Фибрилляция предсердий (ФП) — одно из наиболее частых послеоперационных осложнений кардиохирургических вмешательств с распространенностью до 50% и выше [1]. За последние годы выявление послеоперационной ФП увеличилось, что связано с более старшим возрастом пациентов, направляемых на кардиохирургическое лечение [2]. Высокий интерес к данному вопросу основан на непосредственной ассоциации послеоперационной ФП с развитием различных осложнений, а также с увеличением продолжительности госпитализации и летальности [3].
В настоящее время есть работы, посвященные изучению сосуществования тромбоэмболии легочной артерии (ЛА) и ФП, где авторы прослеживают двунаправленную связь между ФП и венозными тромбоэмболическими осложнениями [4]. Легочная эмболия определяет развитие ФП за счет перегрузки правых камер сердца давлением на фоне обструкции ЛА, а также за счет высвобождения вазоконстрикторных медиаторов и воспалительных цитокинов. ФП, в свою очередь, может привести к тромбообразованию в ушке правого предсердия и, как следствие, к тромбоэмболии ЛА [5, 6].
При этом практически нет сведений о распространенности впервые возникшей ФП в раннем послеоперационном периоде у больных хронической тромбоэмболической легочной гипертензией (ХТЛГ) и особенностях клинико-функционального профиля данных пациентов. Развитие аритмии у пациентов с ХТЛГ может быть многофакторным, учитывая исходные клинические и функциональные особенности, а также специфику тромбэндартерэктомии (ТЭЭ) из ЛА на фоне остановки кровообращения. Изучение этого вопроса является актуальным с целью дальнейшей разработки эффективных способов лечения и профилактики ФП у такой тяжелой когорты больных, так как ФП может быть ассоциирована с различными осложнениями как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель настоящего исследования — изучить клинико-функциональный профиль пациентов с ХТЛГ с ФП в раннем послеоперационном периоде.
Материал и методы
В одноцентровое исследование вошли 134 пациента с ХТЛГ, поступивших на плановое оперативное лечение в объеме ТЭЭ из ЛА за период с февраля 2016 г. по июль 2021 г. Средний возраст пациентов на момент оперативного лечения 53,7 (43,8—67,3) года. Исследование проведено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен этическими комитетами всех участвующих клинических центров. До включения в исследование от всех пациентов было получено письменное информированное добровольное согласие.
Критерии включения: 1) пациенты с ХТЛГ, которым была выполнена плановая ТЭЭ из ЛА; 2) возраст >18 лет. Критерии исключения: 1) экстренное хирургическое вмешательство; 2) больные с ишемической болезнью сердца, которым требуется оперативное лечение; 3) пациенты с зарегистрированной ФП до оперативного лечения. Диагноз ХТЛГ с оценкой объема поражения легочного русла был верифицирован по данным ангиопульмонографии с катетеризацией правых отделов сердца.
У всех пациентов анализировали данные трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ), проводимой по стандартной методике с одномерным и двухмерным сканированием и доплерографией в импульсном и постоянном волновых режимах с оценкой линейных и объемных характеристик камер сердца [7].
Хирургическое лечение проводили в условиях искусственного кровообращения с перфузионным охлаждением организма до 18°C, краниоцеребральной гипотермией и остановкой кровообращения на этапе ТЭЭ из ЛА.
Послеоперационную ФП определяли методом электрокардиографии как впервые возникшую в течение 30 дней после операции.
Статистический анализ результатов проведен с использованием пакета статистических программ Statistica 6.1 (USA). Применяли непараметрические методы статистики с вычислением медианы (Me) и интерквартильного размаха (25-й и 75-й квартили), также данные представлены в численных значениях и процентах. Для сравнения независимых переменных использовали U-критерий Манна—Уитни. Для категориальных переменных использовали критерий χ2 с поправкой Йейтса или точный критерий Фишера. С помощью многофакторного логистического регрессионного анализа проведена оценка предикторов развития ФП в раннем послеоперационном периоде. В исходный анализ были включены: возраст, индекс массы тела, классификация хронической сердечной недостаточности NYHA, сопутствующие заболевания, сердечно-сосудистые события в анамнезе, данные ЭхоКГ, осложнения в раннем послеоперационном периоде. Вычисляли отношение шансов (ОШ) и 95% доверительный интервал (ДИ). Достоверными принимали значения при уровне p<0,05 для всех видов анализа.
