Аневризма аорты и желчнокаменная болезнь: необходима ли одномоментная операция?

Сочетание желчнокаменной болезни (ЖКБ) и аневризмы брюшного отдела аорты (АБА) не является редкостью. Частота ЖКБ у пациентов с АБА составляет 1,9-7,6% [2, 5, 6, 10]. Дискуссии относительно хирургической тактики в данной ситуации ведутся в публикациях с 80-х годов [1-10]. Несмотря на то что ранее энтузиазм одномоментных реконструкций разделяли далеко не все исследователи [3], в современной хирургии подобная тактика находит все больше сторонников [1, 4, 6, 8-10].

Печально констатировать, что число опубликованных наблюдений одномоментных операций невелико (PubMed; см. таблицу).

Учитывая сказанное выше, считаем необходимым поделиться нашим опытом и мнением по данному вопросу. За последние 20 лет в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнены две одномоментные операции реконструкции брюшной аорты в сочетании с ХЭ.

Приводим пример.

Больной М., 72 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 28.08.08 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. Аневризма брюшной аорты. ИБС. Стенокардия напряжения I-IIФК. Состояние после аортокоронарного шунтирования в 1991 г. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Фонтен IIа. Артериальная гипертензия II стадии. Аденома простаты II стадии. Эмфизема легких. Хронический калькулезный холецистит. Инфильтрат шейки желчного пузыря. Грыжа белой линии живота. Пупочная грыжа.

Предъявляет жалобы на наличие болезненного пульсирующего образования в животе, частые приступы болей в правом подреберье.

Анамнез: с 1990 г. страдает артериальной гипертензией, стенокардией; в 1991 г. выполнена реваскуляризация миокарда. В настоящее время приступы стенокардии отмечаются редко. В течение последних лет беспокоят наличие пульсирующего образования в брюшной полости, частые (1-2 раза в месяц) приступы болей в правом подреберье, купирующиеся спазмолитиками. При обследовании по месту жительства диагностирована ЖКБ, АБА. В оперативном лечении ЖКБ отказано из-за наличия сопутствующих заболеваний. Направлен в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского.

Диагноз подтвержден данными инструментальных методов исследования (эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое допплеровское исследование артерий нижних конечностей, компьютерная томография). Кроме того, у пациента констатирована грыжа белой линии живота и пупочная грыжа средних размеров.

По абсолютным показаниям пациент оперирован 04.09 (член-корр. РАМН Ю.В. Белов, к.м.н. Р.Н. Комаров). Произведены протезирование инфраренального отдела аорты протезом Васкутек 20 мм, холецистэктомия (ХЭ), грыжесечение.

Выполнена тотальная срединная лапаротомия. Задний листок брюшины продольно вскрыт. Мобилизована аневризма инфраренального отдела аорты, распространяющаяся на правую и левую общие подвздошные артерии до их бифуркаций. Шейка аневризмы 1,0 см. Инфраренальный отдел аорты расширен до максимального диаметра 10 см. Правая общая подвздошная артерия расширена до 3,5 см, левая - до 3 см. Введен гепарин в дозе 5000 ЕД. Аорта пережата ниже устья почечных артерий, пережаты общие подвздошные артерии и нижняя брыжеечная артерия. Аневризма продольно вскрыта. Удален распадающийся пристеночный тромб. Стенка аорты грубо атеросклеротически изменена с кальцинозом, атероматозом. Прошиты 3 пары люмбальных артерий. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и бифуркационным протезом Васкутек 20 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0 по типу конец в конец с использованием тефлоновой полоски-прокладки. Зажим с аорты переложен на протез. Проверена герметичность анастомоза, выполнен тщательный гемостаз. Сформирован дистальный анастомоз протеза с бифуркацией аорты по типу конец в конец нитью пролен 3/0 непрерывным обвивным швом. Профилактика эмболии, пуск кровотока, пульсация на бедренных артериях отчетливая. Тщательный гемостаз. Нижняя брыжеечная артерия окклюзирована, ретроградного кровотока не определяется, артерия прошита и перевязана. Протез укутан аневризматическим мешком. Задний листок брюшины ушит.

При ревизии брюшной полости желчный пузырь наполнен множественными конкрементами с резко утолщенной стенкой до 1 см и инфильтратом в области шейки. Общий желчный проток не расширен. Выделены пузырный проток и пузырная артерия. Последние раздельно перевязаны, пересечены. Выполнена типичная ХЭ от шейки. Дренирование подпеченочного пространства. Пластика апоневроза швом край в край.

Длительность операции 300 мин, кровопотеря 1700 мл (реинфузия 500 мл).

Послеоперационное течение гладкое.

По данным литературы, не менее 25-35% больных АБА имеют различные гастроэнтерологические заболевания [2]. Хирургическая тактика при наличии ЖКБ в сочетании с АБА неоднозначна и до сих пор является причиной дебатов в литературе. Многие хирурги с неохотой идут на подобного рода вмешательства. Так, G. Ghilardi и соавт. [6] предлагают выполнять одномоментные вмешательства лишь у больных с клиническими проявлениями ЖКБ.

Аргументом в пользу одномоментных операций является высокий риск развития острого холецистита у камненосителей [6, 9] в течение 2-7 мес после протезирования при АБА [6]. При реконструкции лишь брюшной аорты острый холецистит может обретать тяжелое течение с осложнениями в виде перфорации пузыря и желчного перитонита, приводя к летальному исходу в 11% наблюдений [6]. Частота бескаменного холецистита после протезирования при АБА составляет менее 1% [2, 6, 7].

При наличии ЖКБ в сочетании АБА хирург стоит перед выбором: оставлять ли патологически измененный желчный пузырь, подвергая пациента риску его воспаления после операции, либо осуществить одномоментную операцию с риском возникновения инфекционных осложнений. По нашему мнению, риск последних преувеличен, и при наличии симптомов холелитиаза должно быть выполнено одномоментное вмешательство. Расширение объема оперативного вмешательства у пациентов без выраженных сопутствующих заболеваний безопасно, при этом в каждом наблюдении решение должно быть принято после предварительного обсуждения на консилиуме [5, 6, 8, 10]. Операция должна быть выполнена в условиях тщательного соблюдения антисептики и при безукоризненной хирургической технике (ХЭ после ушивания заднего листка брюшины). По данным California Medical Review [8], летальность в случае протезирования при АБА без ХЭ и одномоментных операций сравнима. Положительным моментом симультанной операции является и общность хирургического доступа.

Противоположная ситуация возникает при остром калькулезном холецистите либо разрыве АБА. При этом целесообразно ограничиться операцией на органе, патологические изменения которого превалируют. При остром деструктивном холецистите и неосложненной АБА следует ограничиться ХЭ, при разрыве АБА - ее протезированием. В случае расширения объема в экстренной ситуации вмешательство может закончиться фатально [8].

По мнению П.О. Казанчяна и В.А. Попова [2], в целях профилактики послеоперационных осложнений необходимы активное выявление заболеваний органов брюшной полости у больных с патологическими изменениями аорты на дооперационном этапе, интраоперационная и послеоперационная фармакологическая профилактика осложнений, бережное оперирование. Необходимо добавить, что в современных условиях при наличии подготовленной хирургической бригады и анестезиолого-реанимационной службы профилактическим мероприятием является расширение объема оперативного вмешательства до одномоментной хирургической коррекции сопутствующих заболеваний (холецистэктомия, грыжесечение, резекция желудка), что дает в конечном счете клинический, социальный и экономический эффект.