Введение

Несмотря на снижение госпитальной летальности, связанной с эффективным лечением острого коронарного синдрома (ОКС) методом чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), поражение ствола левой коронарной артерии (ЛКА), которое диагностируют у 4—6% пациентов с ОКС, ухудшает прогноз и повышает риск неблагоприятных событий [1—5]. Наиболее тяжело клинически протекает окклюзия «незащищенного» ствола ЛКА, которая приводит к развитию кардиогенного шока (КШ) почти в 90% случаев. Госпитальная летальность у этих пациентов превышает 40—50%, и зачастую ЧКВ — единственный шанс на спасение [6].

Операция на стволе ЛКА в проекции бифуркации у пациентов с ОКС отличается повышенной технической сложностью ввиду того, что приходится использовать бифуркационные методы эндоваскулярной коррекции [6]. Кроме того, операция часто проходит в условиях гемодинамической нестабильности пациента и реанимационных мероприятий, что ухудшает ближайшие результаты и отдаленный прогноз [7].

Для эффективного эндоваскулярного лечения бифуркационных поражений ствола ЛКА помимо оценки клинического состояния пациента также необходимо обращать внимание на тип и характер поражения, от которого напрямую зависит выбор методики стентирования (одностентовая или двухстентовая стратегия) [8]. На сегодняшний день существуют два общепризнанных типа бифуркационных поражений, основанных на классификации Medina: истинное (1-1-1, 0-1-1) и ложное (1-0-0, 1-1-0, 1-0-1, 0-0-1, 0-1-0) [9]. Одностентовая стратегия по данным последних исследований рекомендуется к рутинному применению при наличии этих поражений [10, 11]. Однако нет рекомендаций для так называемых комплексных или сложных бифуркационных поражений, выделяемых отдельно зарубежными и отечественными исследователями, и которые до сих пор в мировой литературе не имеют четкого определения [10—12].

Цель настоящей работы — анализ ближайших и отдаленных результатов одностентовой и двухстентовой стратегии стентирования сложных, истинных и ложных бифуркационных поражений ствола ЛКА с учетом гемодинамической тяжести пациентов с ОКС.

Материал и методы

В период с 2017 по 2021 г. в СОККД им. В.П. Полякова были прооперированы 234 (n=234) пациента с ОКС и бифуркационным поражением ствола ЛКА. У больных ретроспективно анализировали общую выживаемость, ближайшие и отдаленные результаты одностентовой (1-я группа) и двухстентовой (2-я группа) стратегии стентирования. В каждой группе пациенты были разделены на 3 подгруппы в зависимости от типа бифуркационного поражения: пациенты со сложным, истинным и ложным поражением. В 1-й группе использовали методики стентирования с финальной киссинг-пластикой (ФКП) и без нее. Во 2-й группе применяли техники TAP, Culotte и Crush — стентирование.

Ретроспективные критерии включения в анализ

Сочетание всех критериев:

1. Пациенты (≥18 лет) с ОКС (ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST), ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) и нестабильная стенокардия).

2. «Незащищенный» ствол ЛКА — отсутствие работающих аортокоронарных шунтов и сети хорошо развитых коллатералей из системы правой коронарной артерии (ПКА).

3. Наличие сложного бифуркационного поражения ствола ЛКА, определенного по разработанным под анализ критериям.

Критерии исключения

1. Хроническая ИБС (стабильная стенокардия напряжения и безболевая форма ишемии).

2. «Защищенный» ствол ЛКА.

3. Локальные поражения устья, проксимальной и средней трети ствола ЛКА, не затрагивающие бифуркацию и требующие ЧКВ в пределах ствола ЛКА.

Общая выживаемость или смерть от любой причины анализировали между двумя группами в срок до 4 лет у 230 пациентов после оперативного вмешательства. Медиана периода наблюдения — 28 мес (95% ДИ 25,2—28,9). Ближайшие и отдаленные результаты двух стратегий отслеживали в выделенных подгруппах (сложное, истинное и ложное бифуркационное поражение) по комбинированным контрольным точкам. Первичная комбинированная контрольная точка включала в себя кардиальную смерть, нефатальный ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и повторную реваскуляризацию на целевом сосуде. Вторичная комбинированная контрольная точка определена, как тромбоз и рестеноз стента. Также отдельно анализировали госпитальную летальность.

