Введение

В настоящее время чрескожная пункционная эндоскопическая гастростомия (ЧПЭГ) является операцией выбора при осуществлении длительного (более 4 нед) энтерального питания у пациентов с дисфагией различного генеза [1—3].

Для формирования эндоскопической гастростомы в основном применяют 2 методики: методику «на себя» (pull-technique) по Gauderer—Ponsky и методику «от себя» (push-technique). Принципиальное различие этих двух методик состоит в том, что при методике ЧПЭГ «на себя» после предварительного разреза кожи в установленном месте и пункции передней брюшной стенки и стенки желудка гастростомическая трубка проводится через ротовую полость и желудок на переднюю брюшную стенку, а при методике ЧПЭГ «от себя» — через переднюю брюшную стенку в желудок после предварительной гастропексии и дилатации гастростомического канала.

На сегодняшний день методика «на себя» является самой распространенной в современной практике и включает следующие оперативные этапы:

— при выполнении эзофагогастродуоденоскопии посредством диафаноскопии (трансиллюминации) и пальпаторно выявляют наиболее яркую точку на передней брюшной стенке и определяют точное место установки гастростомы;

— в определенной точке на передней брюшной стенке осуществляют разрез кожи на 1—2 мм больше диаметра гастростомической трубки;

— под эндоскопическим контролем выполняют чрескожную пункцию передней стенки желудка с помощью пункционной иглы со стилетом;

— через пункционную иглу в просвет желудка проводят специальную нить (петлевой проводник);

— проводник захватывают эндоскопической петлей или биопсийными щипцами, проведенными через канал эндоскопа, и выводят вместе с эндоскопом наружу через пищевод и ротовую полость;

— к дистальному концу проводника фиксируют гастростомическую трубку, которую при помощи тракции за дистальный конец проводника низводят в желудок, а затем на переднюю брюшную стенку;

— после установки гастростомическую трубку фиксируют при помощи антибампера, накладывают асептическую повязку.

Независимо от того, какая техника формирования ЧПЭГ применяется для установки гастростомической трубки, оперирующая бригада может столкнуться с трудностями уже на первом этапе оперативной техники — при выборе места пункции передней брюшной стенки и стенки желудка из-за неэффективности диафаноскопии.

По данным разных авторов, в среднем в 25% случаев при выполнении ЧПЭГ не удается использовать диафаноскопию при выборе места установки гастростомы [4, 5]. У пациентов с боковым амиотрофическим склерозом это является следствием высокого стояния диафрагмы и подреберного расположения желудка. В таких случаях обычно желудок выводят ниже реберной дуги с помощью эндоскопа в инверсионном положении. Однако из-за малой эффективности и высокого риска повреждения дорогостоящего оборудования пункционной иглой применение данного маневра ограничено. Ожирение, ранее выполненные операции на органах желудочно-кишечного тракта, канцероматоз брюшины и нетипичное расположение желудка также могут стать причинами неэффективности диафаноскопии при выборе места формирования гастростомы.

Цель исследования: оптимизировать оперативную технику чрескожной пункционной эндоскопической гастростомии (ЧПЭГ) у пациентов с типичным и подреберным расположением желудка при отрицательной диафаноскопии.

Материал и методы

В основу проведенного нами исследования положен анализ результатов выполнения ЧПЭГ под ультразвуковым контролем с применением эндоскопического баллона у 29 пациентов: у 23 (79,3%) — с типичным расположением желудка и у 6 (20,7%) — с подреберным расположением, у которых не удавалось использовать диафаноскопию для определения места пункции передней брюшной стенки и стенки желудка для последующей установки гастростомической трубки.

Показанием к выполнению ЧПЭГ служила дисфагия различного генеза, обусловливающая необходимость длительного (>4 нед) энтерального питания, что соответствует рекомендациям Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии по применению эндоскопического доступа для осуществления энтерального питания [1, 3].

С учетом нормативной базы и особенностей выбранного оперативного доступа нами были избраны следующие критерии включения пациентов: возраст 18 лет и старше; дисфагия различного генеза (неврологического, онкологического, травматологического), требующая длительного (>1 мес) осуществления энтерального питания; информированное добровольное согласие пациента или его представителей на операцию и участие в исследовании.

В качестве критериев отказа от включения пациентов в исследование были приняты следующие: механическая непроходимость желудочно-кишечного тракта дистальнее места размещения гастростомы; тотальное опухолевое поражение желудка, препятствующее выполнению ЧПЭГ; напряженный асцит; явления перитонита; некорригируемая коагулопатия.

Критериями исключения больных из исследования были: выявление в ходе предоперационного обследования заболевания, влияющего на объем и характер оперативного вмешательства; невыполнение рекомендаций лечащего врача в послеоперационном периоде; отказ от прохождения контрольного обследования.

