Одна из серьезных проблем сосудистой хирургии - тромбозы шунтов, а также окклюзии артерий как исход естественного прогрессирования атеросклероза в отдаленном периоде после реконструктивных операций. Среди поздних осложнений тромбоз трансплантата является самым частым, по данным разных авторов [5], он встречается в 60-90% наблюдений. Среди прочих мер вторичной профилактики окклюзирующих процессов коррекция гемостаза имеет основное значение, так как он играет непосредственную роль в усугублении механизмов атеротромбогенеза. Нарушения в системе гемостаза различной степени всегда присутствуют у больных с атеросклерозом, поэтому его коррекция должна проводиться с учетом уровня патогенетического срыва у каждого больного. Анализируя данные литературы по проблеме вторичной профилактики атеросклероза у больных сахарным диабетом (СД) типа II в отдаленном послеоперационном периоде, можно сказать, что они имеют слишком обобщенный характер. Много говорится о необходимости и значимости профилактики атеросклероза, однако в недостаточном объеме дается оценка эффективности проводимого лечения и не обсуждаются этиопатогенетические моменты, играющие ключевую роль при подборе терапии.

Целью данной работы явилось изучение эффективности консервативной терапии нарушений гемостаза у больных сахарным диабетом и без него в отдаленном периоде после аортобедренных реконструкций.

Анализ полученных результатов основан на данных однократного контрольного обследования 67 больных в возрасте 62,3±1,03 года через 65,1±3,95 мес после аортобедренных реконструкций, из которых 32 страдали диабетом типа II (основная группа), у остальных 35 его не было (группа сравнения). Больные оперированы в отделении хирургии сосудов Института хирургии им А.В. Вишневского в период с 1994 по 2006 г. Все больные СД страдали артериальной гипертензией различной степени (68,5% без диабета) и 68,7% (57,1% без диабета) - ИБС. Согласно определению степени тяжести СД [1], у всех больных на момент обследования отмечалось тяжелое течение заболевания (табл. 1).

Оценка эффективности консервативного лечения была основана на изучении состояния плазменного и тромбоцитарного звена гемостаза. Оценивали также уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c).

HbA1с определяли в цельной крови на анализаторе Nyco Card READER II с использованием наборов реактивов фирмы «Axis - Shield PoCAS» (Норвегия). Остальные показатели свертывающей системы определяли по стандартным методикам с использованием коагулометра Hyland (США) и ACL 9000 IL (США), агрегометра Solar (Белоруссия).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета программ STATISTICA-6. Результаты исследований представлены в виде M±m, различие считалось достоверным при р<0,05.

За последние 2 мес до контрольного осмотра из общего числа больных диабетом всего 14 (43,7%) получали гипогликемическую терапию, остальные 18 (56,3%) находились на диетотерапии, которая практически не соблюдалась больными. Всего 5 (15,6%) больных получали комбинированное лечение (инсулин + препараты сульфанилмочевины, бигуанидов), остальные 9 (28,1%) принимали препараты сульфанилмочевины, бигуанидов. Следует отметить, что на протяжении всего послеоперационного периода, за исключением первых нескольких месяцев, 28 (87,5%) больных коррекцию уровня глюкозы крови проводят самостоятельно без участия врача на основании показателей уровня глюкозы крови при «домашнем» ее контроле. Также очень важно, что за весь послеоперационный период всего у 4 (12,5%) больных проведен однократный контроль гликозилированного гемоглобина. По результатам нашего обследования, при всех методах коррекции уровня глюкозы крови средний уровень HbA1c оставался повышенным, достоверно более высокий его показатель был у больных, которые находились на диетотерапии (9,7%) (рис. 1).

Регулярно с момента операции все больные принимали тромбо АСС 100 мг/сут, чуть меньше половины больных (33) принимали и другие препараты, обладающие антиагрегационным свойством, такие, как плавикс (8), трентал (17) и танакан (8). Высокие показатели агрегационной активности тромбоцитов отмечались у 47 больных без достоверной разницы по частоте (24 с СД и 23 без него). Однако степень агрегации тромбоцитов была достоверно выше у больных диабетом, чем без него, на 16,8% и более значима при HbA1c≥7% (рис. 2).