При ретроспективном анализе результатов коронарографии (КГ) оценивали степень поражения коронарных артерий, тип кровоснабжения сердца, определяли тип бифуркационного поражения ствола ЛКА и рассчитывали SYNTAX Score. Ложные и истинные бифуркационные поражения определяли на основании общеизвестных критериев Medina: ложные — 1-0-0, 0-1-0, 0-0-1, 1-1-0, 1-0-1; истинные — 1-1-1, 0-1-1. В отдельную подгруппу были отнесены пациенты со сложным бифуркационным поражением, которое определялось наличием всех главных и трех любых второстепенных критериев, разработанных в целях данного исследования (табл. 1).

Таблица 1. Критерии сложного бифуркационного поражения

Примечание. БВ — боковая ветвь, ГВ — главная ветвь, КА — коронарные артерии.

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета программ Statsoft Statistica 8 (США).

Количественные переменные описывали числом пациентов, средним, стандартным отклонением и медианой с 95% доверительным интервалом (ДИ). Качественные переменные представлены в виде абсолютных и относительных (проценты) величин.

Для изучения связи категориальных переменных использовали точный тест Фишера, достоверность различий между количественными показателями оценивали с помощью непараметрического критерия Манна—Уитни и Вальда—Вольфовица. Во всех процедурах статистического анализа рассчитывали достигнутый уровень значимости (p). Критический уровень значимости принимали менее 0,05.

Для сравнения времени до наступления события применяли логранговый тест. Анализ общей выживаемости пациентов и свободу от событий оценивали с помощью построения кривой выживаемости по методу Каплана—Мейера.

Результаты

Исходные демографические и анамнестические характеристики пациентов представлены в табл. 2. В 1-й группе было больше пациентов с ИМпST (74 (40,4%) и 12 (23,5%) больных соответственно, p=0,032), в то время, как во 2-й группе чаще встречался ИМбпST (53 (29%) и 24 (47,1%) больных соответственно, p=0,018).

Таблица 2. Демографические и анамнестические характеристики пациентов

Примечание. ТЛТ — тромболитическая терапия, НС — нестабильная стенокардия.

Предоперационные показатели представлены в табл. 3. Показатель SYNTAX Score был выше во 2-й группе (19 (95% ДИ 18,4—20,3) и 24 (95% ДИ 22,3—25,3) балла соответственно, p=0,009). В 1-й группе чаще встречались пациенты с ложными бифуркационными поражениями ствола ЛКА (148 (80,9%) и 7 (13,7%) больных соответственно, p<0,001), в то время как во 2-й группе доминировали сложные бифуркационные поражения (13 (7,1%) и 37 (72,5%) больных соответственно, p<0,001). В подгруппе ложного бифуркационного поражения тип Medina (0-0-1) чаще встречался во 2-й группе (8 (5,4%) и 3 (42,9%) больных соответственно, p=0,008). В подгруппе сложного бифуркационного поражения в 1-й группе было больше пациентов с кардиогенным шоком (Killip IV) (11 (84,6%) и 3 (8,1%) больных соответственно, p<0,001) и случаев острой окклюзии сегментов бифуркации ствола ЛКА: окклюзия проксимального сегмента Medina (5 (38,5%) и 0 (0%) больных, p<0,001), окклюзия дистального сегмента Medina (8 (61,5%) и 3 (8,1%) больных, p<0,001), окклюзия боковой ветви (БВ) Medina — 5 (38,5%) и 4 (10,8%) больных соответственно, p=0,039).

Таблица 3. Предоперационные показатели

Примечание. БВ — боковая ветвь.

Интраоперационные показатели представлены в табл. 4. В 1-й группе чаще выполняли аспирационную тромбоэмболэктомию (АТЭЭ) (15 (8,2%) и 0 (0%) больных соответственно, p=0,046).