В рамках подготовки к оперативному вмешательству пациентам были выполнены необходимые общепринятые лабораторные и инструментально-диагностические исследования.

Средний возраст пациентов составил 62,5±13,1 года: возраст самого молодого пациента — 23 года, самого старшего — 82 года. Общее число мужчин составило 18 (62,1% ), женщин — 11 (37,9%). Средний индекс массы тела пациентов достигал 19±1,5 кг/м². Длительность дисфагии колебалась от 3 до 8 нед (табл. 1). Всего ЧПЭГ при боковом амиотрофическом склерозе была выполнена у 8 (27,6%) пациентов, при синдроме Гийена—Барре — у 4 (13,8%), при геморрагическом инсульте — у 3 (10,3%), при ишемическом инсульте — у 3 (10,3%), при анорексии — у 2 (6,9%), при последствиях черепно-мозговой травмы — у 5 (17,3%), при злокачественном новообразовании пищевода — у 2 (6,9%), при злокачественных новообразованиях органов головы и шеи — у 2 (6,9%) (табл. 2).

Таблица 1. Основные лабораторные показатели, полученные в процессе предоперационного обследования пациентов в исследуемой группе

Таблица 2. Причины дисфагии в исследуемых группах

В рамках подготовки к оперативному вмешательству оценивали данные лабораторной диагностики, в частности показателей крови (табл. 3). У 11 пациентов была зафиксирована анемия легкой и средней степени тяжести с уровнем гемоглобина от 91 до 113 г/л. Другие показатели биохимического анализа крови и коагулограммы у исследуемых оставались в пределах нормы.

Таблица 3. Основные лабораторные показатели, полученные в процессе предоперационного обследования пациентов в исследуемой группе

Всем пациентам перед выполнением ЧПЭГ проводили диагностическую эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), при которой оценивали состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта с целью исключения патологических изменений слизистой оболочки в месте предполагаемой установки гастростомы, а также проходимость пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

Все оперативные вмешательства выполняли строго натощак. Всем пациентам в день операции назначали профилактическую дозу антибактериального препарата широкого спектра действия из группы цефалоспоринов первого поколения в дозе 1 г внутривенно.

Оперативная техника. Все оперативные вмешательства выполняли в операционной под эндотрахеальным наркозом с целью снижения риска развития аспирации. Оперативное вмешательство проводили эндоскопист и ассистент (хирург или онколог).

Все процедуры осуществляли по методике ЧПЭГ «на себя» (pull-technique). Для выполнения ЧПЭГ использовали готовые гастростомические наборы для первичной установки различных фирм-производителей. В зависимости от антропометрических данных пациента индивидуально подбирали диаметр гастростомической трубки, чаще всего использовали трубки диаметрами 18—24 Fr.

Все хирургические вмешательства начинали с обработки операционного поля антисептическим раствором. Одновременно с этим эндоскопист начинал выполнять ЭГДС. Затем при помощи диафаноскопии (трансиллюминации) и ручной пальпации определяли оптимальную точку первичной пункции. Обычно это средняя треть тела желудка по передней стенке, что наиболее часто соответствует проекции эпигастральной области слева от белой линии живота, ниже левой реберной дуги. В нашем исследовании у всех пациентов диафаноскопия и ручная пальпация были неинформативны.

В таких случаях через инструментальный канал эндоскопа проводили эндоскопический баллон малого диаметра — 15—25 мм (можно использовать баллоны для дилатации). После выведения в просвет желудка баллон заполняли стерильным изотоническим раствором хлорида натрия, после чего под визуальным контролем проводили к передней стенке средней трети тела желудка. После этого под ультразвуковы контролем (рис. 1) в направлении баллона выполняли чрескожную пункцию (рис. 2, 3 на цв. вклейке).

Рис. 1. Ульразвуковая визуализация эндоскопического баллона в просвете желудка (а—в).

Рис. 2. Пункция передней брюшной стенки под ультразвуковым контролем.

Рис. 3. Пункция передней стенки желудка под эндоскопическим и ультразвуковым контролем.

В 6 случаях визуализировать баллон на УЗИ не получилось даже после проведения его к антральному отделу желудка, на основании чего был сделан вывод о подреберном расположении желудка. В этих случаях баллон малого диаметра сдували и извлекали из инструментального канала. Под визуальным контролем параллельно эндоскопу в желудок до антрального отдела проводили баллон большого диаметра — 35—60 мм (баллон по типу интрагастрального без возможности отсоединения от доставочного устройства) и заполняли стерильным изотоническим раствором хлорида натрия до расправления стенок желудка. Затем эндоскоп подводили к поверхности баллона и посредством давления эндоскопа на баллон выводили желудок ниже реберной дуги, под ультразвуковым контролем выполняли чрескожную пункцию в направлении баллона.

