Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Жураев Ш.Ш.

Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова, Алматы, Республика Казахстан

Кыжыров Ж.Н.

Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова, Алматы, Республика Казахстан

Байтлеуов Т.А.

Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова, Алматы, Республика Казахстан

Садыков Н.К.

Национальный научный центр им. А.Н. Сызганова, Алматы, Республика Казахстан

Способ эндоскопической гастростомии при непроходимости пищевода

Авторы:

Жураев Ш.Ш., Кыжыров Ж.Н., Байтлеуов Т.А., Садыков Н.К.

Подробнее об авторах

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5): 47‑49

Просмотров: 2679

Загрузок: 20

Как цитировать:

Жураев Ш.Ш., Кыжыров Ж.Н., Байтлеуов Т.А., Садыков Н.К. Способ эндоскопической гастростомии при непроходимости пищевода. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(5):47‑49.
Zhuraev ShSh, Kyzhyrov ZhN, Baĭtleuov TA, Sadykov NK. Endoscopic gastrostomy by esophageal obstruction. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2010;(5):47‑49. (In Russ.).

?>

Большое число различных заболеваний пищевода, а также его повреждения занимают особое место в современной хирургической гастроэнтерологии. По разным данным, частота различных заболеваний пищевода составляет от 6 до 21% всех заболеваний органов желудочно-кишечного тракта [1, 6]. При этом многие из них опасны из-за возможного развития тяжелых, иногда смертельных осложнений.

При любом заболевании пищевода независимо от этиопатогенетических особенностей наиболее характерными осложнениями являются формирование стриктур и образование свищей. Стриктуры пищевода могут быть весьма серьезным осложнением, вызывают дисфагию. Затруднение приема пищи и воды часто приводит к нарушению энергетического баланса. Это тяжелое осложнение неизбежно вызывает алиментарную дистрофию.

Устранение дисфагии всегда было трудной проблемой клинической медицины [2, 5]. Гастростомия в большинстве наблюдений служит доступным методом устранения дисфагии в качестве как временного мероприятия при рубцовых послеожоговых стенозах либо рецидивирующих стенозирующих эзофагитах, так и паллиативной помощи больным раком пищевода [3, 4, 8]. При должном уходе за гастростомой метод эффективен при необходимости длительного энтерального питания пациентов.

В последние годы в клиническую практику внедрены миниинвазивные (эндоскопические и лапароскопические) методы гастростомии, среди которых особого внимания заслуживает эндоскопическая гастростомия, ставшая в ряде стран альтернативой классической гастростомии [7, 10]. Подобный опыт имеется и в странах СНГ [9, 11], однако в доступной литературе крайне мало упоминаний о применении данной методики, что свидетельствует о недостаточном внимании к этому методу и необходимости его усовершенствования и освоения.

В Национальном научном центре хирургии им. А.Н. Сызганова разработана и внедрена в практику собственная модификация эндоскопической гастростомии. Способ отличается от существующих тем, что для его применения нет необходимости в специальных наборах для эндоскопической гастростомии, которые дороги и труднодоступны для массового использования. Мы применяем доступные средства и материалы, не теряя при этом в эффективности результатов операции.

В качестве гастростомической трубки применяли катетер Петцера максимального диаметра - 36 Fr. Данный катетер изготовлен из прочной и эластичной резины и оказался чрезвычайно удобным в качестве гастростомы. Внутренний диаметр катетера около 12 мм, что достаточно для употребления пациентами не только жидкой, но и твердой измельченной пищи. При этом имеющаяся на конце «шляпка» удобна для фиксации катетера в полости желудка, способствует герметичности в области раны и предупреждает его выпадение. Внутреннюю часть катетера Петцера удаляли, чтобы не создавать препятствия для прохождения пищи.

Способ осуществляем следующим способом (см. рисунок).

Рисунок 1. Схема эндоскопической гастростомии. 1 - струна-проводник; 2 - полый пластиковый буж; 3 - эндоскоп; 4 - пункционная игла с мандреном; 5 - нить; 6 - буж-проводник; 7 - гастростомическая трубка.
Первоначально в полость желудка через рот проводим струну-проводник с атравматичным пружинным наконечником. Используем металлическую струну-проводник собственной разработки, отличающуюся наличием атравматичного пружинного наконечника[1]. По проведенной струне производим бужирование пищевода для временного восстановления его проходимости. По разбужированному каналу пищевода в полость желудка вводим эндоскоп, через который путем инсуффляции воздуха раздуваем полость желудка для приближения желудка к передней брюшной стенке. В месте свечения световода эндоскопа под местной анестезией полость желудка чрескожно пунктируем. В просвет пункционной иглы проводим шелковую нить, которую захватываем щипцами эндоскопа, после чего последний вместе с захваченным концом нити извлекаем через желудок, пищевод и ротовую полость наружу.

С помощью этой нити в полость желудка проводим металлическую струну-проводник, которую через ранее выполненное пункционное отверстие выводим на переднюю брюшную стенку. По проведенной струне проводим буж-проводник (30 Fr), на обратном конце которого заранее фиксирована гастростомическая трубка (катетер Петцера). Конец бужа-проводника по струне подводим к ране на передней стенке желудка и на передней брюшной стенке. Кожу над пальпируемым концом бужа надсекаем скальпелем до соответствия диаметра раны с диаметром бужа и катетера, буж-проводник извлекаем, а за ним выводим наружу и катетер Петцера. Последний подтягиваем до ощущения упора, при этом «шляпка» катетера прижимает переднюю стенку желудка к передней брюшной стенке, что способствует герметичности раны желудка и препятствует выпадению катетера. Последний освобождаем от бужа и фиксируем к коже одним или несколькими узловыми швами. Производим контрольную фиброэзофагогастродуоденоскопию.

