В последние годы возрастает число больных с двумя и более заболеваниями, требующими оперативного лечения [2, 16, 20]. У 30% пациентов старше 60 лет, нуждающихся в хирургическом лечении того или иного заболевания органов брюшной полости, имеют место сопутствующие заболевания. Из них почти трети больным необходимо проведение одномоментных сочетанных операций [9, 17].

В развитых странах желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и мультифокальный атеросклероз (МФА) являются одними из самых распространенных заболеваний. По сведениям Всемирного союза хирургов, ежегодно в мире выполняется более 1,5 млн операций по поводу ЖКБ [12]. По данным B.C. Савельева, В.М. Кошкина [18], хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей имеют место у 2% населения, достигая на седьмом десятилетии жизни 5-7%. Патогенез атеросклероза общеизвестен и объясняется рядом теорий, основной из которых считается нарушение липидного обмена [3, 14, 28]. Единство патогенетических механизмов развития ЖКБ и атеросклероза определяет их частое сочетание [3] и неуклонный рост в последнее десятилетие [10]. По данным литературы, не менее 25-35% больных аневризмами брюшной аорты (АБА) имеют различные гастроэнтерологические заболевания [13]. Так, частота ЖКБ у пациентов с АБА составляет 1,9-7,6% [13, 22, 25, 29]. По мнению П.О. Казанчяна и В.А. Попова [13], одним из путей профилактики гастроэнтерологических осложнений после операций на аорте служит активное выявление до операции заболеваний органов брюшной полости, интраоперационная и послеоперационная фармакологическая профилактика осложнений, бережное оперирование.

В настоящее время предложено множество способов лечения изолированных форм ЖКБ и МФА [5, 7, 8, 13, 18]. Однако информации о вариантах хирургической тактики при сочетании этих двух заболеваний недостаточно. Дискуссии относительно хирургической тактики в подобной ситуации ведутся в печати с 80-х [11, 13, 19-22, 24-27, 29]. Многие хирурги неохотно выполняют подобные вмешательства, аргументируя свой подход большим процентом послеоперационных осложнений [4, 15]. G. Ghilardi и соавт. [25] предлагают выполнять одномоментные вмешательства на брюшной аорте лишь у больных с клиническими проявлениями ЖКБ. Несмотря на то, что ранее энтузиазм одномоментных реконструкций разделяли далеко не все исследователи [20], в современной хирургии подобная тактика находит все больше сторонников [4, 6, 11, 21, 24, 25, 27, 29].

Аргументом в пользу одномоментных операций является высокий риск развития послеоперационного холецистита у больных ЖКБ [1, 24, 25], возникающего довольно часто в течение 2-7 мес после протезирования брюшной аорты [25]. При реконструкции лишь брюшной аорты послеоперационный холецистит может обретать тяжелое течение с осложнениями в виде перфорации пузыря и желчного перитонита, приводя к летальному исходу 11% пациентов [25]. Частота бескаменного холецистита после протезирования АБА составляет менее 1% [13, 25, 26], однако может приводить к смерти в 71% наблюдений [26].

Теоретически развитие острого холецистита у пациента с ЖКБ возможно после любой операции на сердечно-сосудистой системе. Приведем пример.

Больной К., 62 лет, госпитализирован в отделение хирургии аорты и ее ветвей PНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 11.02.08.

Клинический диагноз: атеросклероз. Комбинированный аортальный порок с преобладанием стеноза. ИБС, стенокардия напряжения III функционального класса (ФК). Гипертоническая болезнь III стадии. Хроническая обструктивная болезнь легких. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Хронический калькулезный холецистит. Варикозная болезнь нижних конечностей.

19.02 - операция: протезирование аортального клапана (протез ATS AP 24 мм) с декальцинацией передней створки митрального клапана. Пластика фиброзного кольца и корня аорты по Никсу. Маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии.

Тяжелый послеоперационный период сопровождался выраженным снижением оксигенирующей функции легких (22.02 выполнена трахеостомия), остеомиелитом грудины (дефект закрыт кожно-мышечным лоскутом 03.10).

11.08 у больного отмечены многократная рвота, боли в животе, увеличение количества лейкоцитов в анализе крови до 25·10⁹/л. Обьективно живот напряжен, болезненный при пальпации в правом подреберье, где пальпируется инфильтрат размером 15×10 см. Данные УЗИ: признаки острого деструктивного калькулезного холецистита. С учетом тяжести состояния пациента от оперативного лечения решено воздержаться. На фоне интенсивной антибактериальной, инфузионной и симптоматической терапии состояние пациента стабилизировалось. Он выписан в удовлетворительном состоянии 30.12 на амбулаторное лечение.