Результаты
В исследуемой когорте пациентов с ХТЛГ (134 человека) у 19,4% была зарегистрирована впервые возникшая ФП в раннем послеоперационном периоде. Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа (26 человек) — с ФП в раннем послеоперационном периоде; 2-я группа (108 человек) — без ФП после операции.
Исходная клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ХТЛГ обеих групп представлена в табл. 1.
Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентов с ХТЛГ обеих групп
| Показатель | 1-я группа (n=26) | 2-я группа (n=108) | p-критерий |
| Возраст, годы | 61,0 [52,0; 66,0] | 51,0 [40,0; 60,2] | 0,001 |
| Мужчины, n (%) | 16 (61,5) | 56 (51,9) | 0,503 |
| Функциональный класс хронической сердечной недостаточности по NYHA, n (%) | |||
| II | 3 (11,5) | 24 (22,2) | 0,344 |
| III | 23 (88,5) | 69 (63,9) | 0,029 |
| IV | 0 | 3 (2,8) | 0,904 |
| Ожирение, n (%) | 9 (34,6) | 29 (26,9) | 0,585 |
| Сахарный диабет 2-го типа, n (%) | 4 (15,4) | 7 (6,5) | 0,278 |
| Ишемическая болезнь сердца, n (%) | 7 (26,9) | 14 (13) | 0,145 |
| Инфаркт миокарда в анамнезе, n (%) | 1 (3,8) | 7 (6,5) | 0,962 |
| Инсульт в анамнезе, n (%) | 1 (3,8) | 6 (5,6) | 0,892 |
| Хроническая обструктивная болезнь легких, n (%) | 4 (15,4) | 13 (12,0) | 0,895 |
| Хроническая болезнь почек, n (%) | 9 (34,6) | 12 (11,1) | 0,008 |
| Скорректированный по возрасту индекс коморбидности Чарльсона, баллы | 5,0 [4,0; 5,0] | 3,0 [2,0; 4,0] | 0,001 |
1-я группа пациентов с ХТЛГ с ФП в раннем послеоперационном периоде исходно отличалась более старшим возрастом, большей долей пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III класса и сопутствующей хронической болезнью почек (ХБП), а также более высоким индексом коморбидности Чарльсона.
По данным ангиопульмонографии, легочное сосудистое сопротивление составило 863,6 [542,3; 1125,2] и 899,1 [561,2; 1118,7] дин⋅с/см–5 соответственно (p=0,62), давление заклинивания в ЛА — 11,2 [9,1; 12,9] и 11,4 [8,9; 13,0] мм рт.ст. соответственно (p=0,81), среднее давление в ЛА — 47,0 [35,2; 58,3] и 51,2 [36,1; 60,3] мм рт.ст. соответственно (p=0,76).
В табл. 2 отражены исходные данные трансторакальной ЭхоКГ у больных обеих групп.
Таблица 2. Показатели трансторакальной эхокардиографии пациентов с ХТЛГ в обеих группах
| Показатель | 1-я группа (n=26) | 2-я группа (n=108) | p-критерий |
| Правое предсердие (короткая ось), см | 5,0 [4,6; 6,1] | 5,1 [4,5; 5,7] | 0,43 |
| Правое предсердие (продольная ось), см | 6,0 [5,6; 7,0] | 6,0 [5,6; 6,6] | 0,44 |
| Площадь правого предсердия, см2 | 28,7 [25,7; 38,2] | 27,6 [22,7; 35,1] | 0,29 |
| Левое предсердие (короткая ось), см | 4,1 [3,7; 4,3] | 3,8 [3,4; 4,3] | 0,07 |
| Левое предсердие (продольная ось), см | 5,5 [5,3; 5,9] | 5,2 [4,9; 5,6] | 0,01 |
| Площадь левого предсердия, см2 | 19,7 [18,0; 23,9] | 17,9 [15,8; 21,8] | 0,16 |
| Конечный диастолический размер правого желудочка, см | 3,8 [2,9; 4,4] | 3,7 [3,1; 4,2] | 0,98 |
| Конечный диастолический размер правого желудочка (длинная ось), см | 6,8 [3,5; 7,9] | 7,0 [6,0; 7,8] | 0,47 |
| Конечный диастолический объем правого желудочка / площадь поверхности тела, мл/м2 | 42,4 [35,2; 65,8] | 50,7 [38,6; 63,1] | 0,26 |
| Конечно-диастолическая площадь правого желудочка, см2 | 28,6 [25,0; 36,1] | 29,8 [25,3; 32,8] | 0,86 |
| Фракция изменения площади правого желудочка, % | 30,0 [25,0; 32,0] | 30,0 [25,2; 34,0] | 0,72 |
| Толщина свободной стенки правого желудочка, см | 1,0 [0,9; 1,1] | 0,8 [0,7; 0,9] | 0,05 |
