Лапароскопия в лечении эхинококкоза печени, осложненного перитонитом, у детей

Гидатидный эхинококкоз печени - распространенное паразитарное заболевание, которое протекает у детей гораздо тяжелее, чем у пациентов зрелого возраста. В течение заболевания возможно развитие различных осложнений, среди которых важное место занимают разрыв стенки кисты печени с развитием перитонита и анафилактического шока, которые обусловливают тяжесть состояния больных [2, 4]. Развившееся грозное осложнение требует соблюдения рациональной лечебной тактики, направленной на предоперационную подготовку, проведение щадящего оперативного лечения, послеоперационное ведение и профилактику рецидива заболевания. Оптимальными, отвечающими всем указанным требованиям, являются эндовидеохирургические методы эхинококкэктомии и санации брюшной полости, современная антибактериальная терапия, включающая лимфотропное введение препаратов и антигельминтное лечение [1, 3, 5, 6].

С 1992 по 2008 г. в клинике детской хирургии находились на лечении 15 больных в возрасте от 4 до 14 лет с эхинококковыми кистами печени, осложненными их разрывом с развитием перитонита. Сроки поступления больных составили 9,5±1,5 ч после появления первых клинических симптомов перитонита. В анамнезе у 9 (64%) больных заболеванию предшествовала травма (удар, падение), после которой развивался болевой абдоминальный синдром и была многократная рвота. При клиническом обследовании, кроме тяжелого состояния больных и характерных перитонеальных симптомов, наблюдалась крапивница в виде полиморфной сыпи на коже лица, туловища и конечностей. В анализах крови отмечались нейтрофильный лейкоцитоз в пределах 15,9±0,6·10⁹/л (n=14), эозинофилия до 9,2±0,8%. Ультразвуковое исследование позволяло не только выявить наличие свободной жидкости в брюшной полости, но и заподозрить причину перитонита - разрыв кистозного образования печени. Титр антиэхинококковых антител в крови составил 1:(1680±278). Предоперационная подготовка была направлена на коррекцию нарушений гомеостаза и включала детоксикационную, десенсибилизирующую и противошоковую терапию.

Оперативное лечение 10 больным с осложненным эхинококкозом печени было проведено лапароскопическим способом. Пневмоперитонеум создавали после введения иглы Вереша в области нижнего края пупочного кольца. После введения дополнительного троакара в правой подвздошной области выполняли ревизию брюшной полости, устанавливали причину и степень распространенности процесса. На диагностическом этапе во всех отделах брюшной полости обнаруживали мутный выпот с геморрагической примесью и обрывками хитиновой оболочки. Выполняли первичную санацию брюшной полости физиологическим раствором и удаление фрагментов хитиновой оболочки. Затем в правом подреберье устанавливали дополнительно два троакара, точные места введения которых зависели от расположения кисты. Производили широкое рассечение «крышки» кисты, аспирацию остаточной жидкости, удаление основной части хитиновой оболочки путем вакуум-экстракции, антипаразитарную обработку внутренней поверхности фиброзной капсулы 1% раствором бетадина и 30% тиосульфатом натрия. Выполняли фенестрацию эхинококковой кисты путем широкого иссечения фиброзной оболочки вскрывшейся кисты после предварительной биполярной коагуляции тканей по линии их отсечения. При обнаружении других кист, не являющихся причиной перитонита, также производили лапароскопическую эхинококкэктомию с последующим дренированием остаточных полостей печени и брюшной полости. Операцию завершали катетеризацией круглой связки печени для проведения регионарной лимфотропной антибиотикотерапии (РЛА) и дренированием кист и брюшной полости.

В послеоперационном периоде, кроме антибактериальной и детоксикационной терапии, проводили химиотерапию антигельминтным препаратом альбендазолом (зентел) в дозе 10 мг на 1 кг массы тела в течение 14 дней. После завершения стационарного этапа лечения больные в амбулаторных условиях получали антипаразитарное лечение альбендазолом в той же дозе: два курса по 14 дней с 14-дневным перерывом. Контрольные осмотры проводили в сроки 3, 6, 9, 12 мес.