В дальнейшем выполняли последующие стандартные этапы гастростомии. После разреза кожи длиной на 0,5—1 см больше диаметра гастростомической трубки под эндоскопическим и ультразвуковым контролем с помощью пункционной иглы со стилетом осуществляли чрескожную пункцию передней стенки желудка. После выполнения пункции и визуализации иглы в просвете желудка баллон сдували и удаляли из желудка. Далее в просвет желудка через пункционную иглу проводили петлевой проводник, который захватывали биопсийными щипцами или эндоскопической петлей, проведенной через канал эндоскопа, и выводили вместе с эндоскопом через пищевод и ротовую полость наружу. К дистальному концу проводника фиксировали гастростомическую трубку и подтягивали в желудок и далее на переднюю брюшную стенку, где фиксировали при помощи антибампера, при этом положение внутреннего бампера контролировали эндоскопически. Заключительным этапом вокруг гастростомической трубки накладывали асептическую повязку (рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Сформированная гастростома.

Послеоперационный период. Пациентам с целью обезболивания назначали нестероидные противовоспалительные препараты. На следующий день после выполнения ЧПЭГ пациента активизировали. Кормление через гастростому начинали через 1 сут после ее установки — дробно, 8—10 раз в сутки вводили 80—120 мл измельченной кашицеобразной пищи или питательной смеси, в такой же форме было разрешено введение лекарственных средств. До и после введения пищи гастростомическую трубку промывали 50 мл изотонического раствора хлорида натрия. Для снижения риска возникновения бампер-синдрома осуществляли ежедневную мобилизацию гастростомической трубки — прокручивали вокруг оси и с умеренно дозированным усилием выталкивали внутрь.

Через 1 мес после того, как гастростомический канал был сформирован, 3 (10,3%) пациентам была выполнена замена стандартной гастростомической трубки на низкопрофильную, баллонного типа. Данная процедура была проведена по желанию пациента или его родственников в эстетических целях. Если гастростомическая трубка функционировала, то мы осуществляли плановую ее замену позднее чем через 6 мес при необходимости продолжения энтерального питания.

Результаты

Технический и клинический успех в нашем исследовании достигнут в 100% случаев. Интраоперационных осложнений не наблюдалось. Всем пациентам был обеспечен энтеральный доступ питания. Продолжительность оперативного вмешательства варьировала от 20 до 40 мин. Минимальная длительность пребывания пациентов в стационаре составила 4 сут, максимальная — 7 сут (табл. 4).

Таблица 4. Основные показатели выполненных оперативных вмешательств в исследуемой группе

В раннем послеоперационном периоде, на 3-и сутки, у 2 (6,9%) пациентов в области размещения гастростомической трубки наблюдалось локальное воспаление послеоперационной раны. Этим пациентам проводилась местная антибиотикотерапия с положительным эффектом и дальнейшим переводом на амбулаторное долечивание.

Обсуждение

В настоящее время ЧПЭГ является процедурой выбора для пациентов с дисфагией различного генеза, нуждающихся в длительном (>1 мес) энтеральном питании [1—3, 6, 7].

С момента внедрения ЧПЭГ в мировую практику методика вызвала большой интерес среди специалистов, что способствовало развитию модификаций оригинальной техники, а также возникновению новых пункционных методик формирования гастростомы: под контролем рентгеноскопии и компьютерной томографии (ЧРГ — чрескожная рентгенологическая гастростомия) и УЗИ (ЧУГ — чрескожная ультразвуковая гастростомия) [8, 9]. Неэндоскопические методики установки чрескожной гастростомы применяются в тех случаях, когда формирование гастростомы эндоскопическим путем осложнено. При всех неэндоскопических методиках оперативная техника гастростомии включает установку назогастрального зонда и инсуффляцию в желудок воздуха при ЧРГ или введение воды при ЧУГ с применением техники установки гастростомической трубки, используемой при ЧПЭГ «от себя». Однако указанные методики формирования гастростомы лишены возможности прямого обследования пищевода и желудка. Стоит также отметить, что использование радиологического оборудования при рентгенологической и КТ-ассоциированной гастростомии повышает радиологическую нагрузку на пациента и медицинский персонал [10, 11].

Z. Ahmed и соавт. [12] в 2023 г. провели обновленный систематический обзор и метаанализ результатов и осложнений ЧРГ по сравнению с ЧПЭГ у 471 208 пациентов. По результатам исследования были сделаны следующие выводы: достоверно доказано, что ЧРГ связана с более высоким риском смерти в 30-дневный период (отношение шансов (ОШ) 1,352; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,001—1,826), более высоким риском перистомального подтекания трубки (ОШ 2,231; 95% ДИ 1,184—4,2; χ²=76%), миграции гастростомической трубки (ОШ 2,602; 95% ДИ 1,911—3,541; I²=94%) и развития аспирационной пневмонии (ОШ 0,931; 95% ДИ 0,654—1,324; I²=15%), по сравнению с ЧПЭГ. Кроме того, ЧРГ была связана с более высоким риском перфорации (ОШ 1,306; 95% ДИ 0,971—1,755), развития перитонита (ОШ 1,066; 95% ДИ 0,653—1,742), развития кровотечения (ОШ 0,883; 95% ДИ 0,74—1,051) и инфекционных осложнений (ОШ 1,124; 95% ДИ 0,996—1,268), чем ЧПЭГ, однако эти данные оказались статистически незначимыми [12].

Применение ЧУГ менее распространено на практике по сравнению с ЧПЭГ и ЧРГ [13—17].

Отрицательная диафаноскопия, причинами которой являются нетипичное расположение желудка, ожирение, ранее выполненные операции на органах желудочно-кишечного тракта, канцероматоз брюшины, может привести к безуспешности ЧПЭГ [4, 5, 13]. В нашем исследовании у всех пациентов диафаноскопия и ручная пальпация были неинформативными при определении места установки гастростомы. Для определения места пункции у 23 (79,3%) пациентов с типичным расположением желудка мы использовали эндоскопический баллон малого объема (15—25 мм), который проводили через инструментальный канал эндоскопа и после выведения в просвет желудка заполняли изотоническим раствором хлорида натрия. Баллон ориентировали в просвете желудка и далее под ультразвуковым контролем выполняли пункцию в направлении баллона.

В литературе встречается небольшое количество сообщений о межреберной установке гастростомы под КТ- или ультразвуковым контролем у пациентов с подреберным расположением желудка [18—20]. При подреберном расположении желудка опытный эндоскопист может вывести желудок ниже реберной дуги с помощью эндоскопа в инверсионном положении. Однако из-за малой эффективности и высокого риска повреждения дорогостоящего оборудования пункционной иглой применение данного маневра ограничено. У 6 (20,7%) пациентов в нашем исследовании имелось нетипичное расположение желудка — в подреберной области, что затрудняло выполнение ЧПЭГ. В данных случаях нам удалось осуществить эндоскопическую установку гастростомы с помощью эндоскопического баллона большого диаметра (35—60 мм), проводимого в просвет желудка параллельно эндоскопу и заполняемого стерильным 0,9% раствором хлорида натрия. Посредством давления эндоскопа на баллон желудок выводили ниже реберной дуги и выполняли первичную пункцию в направлении баллона под ультразвуковым контролем.

В современных источниках литературы мы не нашли данных о применении ультразвукового контроля с использованием эндоскопического баллона, проводимого через инструментальный канал эндоскопа или параллельно эндоскопу, при выполнении ЧПЭГ с отрицательной диафаноскопией у пациентов с типичным и подреберным расположением желудка. В литературе имеются упоминания о единичных случаях успешного применения эндоскопической ультрасонографии при отрицательной трансиллюминации, что подразумевает использование специального оборудования и соответствующих навыков эндоскописта [21—23].

Полученные нами результаты выполнения ЧПЭГ по предлагаемой нами методике с применением эндоскопических баллонов под ультразвуковым контролем при отрицательной диафанаскопии у 29 пациентов с типичным и подреберным расположением желудка показали технический и клинический успех в 100% случаев, а также низкую частоту возникновения осложнений в раннем и отдаленном послеоперационных периодах, тем самым обеспечив длительное энтеральное питание.

Заключение

Чрескожная пункционная эндоскопическая гастростомия с применением эндоскопического баллона под ультразвуковым контролем при отрицательной диафаноскопии у пациентов с типичным и подреберным расположением желудка является эффективным, удобным и безопасным методом формирования гастростомы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Баширов Р.А., Фролова Е.В., Самсонян Э.Х.

Сбор и обработка материала — Фролова Е.В., Баширов Р.А.

Статистическая обработка — Фролова Е.В., Самсонян Э.Х.

Написание текста — Фролова Е.В.

Редактирование — Емельянов С.И., Баширов Р.А., Самсонян Э.Х.

Participation of authors:

Concept and design of the study — Bashirov R.A., Frolova E.V., Samsonyan E.Kh.

Data collection and processing —Frolova E.V., Bashirov R.A.

Statistical processing of the data — Frolova E.V., Samsonyan E.Kh.

Text writing — Frolova E.V.

Editing — Emelyanov S.I., Bashirov R.A., Samsonyan E.Kh.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.