| Конечный диастолический размер левого желудочка (средний размер), см | 4,0 [3,7; 4,6] | 4,0 [3,6; 4,3] | 0,34 |
| Конечный систолический размер левого желудочка (средний размер), см | 2,7 [2,6; 2,7] | 2,7 [2,6; 2,8] | 0,83 |
| Конечный диастолический объем левого желудочка / площадь поверхности тела, мл/м2 | 31,9 [22,6; 39,1] | 33,9 [25,0; 38,2] | 0,69 |
| Конечный систолический объем левого желудочка / площадь поверхности тела, мл/м2 | 12,2 [6,8; 13,9] | 11,0 [8,6; 14,7] | 0,66 |
| Толщина межжелудочковой перегородки, см | 1,2 [1,0; 1,3] | 1,1 [1,0; 1,3] | 0,32 |
| Толщина задней стенки левого желудочка, см | 1,1 [1,0; 1,2] | 1,0 [0,9; 1,1] | 0,22 |
| Фракция выброса левого желудочка (%) | 66,5 [60,0; 69,0] | 65,0 [59,5; 68,0] | 0,59 |
| Систолическое артериальное давление в легочной артерии, мм рт.ст. | 90,0 [79,0; 102,0] | 80,0 [65,0; 89,0] | 0,01 |
По данным ЭхоКГ, у пациентов с ХТЛГ в обеих группах расширены полости обоих предсердий с преобладанием продольных размеров левого предсердия (ЛП) в 1-й группе. Конечный диастолический размер и площадь правого желудочка (ПЖ) увеличены в обеих группах без статистически значимых различий. Выявлена тенденция к более выраженной гипертрофии свободной стенки ПЖ в 1-й группе. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки ЛЖ умеренно увеличена без межгрупповых различий. Показатели глобальной систолической функции миокарда ПЖ снижены в обеих группах без значимых различий. Высокая легочная гипертензия зарегистрирована в обеих группах с более высоким расчетным давлением в ЛА в 1-й группе.
В табл. 3 представлены интраоперационные и послеоперационные показатели, а также осложнения у пациентов с ХТЛГ обеих групп.
Таблица 3. Интраоперационные и послеоперационные показатели и осложнения у пациентов с ХТЛГ в обеих группах
| Показатель | 1-я группа (n=26) | 2-я группа (n=108) | p-критерий |
| Острое нарушение мозгового кровообращения, n (%) | 0 | 2 (1,9) | 0,84 |
| Энцефалопатия, n (%) | 16 (61,5) | 15 (13,9) | <0,001 |
| Сердечная недостаточность, n (%) | 7 (26,9) | 22 (20,4) | 0,64 |
| Легочно-сердечная недостаточность, n (%) | 9 (34,6) | 13 (12,0) | 0,01 |
| Острая почечная недостаточность, n (%) | 8 (30,8) | 17 (15,7) | 0,07 |
| Синдром полиорганной недостаточности, n (%) | 6 (23,1) | 9 (8,3) | 0,03 |
| Искусственная вентиляция легких >24 ч, n (%) | 19 (73,1) | 23 (21,3) | <0,001 |
| Время искусственного кровообращения, мин | 240,0 [223,0; 282,0] | 250,0 [226,0; 276,0] | 0,473 |
| Время окклюзии аорты, мин | 120,0 [100,0; 140,0] | 111,0 [98,0; 131,0] | 0,269 |
| Время остановки кровообращения, мин | 40,0 [35,0; 47,0] | 37,0 [29,0; 42,0] | 0,058 |
| Время госпитального периода после операции, сут | 25,0 [18,0; 35,0] | 18,0 [12,0; 22,0] | <0,001 |
| Госпитальная летальность, n (%) | 2 (7,7) | 11 (10,2) | 0,98 |
По интраоперационным показателям в 1-й группе больных выявлена тенденция к более продолжительной остановке кровообращения при ТЭЭ из ЛА в сравнении со 2-й группой. В 1-й группе в раннем послеоперационном периоде зарегистрирована бóльшая доля пациентов с энцефалопатией, легочно-сердечной недостаточностью и синдромом полиорганной недостаточности. Также в 1-й группе наблюдали большее количество больных с продленной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и более длительную госпитализацию после оперативного лечения по сравнению со 2-й группой. По госпитальной летальности не выявлено межгрупповых различий.
