Острый аппендицит является самым распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. Его частота в настоящее время составляет 22,8 на 10 000 населения [2-4]. По данным главного хирурга Департамента здравоохранения Москвы А.С. Ермолова, в городе за 2004-2008 гг. лечились 74 536 пациентов с острым аппендицитом. Оперативная активность в эти годы составила 98,1%, летальность - 0,15%. Несмотря на появление новых методов диагностики и лечения данного заболевания, количество «напрасных» аппендэктомий при гистологическом отсутствии воспалительных изменений в червеобразном отростке составляет 17-43% [4, 7, 8]. По мнению большинства авторов, наиболее эффективным методом дифференциальной диагностики острого аппендицита является лапароскопия, а особая значимость метода заключается в возможности сочетания диагностических и лечебных манипуляций, в том числе при выявлении других заболеваний [2, 3, 5, 6]. Использование лапароскопии позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений в 2-4 раза по сравнению с «традиционной» аппендэктомией из доступа по Волковичу-Дьяконову (с 16,2 до 8,1-4,1%) [1, 2, 4, 5].

На сегодняшний день нет единых стандартов диагностики и лечения острого аппендицита с применением лапароскопии [2, 3, 5, 6]. В литературе приводятся противоречивые данные о показаниях и противопоказаниях к диагностической и лечебной лапароскопии при подозрении на острый аппендицит [4, 7-9]. Предложены различные варианты обработки брыжейки червеобразного отростка: коагуляция, наложение клипс или использование сшивающих аппаратов [2, 3, 6, 8]. Применяются различные способы обработки культи червеобразного отростка: клипирование, наложение эндолигатуры, использование сшивающих аппаратов и эндостеплеров [2, 3, 8]. При этом в литературе не отражены преимущества и недостатки предложенных методов, не изучены отдаленные результаты их применения и количество осложнений [6, 8]. Некоторые исследователи считают, что преимущества лапароскопического метода аппендэктомии перед «традиционной» операцией не так ярко выражены, как, например, при остром холецистите [2, 5, 10].

За период 2007-2009 гг. лапароскопия для диагностики и лечения острого аппендицита была использована у 880 пациентов - 481 (54,7%) мужчины и 399 (45,3%) женщин. Средний возраст больных составил 29,2±11,9 года. При диагностической лапароскопии у 533 (60,6%) пациентов диагноз острого аппендицита был подтвержден, у 347 (39,4%) - отвергнут. До 2008 г. диагностическая лапароскопия использовалась исключительно как метод дифференциальной диагностики при неясной клинической картине. С середины 2008 г. в Институте была внедрена эндовидеохирургическая аппендэктомия: с этого периода была выполнена 321 операция.

Основную роль в диагностике острого аппендицита играют клинические данные (анамнез, жалобы, клинический осмотр). Оценивались данные лабораторных исследований (общий анализ крови и мочи). Использовался целый ряд инструментальных методов: УЗИ органов брюшной полости, при котором определялись наличие свободной и отграниченной жидкости в брюшной полости, расположение и размер червеобразного отростка, признаки его воспаления, а также наличие или отсутствие аппендикулярного инфильтрата. КТ органов брюшной полости проводилась с целью исключения абсцедирования при аппендикулярном инфильтрате. Лапароскопия при необходимости дифференциальной диагностики. При наличии показаний к хирургическому лечению диагностическое вмешательство переходило в лечебное.

Для мобилизации червеобразного отростка его брыжейку и висцеральные спайки коагулировали с использованием биполярной электрокоагуляции. Для этого применяли либо окончатые зажимы 33 см с биполярным электродом-вставкой на аппарате ЭХВЧ STORZ, либо инструмент ERBE Bi Clamp «Maryland», либо «BiSect» на аппарате с аргонусиленной коагуляцией ERBOTOM VIO 300D (рабочая мощность 60-80 Вт). Этот метод мы считаем достаточным при любом анатомическом варианте расположения артерии червеобразного отростка.