На описанный способ гастростомии получен предпатент[2].

Энтеральное питание через гастростому, как правило, нужно считать показанным всем пациентам с дисфагией при отсутствии эффекта от бужирования или в случае бесперспективности его проведения. Гастростому целесообразно формировать как можно раньше при прогрессирующих заболеваниях, чтобы остановить деградацию трофического статуса и последовательно стабилизировать и улучшить качество жизни.

На наш взгляд, диапазон заболеваний, при которых может быть использована эндоскопическая гастростомия для восстановления энтерального питания, широк:

1) стенозирующие онкологические заболевания пищевода - в качестве паллиативного мероприятия при неоперабельных опухолях либо для подготовки пациента к лучевой или химиотерапии;

2) послеожоговые стенозы пищевода, поддающиеся бужированию, но часто рецидивирующие, - с целью проведения предоперационной подготовки больного;

3) стенозы пищевода при стенозирующих формах эзофагитов, часто рецидивирующие, не поддающиеся консервативному лечению, - для временного восстановления энтерального питания с целью продолжения консервативного лечения или проведения предоперационной подготовки.

Во всех перечисленных ситуациях гастростомия является доступным методом и при должном уходе за гастростомой эффективна при необходимости длительного адекватного энтерального питания пациентов.

На сегодняшний день описанный способ гастростомии был апробирован в лечении 57 пациентов со стенозирующими заболеваниями пищевода различной этиологии, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии пищевода, желудка и органов средостения ННЦХ им. А.Н. Сызганова. У всех этих больных было восстановлено энтеральное питание. Питание через гастростому начиналось на 1-2-е сутки после операции. Дальнейшее наблюдение показывало улучшение самочувствия больных, прибавку в массе.

Тяжелых осложнений и летальных исходов, связанных с выполнением вмешательства, в нашем исследовании не было.

В послеоперационном периоде встречались незначительные осложнения. Так, у 12 (21,1%) больных раком пищевода наблюдалось послеоперационное неинтенсивное кровотечение из опухоли, которое остановлено консервативными мероприятиями.

Антибиотики в целях профилактики инфекции в области гастростомы мы использовали у всех 57 (100%) больных. Воспалительные изменения в области гастростомической трубки развились в 6 (10,5%) наблюдениях. Лечение в таких наблюдениях заключалось в ежедневных перевязках (полуспиртовые повязки) и антибиотикотерапии и давало положительный результат.

Еще у 3 (5,3%) пациентов отмечалось незначительное выделение желудочного содержимого из полости желудка через рану. Для предупреждения мацерации кожи использовалась паста Лассара. С течением времени по мере формирования гастростомического канала выделение желудочного содержимого прекратилось.

Выпадение гастростомической трубки имело место у 1 (1,75%) больного на 3-и сутки после операции. Данное осложнение развилось вследствие использования катетера Петцера меньшего диаметра (30 Fr). Катетер Петцера №30, помимо меньшего диаметра, имеет «шляпку» меньших размеров. С учетом небольшого срока, прошедшего после эндоскопической операции, а также того обстоятельства, что гастростомический канал еще не сформировался, больному были вынуждены произвести экстренную операцию - лапаротомию, гастростому.

Как показали результаты нашего исследования, широкое внедрение в клиническую практику метода эндоскопической гастростомии обеспечивает более качественное и надежное проведение питательной поддержки пациентов, способствует улучшению результатов лечения и качества жизни больных, уменьшению количества осложнений.

Таким образом, разработанный нами способ эндоскопической гастростомии является современным и миниинвазивным. Его применение доступно для большинства стационаров, так как не требует специальных наборов, необходимых при использовании известных методов эндоскопической гастростомии. Манипуляция сравнительно легко переносится пациентами. Способ эффективен для восстановления и длительного проведения энтерального питания пациентов.

[1]Предпатент РК №2006/1383.1 от 12.12.06 «Струна-проводник».

[2]РК №2007/0276.1 от 26.02.07 «Способ гастростомии при раке пищевода».

Литература

  1. Арзыкулов Ж.А., Ермекбаева Б.Е., Сейтказина Г.Д., Науанова Л.Т. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2000 год (статистические материалы). Алматы 2001; 48.
  2. Гарин A.M., Базин И.С. Злокачественные опухоли пищеварительной системы. М 2003; 247.
  3. Козин С.М., Васютык Б.М., Саввин В.Ю. и др. Опыт применения чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) в интенсивной терапии по коррекции трофического статуса больных в критическом состоянии. Вестн интенсив тер 2004; 61-62.
  4. Мазурин B.C., Вахонин А.Ю., Прищепо М.И., Носков Д.С. К вопросу о методике чрескожной эндоскопической гастростомии. Альманах клин мед 2006; XI: 100-101.
  5. Петерсон Б.Е. и др. Критерии, определяющие хирургическую тактику при раке пищевода. Хирургия 1979; 2: 69-72.
  6. Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. М: Медицина 2000; 352.
  7. Akkersdijk W.L., van Bergeijk J.D., van Egmond Т. et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): comparison of push and pull methods and evaluation of antibiotic prophylaxis. Endoscopy 1995; 27: 313-316.
  8. Bremner R.M., DeMeester T.R. Surgical treatment of Esophagela carcinoma. Gastroenteral Clin North Am 1991; 20:743-763.
  9. Gomes M.N. Esophageal cancer: Surgical approach. In: Ahlgren J., Macdonald J. eds. Gastrointestionaloncology. Lippincott JB 1992; 89-121.
  10. Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15: 6: 872-875.
  11. Lambert R. et al. Endoscopic management of upper gastrointestinal cancer. Gastroenteral Int 1993; 4: 212-220.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail