастроскопия);

4) рентгенологические методы (ирригография; рентгенография органов грудной клетки; при наличии показаний другие методики);

5) ультрасонография органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (в том числе интраоперационная);

6) цитологические и морфологические исследования (в том числе интраоперационные);

7) консультации терапевта и врачей (при наличии показаний) других специальностей.

В последние 5 лет для уточнения стадии заболевания используются компьютерная томография брюшной полости и таза, а также определение уровня онкомаркеров крови (РЭА, СА 19-9).

В зависимости от стадии заболевания пациенты распределились следующим образом: T1-3N0M0 - у 160 (30,1%), T4N0M0 - у 240 (45,2%), T1-4N1-2M0 - у 131 (24,7%).

Предоперационная подготовка в клинике представляла собой комплекс мероприятий, который был направлен на два фактора:

1. Общая подготовка пациента к хирургическому вмешательству. Она достигалась за счет определения тяжести общего состояния больных, оценки выраженности сопутствующих заболеваний. Все больные до операции были консультированы терапевтами и анестезиологами, а при наличии показаний - и другими специалистами (урологами, эндокринологами, невропатологами). Предоперационная терапия для коррекции выявленных сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, язвенной болезни и др.) проводилась в зависимости от их выраженности от 5 до 14 дней до операции. Сопутствующие заболевания были диагностированы у 64,0% больных (табл. 5).

2. Подготовка кишечника к операции.

В клинике применялось два варианта подготовки толстой кишки к хирургическому вмешательству:

1. Бесшлаковая диета, слабительные препараты за 5 дней до хирургического вмешательства и очистительные клизмы по 2 вечером и утром за 2 сут до операции в старших возрастных группах и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Антеградное общее промывание желудочно-кишечного тракта (лаваж) осуществлялось с помощью водорастворимых препаратов на основе полиэтиленгликоля с молекулярной массой 4000 аем с добавлением электролитов. Концентрация полиэтиленгликоля в водном растворе составляет 5%. В клинике с этой целью с 1997 г. применяются отечественный лаваж-раствор и французский фортранс, а с 2007 г. в практику был внедрен разработанный в ГНЦК препарат лавакол.

Антибактериальная терапия в этой группе больных в предоперационном периоде не проводилась.

Мы придерживаемся традиционных принципов хирургического лечения злокачественных опухолей толстой кишки, внедренных в клинику акад. РАМН В.Д. Федоровым. Это радикализм, абластичность, асептичность операции и создание беспрепятственного пассажа кишечного содержимого естественным путем. При этом важнейшими составляющими являются:

- принцип «некасания» опухоли;

- предварительная перевязка основных магистральных сосудов (a. Ileocolica, a. mesenterica inferior);

- формирование межкишечного анастомоза двухрядным швом на атравматической игле;

- отсутствие натяжения сшиваемых отделов кишечника и хорошее их кровоснабжение [7].

Важным условием выполнения современных хирургических вмешательств на ободочной кишке является использование при мобилизации кишки ультразвукового скальпеля или аппарата Liga Sure. Применение данных аппаратов способствовало значительному уменьшению интраоперационной кровопотери и сокращению продолжительности оперативного вмешательства. Так, до внедрения в клиническую практику современной аппаратуры средняя интраоперационная кровопотеря составляла 240±180 мл, средняя продолжительность операции - 180±60 мин, после применения аппаратов Ultracision и Liga Sure соответственно 90±50 мл и 130±45 мин.

При стадиях T1-4N1-2M0 выполнялись резекции ободочной кишки с опухолью и удалением всей клетчатки в зоне ее регионарного лимфогенного метастазирования, что мы расценивали как клинически радикальную операцию.

Выполнено 118 правосторонних гемиколэктомий больным в возрасте от 30 до 89 лет. Сопутствующие заболевания имелись у 72 (61,0%) пациентов. У 115 (97,5%) больных послеоперационный период протекал без осложнений, среднее пребывание больных в стационаре составило 12,0±3,0 дня. Осложнения развились у 2 (1,7%) пациентов. Умерла одна больная Т., 80 лет, на 5-й день после операции, причина смерти - инфаркт миокарда. Таким образом, послеоперационная летальность после правосторонней гемиколэктомии составила 0,8%.

Левосторонняя гемиколэктомия была выполнена 91 больному при раке дистальной трети поперечной ободочной кишки, левого изгиба, нисходящей кишки, проксимальной и средней трети сигмовидной кишки. Возраст пациентов от 25 до 80 лет. У 50 (54,9%) больных имелись сопутствующие заболевания. Послеоперационные осложнения развились у 1 (1,1%) пациента. Среднее пребывание больных в клинике составило 12,5±2,5 дня. Послеоперационной летальности не отмечено.