Для обработки культи червеобразного отростка были использованы: эндопетли с узлом Редера, титановые клипсы, интра- или экстракорпорально сформированные лигатуры. При их самостоятельном формировании использовали рассасывающийся материал (викрил).

Для определения оптимального способа обработки культи червеобразного отростка в 2009 г. была выполнена экспериментальная работа на 21 лабораторном животном (кролики массой 3-5 кг), при этом в ходе аппендэктомии из лапаротомного доступа культю отростка обрабатывали тремя различными способами: путем формирования двух викриловых лигатур на культе отростка (7 наблюдений), наложения трех титановых клипс (7 наблюдений) и погружения перевязанной культи отростка в Z-образный шов (7 наблюдений). Значимых гистологических различий в процессах репарации при «погружном» и «лигатурном» методах не выявлено, что делает последний предпочтительным в связи с его простотой и экономией времени. Методика клипирования приводит к длительному поддержанию воспалительного процесса в зоне операции и опасна ввиду возможности миграции клипс с культи отростка, что не позволяет рекомендовать ее для использования.

Из 533 больных острым аппендицитом диагноз был установлен в приемном отделении у 453 (85%), 80 (15%) больных были оперированы после динамического наблюдения. При анализе данных обследования выявлено, что лейкоцитоз, чаще в диапазоне (11-13)·109/л, встречается у 76,2% больных. Чувствительность УЗИ при верификации острого аппендицита составила 78,9%, специфичность - 85,2%.

Показаниями к диагностической лапароскопии при подозрении на острый аппендицит считали:

- невозможность исключить острый аппендицит в течение 3 часов при динамическом наблюдении;

- необходимость дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза.

Противопоказания были общими для всех лапароскопических операций:

- сердечно-легочные нарушения, приводящие либо к возникновению нестабильной гемодинамики у больного, либо к развитию дыхательной недостаточности (САД<90 мм рт.ст., ЧСС>110 в минуту);

- клиническая и инструментальная картина распространенного перитонита;

- поздние сроки беременности [2-4].

После создания необходимого объема пневмоперитонеума и введения первого троакара первоначально оценивалось состояние брюшной полости и принималось решение о целесообразности продолжения лапароскопии или перехода к лапаротомии. Показаниями к конверсии при первичном осмотре брюшной полости считали:

- распространенный фибринозно-гнойный перитонит с дилатацией тонкой кишки более 3 см, требовавший выполнения полноценной назоинтестинальной интубации;

- гангренозно-перфоративный аппендицит с фрагментацией отростка, что делало невозможным его тракцию и мобилизацию;

- спаечную болезнь брюшной полости.

При отсутствии показаний к лапаротомии дополнительно вводили троакар (10 мм) в левой подвздошной области. После этого в брюшную полость вводили эндохирургический кишечный зажим (5 или 10 мм), позволяющий осуществить тракцию слепой и подвздошной кишки. При ревизии первостепенной являлось визуализация червеобразного отростка на всем протяжении, а также визуализация купола слепой кишки и основания отростка с целью определения возможности обработки его культи эндохирургическим методом. При выявлении плотного аппендикулярного инфильтрата операцию завершали дренированием полости малого таза. При наличии технических возможностей эндохирургическое вмешательство дополняли интраоперационным УЗИ с целью исключения периаппендикулярного абсцесса.

Даже при наличии признаков воспаления червеобразного отростка, а тем более при их отсутствии проводили последовательный осмотр пилородуоденальной зоны, желчного пузыря, тонкой и толстой кишки, органов малого таза для исключения других хирургических или гинекологических заболеваний. После «обзорной лапароскопии» устанавливали окончательный диагноз и принимали решение о хирургической тактике.

При диагностической лапароскопии у 533 (60,6%) пациентов диагноз острого аппендицита был подтвержден, у 347 (39,4%) - отвергнут. У 202 (58,2%) из 347 больных были диагностированы острые гинекологические заболевания, не потребовавшие хирургического пособия. У 71 (20,5%) пациента были обнаружены другие заболевания органов брюшной полости: тифлит, энтерит, перфоративная язва, опухоль кишки. У 74 (21,3%) пациентов, патологических изменений органов брюшной полости не было выявлено (рис. 1).