По данным многофакторного логистического регрессионного анализа, развитие ФП в раннем послеоперационном периоде у больных ХТЛГ ассоциировано с более старшим возрастом (ОШ 2,1; 95% ДИ 1,3—3,4; p=0,02), более высоким расчетным давлением в ЛА (ОШ 1,1; 95% ДИ 1,04—1,2; p=0,02), развитием постгипоксической энцефалопатии (ОШ 3,4; 95% ДИ 2,01—11,4; p=0,03) и продленной (>24 ч) ИВЛ (ОШ 7,3; 95% ДИ 5,4—21,7; p=0,004).
Обсуждение
В настоящее время в связи с широкой распространенностью и тяжестью осложнений ФП после кардиохирургических вмешательств по своей значимости значительно опережает другие виды аритмий, являясь одной из значимых проблем здравоохранения во всем мире [8]. Для пациентов с ХТЛГ на фоне нарушенного гемостаза проблема ФП имеет особое значение, так как увеличивается риск тромбоэмболических осложнений [9].
В текущем исследовании мы изучили клинико-функциональные особенности пациентов с ХТЛГ с ФП в раннем послеоперационном периоде, а также выявили независимые предикторы ФП после кардиохирургического лечения. По данным исследования, у пациентов с ХТЛГ частота ФП после операции составила 19,4%. Исходный клинико-функциональный профиль данных пациентов характеризуется более старшим возрастом, более высоким классом ХСН, большей частотой сопутствующей ХБП, а также наиболее высоким индексом коморбидности Чарльсона в отличие от больных без ФП. Дооперационные показатели трансторакальной ЭхоКГ у пациентов с ФП отличаются бóльшим размером ЛП и более высоким систолическим давлением в ЛА. По интраоперационным показателям не выявлено межгрупповых различий, кроме тенденции к более продолжительной остановке кровообращения при ТЭЭ из ЛА в группе больных с послеоперационной ФП. Эта же группа характеризуется более тяжелым послеоперационным течением с бóльшим количеством осложнений в виде постгипоксической энцефалопатии, легочно-сердечной недостаточности и синдрома полиорганной недостаточности, что повлекло за собой увеличение длительности ИВЛ и госпитализации. Независимыми предикторами ФП в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ХТЛГ, по данным многофакторного регрессионного анализа, явились более старший возраст, более высокое исходное систолическое давление в ЛА, развитие постгипоксической энцефалопатии после операции и продленная ИВЛ.
Как показано в нашем исследовании, развитие послеоперационной ФП у пациентов с ХТЛГ имеет сложный и многофакторный характер. Исходно при ХТЛГ одним из ведущих механизмов ФП являются структурно-функциональные изменения правых камер сердца за счет их перегрузки давлением [4]. По данным других исследований, у пациентов с приобретенными пороками сердца дилатация ЛП также являлась предиктором ФП. Причинами данного осложнения послужили изменения внутрисердечного давления и объема, способные повлиять на электрическую активность миокарда [10]. Другие авторы выявили взаимосвязь увеличения передне-заднего размера ЛП (>4,5 см по данным ЭхоКГ) с развитием ФП [11]. Вышеизложенное согласуется с результатами нашего исследования: в общей когорте пациентов с ХТЛГ отмечено увеличение обоих предсердий с преобладанием продольных размеров ЛП и более высоким систолическим давлением в ЛА в группе больных с послеоперационной ФП.