Гиперкоагуляция различной степени имелась у всех больных СД и у 31 без СД. Почти в 2 раза чаще больные диабетом имели гиперкоагуляцию II-III степени и, наоборот, I-II степень отмечалась у большинства больных без диабета (рис. 4).

Важно отметить, что контроль показателей системы гемостаза ограничивался эпизодическим определением только протромбинового индекса у небольшого числа больных - 8 (11,9%). Следует особо подчеркнуть, что на амбулаторном этапе ни у одного больного не проводился контроль эффективности дезагрегантной терапии.

В 3 наблюдениях больные без СД наряду с тромбо АСС 100 мг/сут принимали также варфарин. В случае приема варфарина 5 мг/сут отмечалось критическое падение протромбинобразовательной функции гепатоцита (протромбиновый индекс 30%, в норме 80-100%) и снижение агрегации тромбоцитов (30,7%, в норме 38-52%), МНО (международное нормализованное отношение) - 2,79 ед.

У 2 больных, получавших варфарин по 2,5 мг/сут, имелась гиперкоагуляция I-II степени с признаками тромбофилии (МНО 1,56 и 1,82 ед). Опеределение МНО осуществлялось нерегулярно.

В клинической практике лечение нарушений гемостаза у больных атеросклерозом в основном сводится к коррекции его тромбоцитарного компонента. Такой подход объясняется тем, что при атеросклерозе тромбообразование идет в основном за счет повышения адгезивно-агрегационных свойств («белый» тип тромба). Существование внешнего пути плазменного компонента системы гемостаза (повреждение эндотелия → высвобождение тканевого фактора → активация VII фактора свертывания, снижение активности фибринолиза и дефицит естественных антикоагулянтов - АТ III и протеин С) в патогенезе артериального тромбоза давно известно [18, 20]. Также известно, что наличие сахарного диабета у больного изначально уже предполагает изменения не только тромбоцитарного компонента, но и плазменных факторов системы гемостаза и активности фибринолиза [12, 16].

Важность идентификации типа тромботической реакции у больных с атеросклеротическим поражением магистральных сосудов в подборе адекватного лечения была определена в работах сотрудников Института хирургии им. А.В. Вишневского (О.А. Крастин, 1972; Е.А. Хрущева и М.И. Титова, 1974; М.И. Титова, 1993) [8]. Также была разработана и внедрена в клиническую практику первая отечественная экспертная система - «коагулограмма» (А.И. Курочкина и М.И. Титова, 1986), которая получила признание в клинической практике [6, 9, 10]. Данная система позволяет легко выделить уровни срыва в системе гемостаза и возможные его причины, что является очень важным фактором при подборе адекватной патогенетически обоснованной антитромботической терапии больным после сосудистых реконструктивных операций.

Однако в клинической практике пока пренебрегают патогенетически обоснованным подходом в лечении гиперкоагуляционного состояния. Основываясь только на механизме формирования артериального тромбоза, на уровне активации тромбоцитарного звена гемостаза, больным с атеросклерозом традиционно в обязательном порядке (бесконтрольно) назначаются антиагреганты без учета имеющихся изменений в плазменном компоненте гемостаза. В этом отношении убедительны результаты, полученные в наших наблюдениях. Так, гиперкоагуляционное состояние имелось практически у всех больных (94,0%), тромбофилия II-III степени - у 53,7% больных с достоверным увеличением у больных СД (62,5% с СД и 34,3% без СД; p<0,05).