Традиционное открытое оперативное вмешательство 5 больным проводили путем лапаротомии, оно было направлено на тщательную санацию брюшной полости, освобождение вскрывшейся эхинококковой кисты от остатков паразита, антипаразитарную обработку. Ликвидацию остаточной полости печени осуществляли наложением швов, вворачивающих края кисты. В послеоперационном периоде больные получали антибактериальную и детоксикационную терапию. Химиотерапия проводилась альбендазолом (зентел) в дозе 10 мг на 1 кг массы тела. Критериями оценки состояния больных в послеоперационном периоде служили: длительность температурной реакции, сроки восстановления перистальтики кишечника, двигательной активности, динамика показателей крови и РПГА с эхинококковым диагностикумом.

Полученные результаты лапароскопической санации и эхинококкэктомии печени были сравнены с результатами открытого традиционного хирургического лечения.

Более благоприятное течение послеоперационного периода отмечалось в группе пациентов, перенесших лапароскопическую эхинококкэктомию, санацию, дренирование брюшной полости и РЛА. Температура тела у пациентов этой группы нормализовалась через 2,5±0,15 сут, тогда как в группе пациентов, перенесших открытую эхинококкэктомию, - через 3,8±0,2 сут (p<0,01), в более ранние сроки купировался болевой синдром - соответственно через 1,8±0,2 и 2,5±0,2 сут, восстанавливалась перистальтика кишечника через 1,7±0,16 и 2,6±0,2 сут. Анализ двигательной активности больных в послеоперационном периоде показал, что более ранняя активизация - через 3,5±0,17 сут - наступала после эндохирургического вмешательства, тогда как в контрольной группе - через 4,4±0,2 сут. Снижение лейкоцитоза и уменьшение нейтрофильного сдвига до нормальных показателей после лапароскопической операции наступали через 2,5±0,2 сут, тогда как после традиционной - через 3,4±0,2 сут. В связи с прекращением выделений дренажи удалены через 3,6±0,2 сут и больные в удовлетворительном состоянии выписаны через 14,5±0,2 сут после лапароскопической операции, соответственно через 4,6±0,4 и 19,0±0,7 сут после традиционной. Приводим пример из нашей клинической практики.

Больная А., 9 лет, поступила через 6 ч от начала заболевания с жалобами на боли в животе и рвоту. В школе во время игры получила удар по спине. Через 1 ч после полученной травмы отмечены боли в животе, многократная рвота, вялость, бледность кожных покровов. На коже лица и туловища появилась аллергическая сыпь. При сборе анамнеза выяснилось, что за некоторое время до получения травмы больная выпила стакан кока-колы. Родители и врач скорой помощи расценили данное состояние как проявление пищевой аллергии, крапивницы. В связи с наличием симптомов острого живота заподозрен острый аппендицит. Состояние при поступлении в стационар тяжелое за счет интоксикации и эксикоза. Температура тела 38,3 °С. На коже лица, конечностей отмечается полиморфная сыпь. Частота дыханий 28 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах справа ослабленное, хрипов нет. Пульс 120 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца ритмичные, ясные. АД 90/60 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот умеренно вздут, напряжен, болезненный во всех отделах. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Воскресенского. Общий анализ крови: Hb 110 г/л, эр. 4,12·10¹²/л, л. 15,9·10⁹/л, э. 2%, п. 6%, с. 73%, лимф. 19%; СОЭ 5 мм/ч.

При ультразвуковом сканировании в проекции VII-VIII сегментов правой печени определяется округлой формы анэхогенное образование диаметром 6,5 см, в проекции V-VI сегментов определяется слоистое образование неоднородной структуры размером 4,8×2,8 см. В малом тазу значительное количество жидкости. Структура жидкости неоднородно повышенной плотности, имеются эхопозитивные включения.

