Способ эндоскопической гастростомии при непроходимости пищевода

Большое число различных заболеваний пищевода, а также его повреждения занимают особое место в современной хирургической гастроэнтерологии. По разным данным, частота различных заболеваний пищевода составляет от 6 до 21% всех заболеваний органов желудочно-кишечного тракта [1, 6]. При этом многие из них опасны из-за возможного развития тяжелых, иногда смертельных осложнений.

При любом заболевании пищевода независимо от этиопатогенетических особенностей наиболее характерными осложнениями являются формирование стриктур и образование свищей. Стриктуры пищевода могут быть весьма серьезным осложнением, вызывают дисфагию. Затруднение приема пищи и воды часто приводит к нарушению энергетического баланса. Это тяжелое осложнение неизбежно вызывает алиментарную дистрофию.

Устранение дисфагии всегда было трудной проблемой клинической медицины [2, 5]. Гастростомия в большинстве наблюдений служит доступным методом устранения дисфагии в качестве как временного мероприятия при рубцовых послеожоговых стенозах либо рецидивирующих стенозирующих эзофагитах, так и паллиативной помощи больным раком пищевода [3, 4, 8]. При должном уходе за гастростомой метод эффективен при необходимости длительного энтерального питания пациентов.

В последние годы в клиническую практику внедрены миниинвазивные (эндоскопические и лапароскопические) методы гастростомии, среди которых особого внимания заслуживает эндоскопическая гастростомия, ставшая в ряде стран альтернативой классической гастростомии [7, 10]. Подобный опыт имеется и в странах СНГ [9, 11], однако в доступной литературе крайне мало упоминаний о применении данной методики, что свидетельствует о недостаточном внимании к этому методу и необходимости его усовершенствования и освоения.

В Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова разработана и внедрена в практику собственная модификация эндоскопической гастростомии. Способ отличается от существующих тем, что для его применения нет необходимости в специальных наборах для эндоскопической гастростомии, которые дороги и труднодоступны для массового использования. Мы применяем доступные средства и материалы, не теряя при этом в эффективности результатов операции.

В качестве гастростомической трубки применяли катетер Петцера максимального диаметра - 36 Fr. Данный катетер изготовлен из прочной и эластичной резины и оказался чрезвычайно удобным в качестве гастростомы. Внутренний диаметр катетера около 12 мм, что достаточно для употребления пациентами не только жидкой, но и твердой измельченной пищи. При этом имеющаяся на конце «шляпка» удобна для фиксации катетера в полости желудка, способствует герметичности в области раны и предупреждает его выпадение. Внутреннюю часть катетера Петцера удаляли, чтобы не создавать препятствия для прохождения пищи.

Способ осуществляем следующим способом (см. рисунок).

С помощью этой нити в полость желудка проводим металлическую струну-проводник, которую через ранее выполненное пункционное отверстие выводим на переднюю брюшную стенку. По проведенной струне проводим буж-проводник (30 Fr), на обратном конце которого заранее фиксирована гастростомическая трубка (катетер Петцера). Конец бужа-проводника по струне подводим к ране на передней стенке желудка и на передней брюшной стенке. Кожу над пальпируемым концом бужа надсекаем скальпелем до соответствия диаметра раны с диаметром бужа и катетера, буж-проводник извлекаем, а за ним выводим наружу и катетер Петцера. Последний подтягиваем до ощущения упора, при этом «шляпка» катетера прижимает переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке, что способствует герметичности раны желудка и препятствует выпадению катетера. Последний освобождаем от бужа и фиксируем к коже одним или несколькими узловыми швами. Производим контрольную фиброэзофагогастродуоденоскопию.

На описанный способ гастростомии получен предпатент^[2].

Энтеральное питание через гастростому, как правило, нужно считать показанным всем пациентам с дисфагией при отсутствии эффекта от бужирования или в случае бесперспективности его проведения. Гастростому целесообразно формировать как можно раньше при прогрессирующих заболеваниях, чтобы остановить деградацию трофического статуса и последовательно стабилизировать и улучшить качество жизни.

На наш взгляд, диапазон заболеваний, при которых может быть использована эндоскопическая гастростомия для восстановления энтерального питания, широк:

1) стенозирующие онкологические заболевания пищевода - в качестве паллиативного мероприятия при неоперабельных опухолях либо для подготовки пациента к лучевой или химиотерапии;

2) послеожоговые стенозы пищевода, поддающиеся бужированию, но часто рецидивирующие, - с целью проведения предоперационной подготовки больного;

3) стенозы пищевода при стенозирующих формах эзофагитов, часто рецидивирующие, не поддающиеся консервативному лечению, - для временного восстановления энтерального питания с целью продолжения консервативного лечения или проведения предоперационной подготовки.

Во всех перечисленных ситуациях гастростомия является доступным методом и при должном уходе за гастростомой эффективна при необходимости длительного адекватного энтерального питания пациентов.

На сегодняшний день описанный способ гастростомии был апробирован в лечении 57 пациентов со стенозирующими заболеваниями пищевода различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии пищевода, желудка и органов средостения ННЦХ им. А.Н. Сызганова. У всех этих больных было восстановлено энтеральное питание. Питание через гастростому начиналось на 1-2-е сутки после операции. Дальнейшее наблюдение показывало улучшение самочувствия больных, прибавку в массе.

Тяжелых осложнений и летальных исходов, связанных с выполнением вмешательства, в нашем исследовании не было.

В послеоперационном периоде встречались незначительные осложнения. Так, у 12 (21,1%) больных раком пищевода наблюдалось послеоперационное неинтенсивное кровотечение из опухоли, которое остановлено консервативными мероприятиями.

Антибиотики в целях профилактики инфекции в области гастростомы мы использовали у всех 57 (100%) больных. Воспалительные изменения в области гастростомической трубки развились в 6 (10,5%) наблюдениях. Лечение в таких наблюдениях заключалось в ежедневных перевязках (полуспиртовые повязки) и антибиотикотерапии и давало положительный результат.

Еще у 3 (5,3%) пациентов отмечалось незначительное выделение желудочного содержимого из полости желудка через рану. Для предупреждения мацерации кожи использовалась паста Лассара. С течением времени по мере формирования гастростомического канала выделение желудочного содержимого прекратилось.

Выпадение гастростомической трубки имело место у 1 (1,75%) больного на 3-и сутки после операции. Данное осложнение развилось вследствие использования катетера Петцера меньшего диаметра (30 Fr). Катетер Петцера №30, помимо меньшего диаметра, имеет «шляпку» меньших размеров. С учетом небольшого срока, прошедшего после эндоскопической операции, а также того обстоятельства, что гастростомический канал еще не сформировался, больному были вынуждены произвести экстренную операцию - лапаротомию, гастростому.

Как показали результаты нашего исследования, широкое внедрение в клиническую практику метода эндоскопической гастростомии обеспечивает более качественное и надежное проведение питательной поддержки пациентов, способствует улучшению результатов лечения и качества жизни больных, уменьшению количества осложнений.

Таким образом, разработанный нами способ эндоскопической гастростомии является современным и миниинвазивным. Его применение доступно для большинства стационаров, так как не требует специальных наборов, необходимых при использовании известных методов эндоскопической гастростомии. Манипуляция сравнительно легко переносится пациентами. Способ эффективен для восстановления и длительного проведения энтерального питания пациентов.