Распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) весьма велика и увеличивается с возрастом: около 25% населения старше 60 лет имеет желчные камни [2]. При этом только у 1-4% больных ЖКБ течение заболевания бессимптомное. Основным способом устранения холелитиаза и его осложнений остается хирургическое лечение. Общая послеоперационная летальность составляет 1,6-5,5%, а в группе больных пожилого и старческого возраста достигает 10-15% [2, 6, 10, 12].

Традиционный лапаротомный доступ позволяет провести полноценную ревизию органов брюшной полости, выполнить весь объем манипуляций на желчном пузыре и желчных протоках и в то же время имеет ряд таких недостатков, как значительная операционная травма, большое количество послеоперационных осложнений, длительный период реабилитации и нетрудоспособности. Малоинвазивные методы хирургического лечения ЖКБ отличаются благоприятным течением послеоперационного периода, значительным снижением числа послеоперационных осложнений, существенным снижением потребности в анальгетиках, сокращением длительности пребывания в стационаре и быстрым восстановлением трудоспособности [1, 3-9, 11]. Однако показания и противопоказания к их применению у больных пожилого и старческого возраста до сих пор четко не определены.

Целью нашей работы является изучение результатов хирургического лечения ЖКБ с применением современных малоинвазивных технологий в старшей возрастной группе.

В данной работе анализируется опыт хирургического лечения 607 больных с различными формами ЖКБ. В хирургическом лечении 403 из них применены различные малоинвазивные методы.

Пункционно-дренирующие вмешательства выполнены 60 пациентам в возрасте от 61 года до 89 лет (в среднем 76,07±7,12 года). Среди больных было 44 (73,3%) женщины и 16 (26,7%) мужчин. Всего произведено 89 пункционно-дренирующих операций: в 26 (29,2%) наблюдениях - чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия (ЧЧМХС) под контролем УЗИ, в 31 (34,8%) - чрескожная чреспеченочная холангиография и наружно-внутреннее дренирование желчных протоков (ЧЧНВДЖП), в 32 (36,0%) - дилатация стриктуры (стеноза) терминального отдела общего желчного протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) и/или низведение конкрементов в двенадцатиперстную кишку (ДПК). Больным было выполнено от 1 до 5 операций, включая радикальные.

Показанием к проведению данных вмешательств послужила необходимость декомпрессии и санации желчных протоков у больных в группе высокого операционного риска при наличии механической желтухи с гипербилирубинемией более 100 мкмоль/л, явлений холангита, острого обтурационного холецистита.

Противопоказанием к вмешательству являлись некорригируемые нарушения свертываемости крови и непереносимость йодсодержащих контрастных препаратов.

Эндоскопические вмешательства выполнялись 22 пациентам (24 эндоскопические папиллосфинктеротомии - ЭПСТ в возрасте от 61 года до 92 лет (средний возраст 75,59±9,28 года). Среди 22 больных было 11 (50%) женщин и 11 (50%) мужчин.

Показаниями к выполнению эндоскопических операций послужили различные формы ЖКБ при наличии холедохолитиаза. При этом у 15 (68,2%) больных выявлен резидуальный холедохолитиаз в разные сроки после предшествующих операций.

Радикальные операции из лапаротомного доступа выполнены 204 пациентам. Показаниями к операции являлись острый и хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз (в том числе резидуальный). 50 (24,5%) пациентов оперированы при наличии явлений перитонита в экстренном порядке.

Эндовидеохирургические вмешательства производились 242 пациентам при хроническом и остром калькулезном холецистите, бессимптомном и симптоматическом холецистохоледохолитиазе, холестерозе и полипозе желчного пузыря.

Наличие холедохолитиаза не являлось противопоказанием к эндовидеохирургическим операциям. Лапароскопическая холедохолитотомия обеспечивала завершение операции малоинвазивным способом без конверсии. Выполнено 20 (8,3%) операций с санацией внепеченочных желчных протоков: в 4 (1,7%) наблюдениях санация проводилась через пузырный проток и в 16 (6,6%) выполнена холедохолитотомия. Воздержаться от конверсии даже при трудно удалимых конкрементах общего желчного протока позволяет метод «руки помощи», что потребовалось в 3 наблюдениях.

Условием для выполнения эндовидеохирургических операций являлась компенсация сопутствующих заболеваний.

При наличии суб- и декомпенсированных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, особенно у пожилых больных, а также в связи с выраженными рубцовыми изменениями в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки использовалась малоинвазивная методика с применением набора инструментов «Мини-ассистент». По данной методике операция была выполнена 79 больным. В отличие от эндовидеохирургических операций этот метод позволил оперировать в условиях спаечного процесса после ранее произведенных операций на органах верхнего отдела брюшной полости, при наличии суб- и декомпенсированных заболеваний органов кровообращения и дыхания (НК IIа стадии и выше, ДН II стадии и выше, в том числе с выраженными изменениями функции внешнего дыхания), а также при выраженных воспалительных и рубцовых изменениях в области шейки желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки. 3 (3,8%) больным выполнена минилапаротомная холедохолитотомия по поводу резидуального холедохолитиаза.