После предоперационной подготовки, направленной на коррекцию гипертермии, интоксикации, гемодинамических нарушений, аллергических проявлений, через 3 ч от момента поступления выполнена лапароскопия. В боковых каналах, малом тазу и подпеченочном пространстве выявлена серозно-геморрагическая жидкость. Произведены отсасывание патологической жидкости и первичная санация брюшной полости путем ее промывания растворами антисептиков. На висцеральной поверхности правой доли печени в проекции V-VI сегмента обнаружена вскрывшаяся киста размером 7,0×8,0 см. В полости кисты имеются хитиновая оболочка больших размеров, дочерние кисты и оставшаяся серозная жидкость. Выполнено широкое рассечение фиброзной оболочки вскрывшейся кисты. Путем вакуум- экстракции хитиновая оболочка и дочерние кисты удалены. Произведены антипаразитарная обработка внутренней поверхности фиброзной оболочки кисты 1% раствором бетадина, фенестрация кисты. На диафрагмальной поверхности в проекции VIII сегмента обнаружена киста размером до 7-8 см. После пункции и отсасывания содержимого кисты, внутриполостной антипаразитарной обработки 1% раствором бетадина, рассечения фиброзной оболочки выполнена вакуум-экстракция хитиновой оболочки. После антипаразитарной обработки внутренней поверхности фиброзной оболочки кисты, окончательной санации брюшной полости выполнены фенестрация и дренирование кисты. Для проведения регионарной лимфотропной терапии в круглую связку печени имплантирован катетер. Послеоперационный диагноз: эхинококкоз печени. Вскрывшаяся киста V-VI сегментов. Киста VII-VIII сегментов. Распространенный перитонит. В послеоперационном периоде проводилась детоксикационная, антибактериальная, антигельминтная (зентел по 400 мг в сутки) терапия. На 3-и сутки нормализовались температура тела и показатели крови. После проведения комплексной и противорецидивной терапии больная на 12-е сутки выписана в удовлетворительном состоянии. В амбулаторных условиях проведено два курса химиотерапии зентелом (альбендазол) в суточной дозе 400 мг по 14 дней с 14-дневным перерывом. Больная осмотрена через 3, 6, 9, 12 мес. Жалоб нет. Анализы крови без патологических изменений, результат РПГА с эхинококковым диагностикумом отрицательный. При контрольном УЗИ печени определяются две остаточные полости размером 2,1×2,3 см.

При контрольных обследованиях после лапароскопической эхинококкэктомии печени и санации брюшной полости через 3, 6, 9, 12 мес больные жалоб не предъявляли. Данные лабораторного обследования показывали снижение эозинофилии, стойкое снижение титра антител вплоть до отрицательного результата РПГА. При УЗИ печени отмечалась тенденция к уменьшению в диаметре остаточных полостей. Рецидива заболевания у больных, перенесших лапароскопическую операцию, не отмечено. В группе перенесших открытую эхинококкэктомию у одного больного диагностировали рецидив.

Таким образом, сравнительный анализ ближайших результатов лечения детей по поводу разрыва эхинококковой кисты печени с развитием перитонита показал, что лапароскопическая эхинококкэктомия, санации брюшной полости и регионарная лимфотропная антибактериальная терапия сопровождаются минимальной операционной травмой и при этом обеспечивается адекватный объем оперативного вмешательства, что способствует благоприятному течению послеоперационного периода. Регионарная лимфотропная антибиотикотерапия обеспечивает достаточную концентрацию лекарственных веществ в очаге воспаления и уменьшает экссудацию в остаточной полости. Химиотерапия альбендазолом, несмотря на широкое обсеменение брюшной полости паразитарной жидкостью и фрагментами паразита, надежно предупреждает рецидив заболевания.