Таблица 4. Интраоперационные показатели

Примечание. ФКП — финальная киссинг-пластика, ГВ — главная ветвь, БВ — боковая ветвь.

Во 2-й группе отмечено увеличение количества расходного материала: среднего количества баллонов — 3,5±1,0 и 4,2±0,8 соответственно (p<0,001), коронарных стентов — 1,6±0,7 и 2,5±0,6 соответственно (p<0,001), а также медианы времени хирургического вмешательства (50 (95% ДИ 47,5—53,6) и 61 мин (95% ДИ 58,5—68,9) соответственно, p<0,001) без существенной разницы в количестве введенного контрастного вещества между двумя группами. В 1-й группе было 3 (1,6%) случая перехода в вынужденную двухстентовую стратегию из-за гемодинамически значимой диссекции и/или выраженной компрометации БВ после стентирования главной ветви (ГВ).

Госпитальная летальность (табл. 5) в подгруппе со сложным бифуркационным поражением была значимо выше в 1-й группе (6 (46,1%) и 3 (8,1%) умерших пациентов соответственно, p=0,006). В подгруппе истинного и ложного бифуркационного поражения значимых различий по показателю госпитальной летальности между группами не было.

Таблица 5. Госпитальная летальность

За весь период наблюдения в подгруппе ложного бифуркационного поражения во 2-й группе летальность от кардиальных причин была значимо выше (5 (3,5%) и 2 (28,6%) умерших пациентов соответственно, p=0,035).

Всего в срок до 4 лет в 1-й группе умерли 25 (14%) пациентов, 8 (15,7%) пациентов умерли во 2-й группе. Смерть наступила от кардиальных и других причин, в числе которых злокачественные новообразования, новая коронавирусная инфекция и разрыв брюшной аорты. Значимых различий в отношении общей выживаемости согласно кривой Каплана—Мейера при сравнении пациентов в 1-й и 2-й группах выявлено не было (p=0,77) (рис. 1).

Рис. 1. Общая выживаемость пациентов по Kaplan—Meier.

События комбинированной первичной контрольной точки в подгруппе сложного бифуркационного поражения были отмечены у 7 (53,8%) пациентов в 1-й группе и 7 (18,9%) пациентов во 2-й группе. Свобода от кардиальной смерти, нефатального ИМ, ОНМК и повторной реваскуляризации на целевом сосуде в период наблюдения согласно кривой Каплана—Мейера составила 46% и 81% в 1-й и 2-й группах, соответственно (p=0,014) (рис. 2).

Рис. 2. Кривые Каплана—Мейера для первичной комбинированной контрольной точки (кардиальная смерть, нефатальный ИМ, ОНМК, повторная реваскуляризация на целевом сосуде) в подгруппе сложного бифуркационного поражения.

Статистически значимых различий в отношении свободы от тромбоза и рестеноза стента в подгруппе сложного бифуркационного поражения, как и совокупной свободы от кардиальной смерти, нефатального ИМ, ОНМК, повторной реваскуляризации на целевом сосуде, тромбоза и рестеноза коронарного стента в подгруппах истинного и ложного поражения не было (рис. 3—7).

Рис. 3. Кривые Каплана—Мейера для вторичной комбинированной контрольной точки (тромбоз и рестеноз коронарного стента) в подгруппе сложного бифуркационного поражения.

Рис. 4. Кривые Каплана—Мейера для первичной комбинированной контрольной точки (кардиальная смерть, нефатальный ИМ, ОНМК, повторная реваскуляризация на целевом сосуде) в подгруппе истинного бифуркационного поражения.

Рис. 5. Кривые Каплана—Мейера для вторичной комбинированной контрольной точки (тромбоз и рестеноз коронарного стента) в подгруппе истинного бифуркационного поражения.

Рис. 6. Кривые Каплана—Мейера для первичной комбинированной контрольной точки (кардиальная смерть, нефатальный ИМ, ОНМК, повторная реваскуляризация на целевом сосуде) в подгруппе ложного бифуркационного поражения.