Противопоказаниями к радикальным малоинвазивным вмешательствам послужили разлитой перитонит, некорригируемые нарушения свертываемости крови, рак желчного пузыря.

В целом различные заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, цереброваскулярная болезнь) выявлены во всех 60 наблюдениях, заболевания дыхательной системы - в 15,3%, нарушения обмена веществ - в 22,9% наблюдений. Это обусловливало тяжесть состояния больных, а у ряда из них заставляло отказываться от выполнения радикальных вмешательств, отдавая предпочтение пункционно-дренирующим вмешательствам.

Декомпрессивные вмешательства выполнялись как первый или окончательный этап хирургического лечения.

При наличии острого обтурационного холецистита предпочтение отдавалось дренированию желчного пузыря, что позволяло купировать острый воспалительный процесс. Эффективность дренирования составила 69,2% (т.е. у 18 больных удалось достичь поставленной цели и отказаться от выполнения радикальной операции в связи с наличием противопоказаний), при этом в 1 наблюдении удалось разрешить холедохолитиаз. У остальных 8 больных ЧЧМХС оказалась первым этапом лечения: она дала возможность провести необходимую предоперационную подготовку, после чего больные были оперированы радикально в отсроченном или плановом порядке.

При механической желтухе дренировали внутрипеченочные желчные протоки, что оказалось эффективным в 94,1% наблюдений. В этой группе пациентов удалось не только снизить уровень гипербилирубинемии, но и санировать желчные протоки (эндобилиарная баллонная дилатация, низведение конкрементов в ДПК). В 8 наблюдениях эндобилиарные вмешательства выполнялись вторым этапом после предшествующей холецистэктомии и/или холедохолитотомии. 7 больным выполнено ЧЧНВДЖП с последующей баллонной дилатацией и/или низведением конкрементов в ДПК. В 1 наблюдении, помимо этого, потребовалось выполнение ЭПСТ. 2 больным после ЧЧНВДЖП была произведена радикальная операция. В 27 наблюдениях была использована только эндобилиарная методика, а в 3 потребовалось ее комбинирование с эндоскопическим вмешательством.

В наших наблюдениях послеоперационные осложнения встречались у 9 (15%) больных: у 6 (10%) - пневмония, у 2 (3,3%) - острый инфаркт миокарда, у 3 (5%) - образование острых язв желудка (у 1 больного осложненных желудочно-кишечным кровотечением). У 5 (8,3%) больных после вмешательств под рентгенологическим контролем в послеоперационном периоде отмечено развитие острого панкреатита, при этом в 1 наблюдении потребовалось оперативное лечение в связи с панкреонекрозом.

В 1 (1,7%) наблюдении после пункционно-дренирующих вмешательств отмечено формирование подкапсульной биломы, которую удалось разрешить пункционным методом.

После операций, выполненных эндобилиарным путем, умерли 7 (11,7%) больных. Пневмония послужила причиной смерти 2 (28,6%) больных, цирроз печени - 1 (14,3%), панкреонекроз - 2 (28,6%), острая сердечно-сосудистая недостаточность - 2 (28,6%). Летальные исходы можно объяснить тяжелым состоянием больных пожилого и старческого возраста за счет основного и сопутствующего заболеваний, а также их осложнений.

Из 22 пациентов, которым выполнена ЭПСТ, у 13 (59,1%) она стала первым и единственным этапом лечения, в том числе у 9 при резидуальном холедохолитиазе. У 3 больных разрешить холедохолитиаз удалось с помощью комбинации малоинвазивных эндоскопических и эндобилиарных методик. У 2 (13,6%) больных ЭПСТ была выполнена на первом этапе лечения, что дало возможность подготовить их к радикальному этапу. У 4 (18,2%) больных ЭПСТ производилась после радикального этапа хирургического лечения, что позволило избежать повторных травматичных операций.

В этой группе у 2 (9,1%) пациентов в послеоперационном периоде отмечено развитие острого панкреатита, явления которого удалось купировать консервативно. Летальных исходов не было.

Традиционные операции из лапаротомного доступа выполнялись при всех формах ЖКБ. Данному варианту операции отдавалось предпочтение при выполнении экстренных операций пациентам с явлениями перитонита. В контрольную группу также вошли пациенты с острым и хроническим калькулезным холециститом, холедохолитиазом, в том числе осложненным механической желтухой и холангитом. Повторные операции произведены 16 (7,8%) больным и связаны с эвентрацией (1), желчеистечением в послеоперационном периоде (12), гнойными осложнениями (3), при этом в 1 наблюдении дренирование подпеченочного абсцесса выполнено под контролем УЗИ.