Выявление на фоне вторичного воспаления червеобразного отростка в 4,7% наблюдений других острых хирургических заболеваний, требующих лечебного пособия, доказывает необходимость тщательной лапароскопической ревизии всех органов брюшной полости (обзорной лапароскопии) для исключения вторичности изменений червеобразного отростка.

С началом использования в 2008 г. лапароскопической аппендэктомии показания к конверсии были установлены у 67 (17,3%) из 388 пациентов. После подтверждения диагноза острого аппендицита и принятия решения о выполнении лапароскопической аппендэктомии в правой подвздошной области дополнительно устанавливался троакар (5 мм) для тракции червеобразного отростка, в то время как троакар в левой подвздошной области использовали для рабочего инструмента хирурга. Такая локализация дополнительного троакара объясняется необходимостью установки дренажной трубки в полость малого таза. Благодаря этому операция выполняется с использованием трех троакаров при соблюдении условия адекватного дренирования зоны операции.

На первом этапе решался вопрос о варианте лапароскопической аппендэктомии. Антеградную лапароскопическую аппендэктомию выполняли, если червеобразный отросток располагался на брыжейке «свободно» в брюшной полости. При фиксации последнего спайками, ретроцекальном или ретроперитонеальном его расположении основание отростка перевязывали двумя лигатурами с интра- или экстракорпоральным формированием узла, одну лигатуру формировали на «уходящую» часть червеобразного отростка, после чего последний пересекали и выполняли ретроградную аппендэктомию.

В течение первых 3 мес на этапе освоения метода лапароскопической аппендэктомии для обработки брыжейки червеобразного отростка мы использовали метод клипирования, который впоследствии был заменен на биполярную электрокоагуляцию без развития каких-либо осложнений, в том числе, связанных с внутрибрюшным кровотечением.

При лапароскопической аппендэктомии, выполненной 321 больному, использовали следующие методы обработки культи червеобразного отростка: «лигатурный» - в 274 наблюдениях, клипирование культи - в 42, «погружной» - в 5.

При «лигатурном» методе обработки культи червеобразного отростка первую петлю фиксировали в области основания отростка, вторую - на расстоянии 2-3 мм от первой, третью лигатуру - на «уходящую часть» отростка на расстоянии 5 мм от второй петли. Отросток пересекали между двумя последними петлями с использованием эндоскопических ножниц. При клипировании культи отростка аналогичные действия выполняли с использованием трех титановых клипс. Обязательно проводили обработку слизистой культи червеобразного отростка спиртовым раствором хлоргексидина, йодопирона или с помощью биполярной электрокоагуляции.

После пересечения отростка его извлекали из брюшной полости либо через 10-миллиметровый троакар в адаптере, либо в эндоконтейнере с использованием зажима Люэра в левой подвздошной области. После извлечения отростка брюшную полость и зону операции осматривали с целью контроля гемостаза, а при необходимости выполняли санацию брюшной полости 100-200 мл 0,5% раствора хлоргексидина, затем 400 мл физиологического раствора.

При выраженных воспалительных изменениях купола слепой кишки в области основания червеобразного отростка после его лигирования выполняли лапароскопическое погружение культи в Z-образный шов в пределах неизмененных тканей - «погружной» метод. Последний вариант использован в 5 наблюдениях. Следует отметить, что, несмотря на наличие у этих пациентов отграниченного перитонита, интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было.

По нашему опыту, анатомические особенности расположения червеобразного отростка не являются препятствием к эндохирургическим методам лечения. В 21 наблюдении при ретроперитонеальном и ретроцекальном расположении червеобразного отростка были выполнены вскрытие париетального листка брюшины по правому латеральному каналу, мобилизация слепой кишки, визуализирован воспаленный червеобразный отросток и произведена лапароскопическая аппендэктомия (средняя длительность операции 1,5 ч). Во всех наблюдениях операцию заканчивали дренированием полости малого таза.