Все больные без исключения на протяжении всего послеоперационного периода регулярно принимали тромбо АСС 100 мг/сут. Только 4,5% больных принимали еще и варфарин (2,5-5,0 мг/сут), при этом сохранялось состояние умеренной (I-II степени) гиперкоагуляции у 2 больных, а у 1 развилась гипокоагуляция. Эти показатели свидетельствуют, что у данной категории больных не только не учитывались изменения в плазменном звене системы гемостаза, но и должным образом не контролировалась эффективность проводимой антитромботической терапии. В последнем случае речь идет о варфарине, антикоагулянтный эффект которого непредсказуем. Это прежде всего объясняется генетическими особенностями больного, а также другими факторами (особенности питания, сопутствующие заболевания и медикаментозная терапия, физическая активность, функциональное состояние печени и почек), которые в повседневной практике чаще всего не учитываются. Применение варфарина оправдано у больных с атеросклерозом после сосудистых реконструктивных операций, это подтверждается полученными нами данными обследований и материалами литературы [17]. Из обширного перечня антивитаминов К наиболее рекомендуемым является именно варфарин, благодаря его фармакокинетическим особенностям и удобствам контроля. Однако подбор дозы данного препарата должен быть строго индивидуальным с учетом всех возможных причин снижения его эффективности. Также необходим строгий лабораторный мониторинг с целью определения оптимальных доз.

В наших наблюдениях имелась очень высокая аспиринорезистентность (70,1%), значительно разнящаяся с данными литературы (5-45%) [2-4, 11, 13-18, 19, 21-23]. С учетом клинического статуса наблюдавшихся нами больных скорее имела место неполная аспиринорезистентность, возможными причинами которой могла быть совокупность всех известных механизмов ее формирования - низкая биодоступность, дисфункция тромбоцитов, курение, гиперлипидемия, стресс [21-23]. Тем не менее сам факт отсутствия контроля адекватности проводимой терапии во всех отношениях очевиден. Важно подчеркнуть, что за пределом стационара полностью отсутствует лабораторная оценка нарушений системы гемостаза.

Следует особо отметить плохой контроль уровня глюкозы крови и эффективности проводимого лечения у больных диабетом. Полученные нами данные указывают на декомпенсированную форму течения СД у большинства из них (65,6% больных имели HbA1c≥7%). Это можно объяснить только тем, что больные были предоставлены самим себе, 87,5% самостоятельно осуществляли коррекцию уровня глюкозы крови (на свое усмотрение), и большинство из них (56,3%) переходили на диетотерапию. Было странным (все больные жители Москвы!) и то, что всего у 12,5% больных было проведено однократное исследование HbA1c за весь послеоперационный период. Необходимость поддержания в допустимых пределах уровня HbA1c в этой ситуации понятна. Поэтому мы считаем принципиально важным именно у данной категории больных (после сосудистых операций) строгое соблюдение нормативов определения HbA1c (4 раза в год) [7] и активное участие эндокринолога (но не самого больного) в коррекции гликемии. Поскольку наличие нарушений когнитивных функций у большинства из этих больных влечет за собой неадекватность оценки своего состояния.

Таким образом, у больных с атеросклерозом после сосудистых реконструктивных операций отмечается нарушение всех звеньев системы гемостаза, коррекция которого осуществляется в недостаточном объеме и бесконтрольно в целом у всех больных. Однако у больных СД имеет место не только неадекватность и малая эффективность корригирующей терапии нарушений в системе гемостаза, но и очень плохой контроль степени компенсации диабета, которая определяет в значительной мере отмеченные изменения в системе гемостаза у больного. В связи с этим необходим регулярный осмотр больного эндокринологом с четким выполнением всех необходимых нормативных рекомендаций, определенных ВОЗ по отношению к больным диабетом. Также необходимо активное участие хирурга, к которому чаще всего возвращается больной после реконструктивной сосудистой операции, в определении грамотной профилактики тромбообразования.

Для профилактики тромбообразования у данной категории больных мы считаем оптимальным комбинированное использование дезагрегантов и антикоагулянтов под контролем показателей системы гемостаза, так как у этих больных имеется смешанный тип тромботической реакции. С учетом доказанной эффективности аспирина его применение необходимо, но с обязательным лабораторным контролем этого показателя по данным агрегатометрии. У больных диабетом, помимо этого, необходимы обязательный контроль HbA1c в строгом соответствии с нормативными требованиями ВОЗ и коррекция гликемии только эндокринологом, но не самим больным.