Большинство малоинвазивных радикальных операций выполнено по поводу хронических форм ЖКБ в обеих группах больных (72,3% в группе оперированных эндовидеохирургически, 67,1% - с использованием минилапаротомии). Острый холецистит диагностирован у 27,7% больных, оперированных лапароскопически, в 32,9% наблюдений среди больных, оперированных с использованием минилапаротомии.

Наряду с холецистэктомией при лапароскопических операциях интраоперационно проводили санацию желчных путей через пузырный проток (1,7% больных). При минилапаротомии имелась возможность оперировать (3,8%) больных с резидуальным холедохолитиазом.

Причины конверсии при эндовидеохирургических и минилапаротомных операциях представлены на рис. 1.

Повторные вмешательства выполнены 5 больным: 2 (1,8%) после минилапаротомных вмешательств (МО), 3 (1,2%) - после эндовидеохирургических (ЭВО), они связаны с желчеистечением после ЭВО, коагуляционным некрозом ДПК (1 больной после МО), перфорацией острой язвы ДПК (1 больной после МО).

Длительность пребывания в стационаре после операции в зависимости от способа и объема операции показана на рис. 2.

Продолжительность госпитализации в случае выполнения операции минилапаротомным способом больше, так как этот метод позволяет малоинвазивно оперировать больных, находящихся в более тяжелом состоянии, часто после предшествующих операций на верхних отделах брюшной полости, что предполагает наличие спаечного процесса в зоне оперативного вмешательства.

Минимальная продолжительность операции отмечается при выполнении холецистэктомии эндовидеохирургическим способом (рис. 3).

Следует отметить, что все приведенные на рис. 2 и 3 показатели при малотравматичных вмешательствах сопоставимы и значительно ниже, чем при традиционных операциях.

Больных с послеоперационными осложнениями при малоинвазивных вмешательствах было значительно меньше, чем при традиционных, - 10,1, 6,2 и 32,3% соответственно после минилапаротомных, эндовидеохирургических и традиционных вмешательств. Значительно реже встречались все виды осложнений, в том числе нагноение послеоперационной раны (табл. 1).

Аналогичная тенденция наблюдается и в отношении послеоперационной летальности: 1,3, 0 и 11,8% соответственно при минилапаротомных, эндовидеохирургических и традиционных вмешательствах. При этом причиной смерти единственной больной после минилапаротомной операции послужил спонтанный разрыв селезенки с кровотечением в свободную брюшную полость, в связи с чем наступила декомпенсация сердечно-сосудистой деятельности. Для сравнения отметим, что после традиционных операций в структуре причин летальности встречались: тромбоэмболия легочной артерии - 2 (8,0%) наблюдения, тромбоз мезентериальных сосудов - 1 (4,0%), острый инфаркт миокарда - 2 (8,0%), пневмония - 9 (36,0%), сепсис - 2 (8,0%), сердечно-сосудистая и сердечно-легочная недостаточность (декомпенсация) - 6 (24,0%), острый панкреатит - 3 (12,0%) наблюдения.

Показатели частоты послеоперационных осложнений и летальности после эндовидеохирургических и минилапаротомных операций объясняются особенностями распределения больных по возрасту, наличием сопутствующих заболеваний, длительностью течения болезни.

В целом, конечно, малоинвазивные методы хирургического лечения ЖКБ требуют больших экономических затрат на приобретение оборудования и обучение медицинского персонала работе с ним. Однако они позволяют сократить сроки лечения больных за счет снижения степени травматичности операции и возможности применения современных методов обезболивания, в том числе по щадящим методикам, облегчения послеоперационного периода, кроме того, снизить расход операционного и перевязочного материала. В конечном итоге это дает возможность значительно улучшить результаты лечения и получить хороший экономический эффект. При этом операции из традиционного доступа остаются методом резерва, который позволяет ликвидировать любые трудности и осложнения, которые могут возникать при использовании малоинвазивных методик (табл. 2).

Клинический материал показывает, что переход к малоинвазивным вмешательствам снижает частоту развития послеоперационных осложнений, летальность, длительность пребывания больных в стационаре после операции, что положительно сказывается на экономической составляющей лечения больных.

Таким образом, традиционные вмешательства из лапаротомного доступа без предварительной декомпрессии билиарного тракта при желчнокаменной болезни, осложненной механической желтухой и холангитом, у больных пожилого и старческого возраста сопровождаются значительным количеством осложнений (32,3% наблюдений) и высокой послеоперационной летальностью (11,8%).

Предварительные декомпрессионно-санационные и эндоскопические вмешательства позволяют подготовить больных к радикальным операциям, а в некоторых наблюдениях (15,6%) являются окончательным методом лечения.

Малоинвазивные радикальные операции при лечении желчнокаменной болезни являются методом выбора для больных пожилого и старческого возраста. Они позволяют снизить показатель частоты осложнений (с 32,3 до 7,2%) и летальность (с 11,8 до 3,1%) в послеоперационном периоде и получить хорошие и удовлетворительные результаты лечения в 96,9% наблюдений.