При ЖКБ с патологическими изменениями аорты в плановой ситуации хирург стоит перед дилеммой: оставлять ли патологически измененный желчный пузырь, подвергая пациента риску его воспаления после операции, либо осуществить одномоментную операцию с риском возникновения билиарных инфекционных осложнений. По нашему мнению, риск последних преувеличен, при наличии симптомного холелитиаза должно быть выполнено одномоментное вмешательство, тем более, что у пациентов, страдающих МФА, существует опасность развития сердечно-сосудистых катастроф при наложении пневмоперитонеума во время выполнения лапароскопической холецистэктомии (ХЭ). Пациенты с патологическими изменениями аортального клапана и гипертрофией левого желудочка еще более чувствительны к наркозу на фоне пневмоперитонеума. Увеличение частоты сердечных сокращений приводит к снижению наполнения левого желудочка, что в свою очередь ведет к ишемии головного мозга и миокарда [19]. Таким образом, расширение объема оперативного вмешательства до одномоментной операции у пациентов без тяжелых сопутствующих заболеваний относительно безопасно, при этом каждый больной должен быть предварительно обсужден на консилиуме [22, 25, 27, 29]. Операцию следует выполнять в условиях тщательного соблюдения антисептики и безукоризненной хирургической техники (ХЭ после перитонизации заднего листка брюшины). По данным California Medical Review [27], летальность при протезировании АБА без ХЭ и одномоментных операциях сравнима. Аргументом в пользу одномоментной сочетанной операции является также общность хирургического доступа. С целью минимизации хирургической агрессии Y. Dion и соавт. в 1993 г. [23] для одномоментных реконструктивных вмешательств на аорте и желчеотводящих путях предложили использовать минидоступ.

Противоположная ситуация возникает в ургентной ситуации при остром калькулезном холецистите либо разрыве АБА, особенно у тяжелобольных и пациентов-долгожителей. В случае расширения объема вмешательства в экстренной ситуации оно может закончиться фатально. При этом целесообразно ограничиться операцией на органе, клиническая картина которого превалирует. При остром деструктивном холецистите и неосложненной АБА следует выполнять ХЭ, при разрыве AБA - ее протезирование [27].

Считаем целесообразным привести примеры успешно выполненных симультанных операций.

Больной М., 72 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского 28.08.08 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. Аневризма брюшной аорты, ИБС. Стенокардия напряжения I-II ФК. Состояние после АКШ от 1991 г. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Ишемия нижних конечностей II степени по Фонтену. Артериальная гипертензия II стадии. Аденома простаты II стадии. Эмфизема легких. Хронический калькулезный холецистит. Грыжа белой линии живота. Пупочная грыжа.

Предъявляет жалобы на наличие болезненного пульсирующего образования в животе, частые приступы болей в правом подреберье.

Анамнез: с 1990 г. страдает артериальной гипертензией, стенокардией. В 1991 г. выполнена реваскуляризация миокарда. В настоящее время приступы стенокардии редкие. В течение последних лет беспокоит наличие пульсирующего образования в брюшной полости, частые (1-2 раза в месяц) приступы болей в правом подреберье, купирующиеся спазмолитиками. При амбулаторном обследовании диагностированы ЖКБ, АБА. В оперативном лечении ЖКБ по месту жительства отказано из-за наличия сопутствующего заболевания.

Диагноз подтвержден данными инструментальных методов исследования (эхокардиография, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ультразвуковое допплеровское исследование артерий нижних конечностей, компьютерная томография).

Пациент оперирован 04.09. Произведена полная срединная лапаротомия. Задний листок брюшины продольно вскрыт. Мобилизована аневризма инфраренальной аорты, распространяющаяся на правую и левую общие подвздошные артерии до их бифуркаций. Шейка аневризмы 1,0 см. Инфраренальный отдел аорты расширен, максимальный его диаметр 10 см. Правая общая подвздошная артерия расширена до 3,5 см, левая - до 3 см. Введено 5000 ЕД гепарина. Аорта пережата ниже устья почечных артерий, пережаты общие подвздошные и нижняя брыжеечная артерии. Аневризма продольно вскрыта. Удален распадающийся пристеночный тромб. Стенка аорты грубо атеросклеротически изменена с кальцинозом, атероматозом. Прошиты 3 пары люмбальных артерий. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и бифуркационным протезом Васкутек 20 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0 по типу конец в конец с использованием тефлоновой полоски-прокладки. Зажим с аорты переложен на протез. Проверка герметичности анастомоза, тщательный гемостаз. Сформирован дистальный анастомоз протеза с бифуркацией аорты по типу конец в конец нитью пролен 3/0 непрерывным обвивным швом. Профилактика эмболии, пуск кровотока, пульсация на бедренных артериях отчетливая. Тщательный гемостаз. Нижняя брыжеечная артерия окклюзирована, ретроградного кровотока не определяется, она прошита и перевязана. Протез укутан аневризматическим мешком. Перитонизация заднего листка брюшины.

При ревизии брюшной полости обнаружено, что желчный пузырь наполнен множественными конкрементами с резко утолщенной стенкой (до 1 см) и инфильтратом в области шейки. Общий желчный проток не расширен. Выделены пузырный проток и пузырная артерия. Последние перевязаны отдельно, пересечены. Произведена типичная холецистэктомия от шейки. Выполнены шов печени, дренирование подпеченочного пространства, пластика апоневроза швом край в край.