Рис. 7. Кривые Каплана—Мейера для вторичной комбинированной контрольной точки (тромбоз и рестеноз коронарного стента) в подгруппе ложного бифуркационного поражения.

Все события контрольных точек в группах и подгруппах представлены в табл. 6.

Таблица 6. События контрольных точек

Обсуждение

За последние годы был проведен ряд клинических исследований, результаты которых подтвердили эффективность и безопасность ЧКВ при поражении ствола ЛКА, а также позволили повысить уровень доказательности данного оперативного подхода в рекомендациях по реваскуляризации миокарда [13—20]. Однако зачастую в эти исследования не включали гемодинамически нестабильных пациентов с Killip IV, операция у которых сопряжена с высокой летальностью при стентировании ствола ЛКА [21]. Данная когорта пациентов определила необходимость и важность дальнейших углубленных исследований, направленных на оптимизацию ЧКВ у пациентов с ОКС.

Поражение дистальной трети ствола ЛКА, затрагивающее бифуркацию, зачастую требует бифуркационных стратегий ЧКВ [10, 11, 20]. На сегодняшний день существуют два крупных рандомизированных исследования, целенаправленно сравнивающих две стратегии стентирования (одностентовую и двухстентовую) в зависимости от типа бифуркационного поражения — EBC MAIN и DEFINITIONII [12, 18]. Результаты показали, что одностентовая стратегия при истинных и ложных бифуркационных поражениях, которая не ограничивает хирурга в возможности имплантации второго стента, является предпочтительным методом стентирования [10, 11, 18]. Однако нет рекомендаций для комплексных или сложных бифуркационных поражений, которые отдельно выделяются рядом исследователей. Несмотря на баллы NERS [22] и SYNTAX [13], нет единого мнения относительно того, по каким критерием определяется сложное бифуркационное поражение. Для исследования DEFINITION II были разработаны свои критерии определения сложного бифуркационного поражения, и результаты работы подтвердили, что стратегия с двумя стентами превосходит одностентовую стратегию при сложном бифуркационном поражении, определенного таким образом [12].

Для нашего ретроспективного анализа, опираясь на клинический опыт, были разработаны специальные критерии определения сложного бифуркационного поражения (табл. 1). К сложному бифуркационному поражению ствола ЛКА относили поражение, которое соответствовало всем главным и трем любым второстепенным критериям. В группе двухстентовой стратегии было выявлено значимое увеличение показателя SYNTAX Score и количества пациентов со сложными бифуркационными поражениями, определенными таким образом, в то время как истинные и ложные бифуркационные поражения доминировали в группе одностентовой стратегии. Подобное распределение типов поражений не выходит за рамки гипотез и рекомендаций крупных исследований по выбору стратегии стентирования [10—12, 18]. В зависимости от типа бифуркационного поражения ствола ЛКА в группах были выделены подгруппы (сложное, истинное и ложное бифуркационное поражение ствола ЛКА). В подгруппе сложного бифуркационного поражения в 1-й группе чаще встречались гемодинамически нестабильные пациенты с Killip IV и случаи окклюзий сегментов бифуркации ствола ЛКА. Этот факт связан с тем, что подобные пациенты, у которых чаще всего диагностируют острые окклюзии, требуют быстрой реваскуляризации с минимальным объемом вмешательства одностентовой стратегией, зачастую с применением АТЭЭ [7]. Двухстентовая стратегия, которая является более сложной в техническом плане, требует большего времени для вмешательства и количества расходного материала, а у пациентов с Killip IV увеличивает риск неблагоприятных событий [18, 19].