Резекции сигмовидной кишки были выполнены 230 больным. Возраст пациентов составил от 18 до 89 лет. У 140 (60,9%) пациентов имелись сопутствующие заболевания. Среднее пребывание больных в стационаре составило 11,0±3,5 дня. В послеоперационном периоде осложнения развились у 4 (1,7%) больных. Умер пациент Г., 74 лет, у которого из-за несостоятельности анастомоза развился перитонит, следствием которого стала полиорганная недостаточность (на фоне выраженных сопутствующих заболеваний). Таким образом, летальность после резекций сигмовидной кишки составила 0,4%.

При локализации злокачественного новообразования в средней трети поперечной ободочной кишки 9 пациентам были выполнены ее резекции. Осложнений и летальных исходов в этой группе больных не было.

В послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза была диагностирована у 2 (0,44%) пациентов с помощью проктографии на 4-й и 5-й дни после хирургического вмешательства. Характер других послеоперационных осложнений был следующим: спаечная тонкокишечная непроходимость - у 2 (0,44%) пациентов, нагноение лапаротомной раны - у 1 (0,22%), правосторонняя нижнедолевая пневмония - у 1 (0,22%), инфаркт миокарда - у 1 (0,22%) больной.

Таким образом, после открытых хирургических вмешательств осложнения развились у 7 (1,56%) пациентов, послеоперационная летальность составила 0,44% (умерли 2 больных). Средняя длительность пребывания пациентов в стационаре составила 11,5±2,5 дня.

С 2000 г. при раке ободочной кишки используются лапароскопически-ассистированные хирургические вмешательства с соблюдением перечисленных выше принципов выполнения онкологических операций. За период с 2000 по 2008 г. выполнено 83 оперативных вмешательства (табл. 6).

Послеоперационные осложнения развились у 3 (3,6%) больных. Характер осложнений был следующим:

- предбрюшинная гематома;

- перфорация слепой кишки (недиагностированное во время левосторонней гемиколэктомии повреждение стенки кишки аппаратом Ultracision при разделении спаек);

- инфаркт миокарда, который явился причиной смерти пациента Б., 58 лет, ранее перенесшего стентирование коронарных артерий.

Таким образом, летальность после лапароскопически-ассистированных операций при неосложненном раке ободочной кишки составила 1,2%, средняя длительность пребывания больных в стационаре - 7,5±2,0 дня.

После операций было прослежено 428 (81,1%) больных с неосложненным раком ободочной кишки. Мониторинг у них проводился с интервалом обследования в первые 3 года после операции через 6 мес, в дальнейшем ежегодно.

Ни в одном наблюдении не было отмечено возникновения местных рецидивов заболевания. У 109 (25,6%) прослеженных больных рецидивы заболевания представляли собой поздние отдаленные метастазы рака ободочной кишки.

Общая 5-летняя выживаемость при стадии T1-3N0M0 составила 91,7%, при стадии T4N0M0 - 75,6%, при стадии T1-4N1-2M0 - 55,3%.

Применение современных методов предоперационной подготовки, рациональной, онкологически обоснованной хирургической тактики позволяет всем пациентам с неосложненным раком ободочной кишки выполнить оперативные вмешательства, при которых удаляется первичная опухоль и производится формирование межкишечного анастомоза. При этом частота послеоперационных осложнений и летальности невелика (осложнения - 1,9%, летальность - 0,56%). При использовании лапароскопических технологий не отмечено существенного увеличения частоты послеоперационных осложнений и летальных исходов (при открытых операциях осложнения - 1,6%, летальность - 0,44%; при лапароскопически-ассистируемых - соответственно 3,6 и 1,2%).

Следует отметить, что данные непосредственные результаты достигнуты за счет индивидуального подхода к лечению каждого больного, комплексной диагностики, оптимальной предоперационной подготовки, применения современных методик хирургического и комбинированного лечения, а также благодаря высокому профессионализму специализированной бригады хирургов-колопроктологов и анестезиологов.

При неосложненном раке ободочной кишки определяющим фактором, влияющим на 5-летнюю выживаемость, являлась стадия опухолевого процесса. При распространении опухоли в пределах кишечной стенки (стадия T1-3N0M0) 5-летняя выживаемость как при правосторонней, так и при левосторонней локализации злокачественных новообразований превышает 90% (93,4% при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки и 91,8% - в левой половине ободочной кишки). При стадии T4N0M0 5-летняя выживаемость составила 76,5% при правосторонней локализации злокачественных новообразований ободочной кишки и 74,2% при левостороннем расположении. При поражении регионарных лимфатических узлов (стадия T1-4N1-2M0) показатели 5-летней выживаемости при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки составили 53,4%, в левой половине - 55,7%.