Длительность операции 300 мин, кровопотеря 1700 мл (реинфузия 500 мл).

Послеоперационное течение без осложнений.

Больной С., 69 лет, 29.09.08 госпитализирован в отделение общей и сосудистой хирургии городской больницы №5 Набережных Челнов с диагнозом: атеросклероз артерий нижних конечностей. Ишемия нижних конечностей III степени по Фонтену. ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Атрофический рефлюкс-гастрит оперированного желудка (состояние после резекции ²/₃ желудка по Бильрот-II в 1969 г. по поводу язвенной болезни). Хронический бронхит курильщика.

Предъявляет жалобы на желтизну кожных покровов и склер, ноющие боли в правой нижней конечности при ходьбе до 50 м, похолодание правой нижней конечности. Считает себя больным в течение 5 лет, когда появились жалобы на перемежающуюся хромоту при ходьбе на расстояние до 500 м, постепенно дистанция безболевой ходьбы уменьшалась. За помощью больной не обращался. В последние 2 мес усилились боли в правой ноге, в связи с чем был госпитализирован в стационар.

Инструментальные методы обследования

Ультразвуковое допплеровское исследование артерий нижних конечностей и брахицефальных артерий 30.09. Гемодинамически значимых патологических изменений сонных артерий нет. Окклюзия наружной подвздошной артерии, критический стеноз нижней трети бедренной артерии, стеноз устья глубокой бедренной артерии до 50%, подколенной артерий 60% справа. Стеноз до 40% наружной подвздошной артерии, окклюзия бедренной артерии слева.

УЗИ органов брюшной полости 02.10: увеличение в размерах желчного пузыря до 140×46 мм с утолщением его стенок до 7 мм. Общий желчный проток расширен до 16-17 мм. Расширение всех внутрипеченочных протоков, в просвете дистального отдела общего желчного протока множество конкрементов (холедохолитиаз). Поджелудочная железа четко не лоцируется.

Компьютерная томография органов брюшной полости (см. рисунок)

Вирсунгов проток расширен до 3 мм, парапанкреатическая клетчатка не изменена.

Лабораторные данные

В анализах крови: Hb 120 г/л, л. 4,4·10⁹/л, СОЭ 60 мм/ч; билирубин общий 53,6 мкмоль/л, прямой 34 мкмоль/л, мочевина 6,3 ммоль/л, креатинин 47,2 мкмоль/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, АСТ 40 Е/л (n=5-34 Е/л).

Учитывая отсутствие возможности выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в предоперационном периоде, основываясь на клинической картине механической желтухи и критической ишемии правой нижней конечности, пациент 09.10 оперирован.

Выполнена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости спаечный процесс, висцеролиз. При ревизии: желчный пузырь увеличен в размерах до 140×70 мм, стенка отечна, утолщена до 5 мм. Общий желчный проток расширен до 2,0 см. При пальпации в нем определяются множественные конкременты. Обнажен инфраренальный отдел аорты. Пульсация на нижней брыжеечной артерии отсутствует. Общая и наружная подвздошные артерии справа окклюзированы, слева умеренно стенозированы.

В верхней трети правого бедра выполнен типичный доступ к общей бедренной артерии в проекции бифуркации, пульс на артерии отсутствует. Проксимальный анастомоз с аортой сформирован на уровне устья нижней брыжеечной артерии по типу конец в бок с протезом Экофлон. Левая бранша отсечена и прошита у бифуркации; сформирован дистальный анастомоз правой бранши с общей бедренной артерией справа от области ее бифуркации по типу конец в бок. Задний листок брюшины ушит наглухо, забрюшинное пространство дренировано силиконовым дренажем но Редону.

Далее произведена типичные ХЭ, холедохолитотомия (удалены множественные конкременты диаметром от 5 до 9 мм, ревизия терминального отдела общего желчного протока зондом №3, Фатеров сосок непроходим. Наложен холедоходуоденоанастомоз по Юрашу однорядным непрерывным швом нитью монокрил 3/0. Выполнена назоинтестинальная интубация. Подпеченочное пространство дренировано фашинным дренажем.

Длительность операции 250 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений.

В мире все большее число исследователей считают выполнение сочетанных операций методом выбора для пациентов, имеющих два и более хирургических заболевания. Последнее обстоятельство объясняется рядом преимуществ по сравнению с этапным хирургическим лечением, поскольку избавляет больного от: 1) необходимости проведения повторного хирургического вмешательства и связанного с ним риска повторного наркоза; 2) опасности возникновения в раннем послеоперационном периоде обострения сопутствующего хирургического заболевания; 3) высокого риска экстренной операции при возникновении осложнений со стороны неоперированного органа.

Публикуя на страницах журнала «Хирургия» наши наблюдения, мы хотим пригласить читателей к дискуссии по данной проблеме (komarovroman@rambler.ru, ramsesj@yandex.ru), понимая, что наши суждения не являются истиной в последней инстанции и требуют пересмотра после набора опыта.