В 1-й группе в 3 случаях запланированная одностентовая стратегия перешла в вынужденную двухстентовую стратегию из-за развития гемодинамически значимой диссекции и/или выраженной компрометации БВ после стентирования ГВ. Во всех случаях пациенты имели сложное бифуркационное поражение. Выраженная компрометация значимой ветви требует реканализации и проведения ФКП, а зачастую, также как в случаях гемодинамически значимой диссекции, имплантации дополнительного стента. Подобные вынужденные оперативные методы требуют времени, увеличивают дозу облучения и количество расходного материала, а также не дают 100% гарантию успеха процедуры, что негативно отражается на ближайших и отдаленных результатах [18, 21, 22]. Наши результаты подтверждают гипотезу, выдвинутую последними исследованиями, что в случае сложного бифуркационного поражения рекомендуется изначально выбрать двухстентовой подход, особенно предпочтительными являются техники Crush-стентирования, которые защищают БВ [12].

При анализе госпитальной летальности было выявлено значимое увеличение показателя в подгруппе сложного бифуркационного поражения в 1-й группе (6 (46,1%) и 3 (8,1%) умерших пациентов соответственно, p=0,006). Данное различие, как было описано выше, связано с увеличенным общим количеством тяжелых пациентов в этой группе. Полученные результаты полностью соответствуют общеизвестным данным, так как средний показатель летальности у пациентов с Killip IV достигает 50% [6]. Обращает на себя внимание, что, несмотря на увеличение госпитальной летальности, доля выживших пациентов с Killip IV в подгруппе сложного бифуркационного поражения в 1-й группе была выше и составила 5 (45%) пациентов, а во 2-й группе таких больных не было. Данные статистически незначимы (p=0,16) из-за малого количества наблюдений, но позволяют предположить, что независимо от типа бифуркационного поражения ствола ЛКА у гемодинамически нестабильных пациентов с ОКС и кардиогенным шоком предпочтительной стратегией ЧКВ должны оставаться одностентовые методики. В подгруппах истинного и ложного бифуркационного поражения значимых различий между двумя группами в отношении госпитальной летальности не было.

За весь период наблюдения в срок до 4 лет в подгруппе ложного бифуркационного поражения в группе двухстентовой стратегии летальность от кардиальных причин была значимо выше (5 (3,5%) и 2 (28,6%) умерших пациентов соответственно, p=0,035). Данные не повлияли на полученные сопоставимые результаты сравнения двух стратегий стентирования по общей выживаемости и комбинированным контрольным точкам (совокупной свободе от кардиальной смерти, нефатального ИМ, ОНМК, повторной реваскуляризации на целевом сосуде, тромбоза и рестеноза коронарного стента) в подгруппах истинного и ложного поражения, однако подтверждают факт, что при истинном и ложном бифуркационном поражении двухстентовая стратегия сопряжена с повышенным риском неблагоприятных событий [11]. Также в связи с тем, что двухстентовый подход увеличивает лучевую нагрузку на пациента и хирурга, а также количество расходного материала, одностентовая стратегия, которая не ограничивает хирурга в случае необходимости в имплантации стента в БВ, должна оставаться приоритетной тактикой ЧКВ у пациентов с истинными и ложными бифуркационными поражениями. В подгруппе сложного бифуркационного поражения значимое различие в отношении совокупной свободы от кардиальной смерти, нефатального ИМ, ОНМК и повторной реваскуляризации на целевом сосуде (46 и 81% соответственно, p=0,014) согласно кривой Каплана—Мейера в период наблюдения связано с увеличенным показателем госпитальной летальности, описанным выше. В отношении тромбоза и рестеноза стента статистических различий в подгруппе сложного поражения между двумя группами не было.

Ограничения исследования. Основными ограничениями явились нерандомизированный и ретроспективный характер исследования, разное количество пациентов в двух группах и неравный период наблюдения между группами.

Выводы

Опираясь на полученные результаты, были сделаны следующие выводы:

1. Одностентовая стратегия ЧКВ показала свою эффективность при наличии истинного и ложного бифуркационного поражения ствола ЛКА, а также у гемодинамически нестабильных пациентов с Killip IV независимо от типа бифуркационного поражения.

2. Двухстентовая стратегия ЧКВ — метод, который может быть рассмотрен при наличии сложного бифуркационного поражения ствола ЛКА у гемодинамически стабильных пациентов с ОКС.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.