При сравнении результатов лапароскопической и традиционной аппендэктомии доказаны более ранняя активизация больных (первые 2-3 ч после операции против 12 ч при традиционном вмешательстве), снижение потребности в наркотических анальгетиках (с 28,8 ч при традиционном вмешательстве до 4,8 ч при эндохирургическом методе), а также сокращение продолжительности пребывания в стационаре (с 7,6 до 4,7 сут соответственно).

При анализе результатов лапароскопической аппендэктомии нами были выявлены следующие послеоперационные осложнения. После клипирования культи червеобразного отростка в 5 (11,9%) из 42 наблюдений при УЗИ был выявлен инфильтрат в зоне операции, что клинически проявилось лишь в 1 наблюдении. На фоне консервативной терапии достигнут полный регресс инфильтрата (клинически и по данным УЗИ). В 1 (0,5%) наблюдении отмечено развитие ранней спаечной тонкокишечной непроходимости, что потребовало повторной операции. У этого пациента давность заболевания до момента госпитализации составила 72 ч, а при выполнении аппендэктомии была отмечена выраженная инфильтрация брыжейки червеобразного отростка, к которой и была подпаяна петля тонкой кишки. В данном наблюдении был использован комбинированный метод обработки основания червеобразного отростка: на культю аппендикса были наложены петля Редера и титановая клипса. При лапаротомии и ревизии зоны первой операции была обнаружена миграция клипсы с культи основания отростка в свободную брюшную полость (рис. 2).

При «лигатурном» методе обработки культи отростка в 2 (0,7%) из 274 наблюдений развилась несостоятельность культи аппендикса, которая в 1 из них проявилась поступлением кишечного содержимого по дренажной трубке, в другом - формированием абсцесса брюшной полости и внутреннего кишечного свища. В этих наблюдениях имела место недооценка степени воспалительных изменений основания червеобразного отростка (воспалительные изменения в области основания отростка, явления отграниченного перитонита), что требовало выполнения «погружного» метода. Оба пациента были выписаны после консервативного лечения, на фоне которого достигнута облитерация кишечного свища на 28-е и 26-е сутки послеоперационного периода. Успешность терапии этих осложнений мы связываем в первую очередь с адекватным дренированием зоны операции и брюшной полости через прокол в правой подвздошной области.

На основании результатов лечения 321 пациента, а также данных экспериментальной работы мы считаем целесообразным формирование на остающейся части отростка двух лигатур, так как этот метод наиболее прост и удобен для оперирующего хирурга и сокращает время операции по сравнению с «погружной» методикой. «Погружной» метод показан при наличии воспалительных изменений в основании червеобразного отростка в сочетании с признаками отграниченного перитонита в правой подвздошной области. При использовании данной методики интра- и послеоперационных осложнений не отмечалось. Летальных исходов после лапароскопической аппендэктомии не было.

Таким образом, использование лапароскопии при остром аппендиците позволило в 34,5% наблюдений избежать напрасной аппендэктомии при отсутствии признаков воспаления червеобразного отростка. На основании клинического опыта и данных экспериментальной работы как оптимальный способ обработки культи червеобразного отростка при лапароскопическом методе определен «лигатурный». Наличие выраженных воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка и признаков диффузного перитонита требует выполнения «погружного» метода обработки культи. В связи с выявлением в 4,7% наблюдений других острых хирургических заболеваний, требующих выполнения лечебного пособия, считаем необходимым тщательную лапароскопическую ревизию всех органов брюшной полости (обзорная лапароскопия) даже при наличии воспалительных изменений червеобразного отростка. С целью профилактики послеоперационных осложнений лапароскопическая аппендэктомия всегда должна завершаться дренированием брюшной полости через зону операции. Стандартизация и оптимизация лапароскопических методов диагностики и лечения пациентов с острым аппендицитом позводили улучшить качество диагностики и сократить сроки послеоперационной реабилитации пациентов, а совершенствование эндохирургической оперативной техники дало возможность более широко использовать данный метод при лечении острого аппендицита.