С возрастом нарастают фиброзно-дегенеративные изменения миокарда, увеличивается размер полостей сердца, и нарушается электрическая проводимость кардиомиоцитов, что создает предпосылки для ФП. В связи с этим старший возраст является наиболее постоянным и значимым фактором риска ФП после кардиохирургических вмешательств наряду с острой хирургической травмой и воспалением [1], что согласуется с результатами нашего исследования. Поскольку с возрастом увеличивается коморбидность, которая также рассматривается как одно из условий реализации нарушений ритма, происходит динамическое изменение «портрета» пациента с ФП. Такие пациенты характеризуются наличием нескольких сердечно-сосудистых заболеваний (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, сахарный диабет), ХСН I—IV класса [12]. В других работах было продемонстрировано, что наличие ХБП сопряжено с увеличением риска ФП. Снижение скорости клубочковой фильтрации приводит к вторичному ремоделированию сердечно-сосудистой системы и изменению геометрических и функциональных характеристик гемодинамики, что в совокупности с электролитными нарушениями может способствовать развитию ФП [13]. Наши данные согласуются с результатами вышеизложенных работ, где в группе пациентов с ХТЛГ с послеоперационной ФП превалировали пациенты с сопутствующей ХБП, ХСН III—IV класса и, соответственно, с более высоким индексом коморбидности Чарльсона.
В литературе описывают сведения о развитии постгипоксической энцефалопатии у пациентов с ХТЛГ в раннем послеоперационном периоде. Риск данного осложнения обусловлен спецификой кардиохирургического вмешательства — остановками кровообращения при ТЭЭ из правой и левой ЛА с реперфузией, а также длительным искусственным кровообращением [14]. В текущем исследовании группа пациентов с ХТЛГ с ФП в послеоперационном периоде отличалась гораздо большим количеством пациентов с постгипоксической энцефалопатией (более 50%) после ТЭЭ из ЛА в сравнении с пациентами без ФП. Один из главных механизмов нарушения мозгового кровообращения при ФП — это кардиоцеребральная эмболия, являющаяся причиной 30—40% всех ишемических нарушений мозгового кровообращения [15]. В нашем исследовании ассоциация послеоперационной ФП с энцефалопатией после хирургического лечения у пациентов с ХТЛГ, возможно, связана с нестабильной церебральной гемодинамикой (гипоперфузией) на фоне аритмии, ухудшением ауторегуляции, снижением устойчивости к гипоксии и резервных возможностей сосудов головного мозга в результате возрастных изменений, а также с периоперационными последствиями [8]. Следует отметить, что в исследуемой группе пациентов с ХТЛГ с послеоперационной ФП отмечена тенденция к увеличению длительности остановки кровообращения при ТЭЭ из ЛА. По данным авторов, послеоперационная ФП повышает риск острой сердечной недостаточности на фоне ишемии и сниженной сократительной функции миокарда. Нестабильность гемодинамики увеличивает продолжительность нахождения больного в отделении реанимации и интенсивной терапии [16]. В нашем исследовании в группе пациентов с ХТЛГ с ФП в раннем послеоперационном периоде отмечена большая доля пациентов с легочно-сердечной недостаточностью, синдромом полиорганной недостаточности и, как следствие, с продленной ИВЛ и более длительной госпитализацией.
Таким образом, пациенты с ХТЛГ старшего возраста с выраженными структурно-функциональными изменениями камер сердца, более высоким классом ХСН и тяжелыми сопутствующими заболеваниями являются группой риска по ФП в раннем послеоперационном периоде. Нестабильность гемодинамики в раннем послеоперационном периоде, в свою очередь, увеличивает продолжительность госпитализации из-за развития неблагоприятных послеоперационных явлений.
Результаты нашего исследования продемонстрировали клиническую значимость впервые возникшей ФП после ТЭЭ из ЛА у пациентов с ХТЛГ. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение влияния ФП на отдаленный послеоперационный период у пациентов с ХТЛГ с целью разработки мер профилактики ФП и осложнений, связанных с данным нарушением ритма.
Заключение
Частота впервые возникшей послеоперационной ФП у пациентов с ХТЛГ составила 19,4%.
Исходный клинико-функциональный профиль пациентов с ХТЛГ с ФП в раннем послеоперационном периоде в отличие от пациентов без ФП характеризуется более старшим возрастом, более высоким классом ХСН, большей частотой сопутствующей ХБП, а также наиболее высоким индексом коморбидности Чарльсона. Дооперационные показатели трансторакальной ЭхоКГ у пациентов с ФП отличались бóльшим размером ЛП и более высоким систолическим давлением в ЛА.
ФП в раннем послеоперационном периоде у пациентов с ХТЛГ ассоциирована с более тяжелым послеоперационным течением и бóльшим количеством осложнений в виде постгипоксической энцефалопатии, легочно-сердечной недостаточности и синдрома полиорганной недостаточности, что влечет за собой увеличение длительности ИВЛ и госпитализации.
Данная работа выполнена в рамках государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации №121031300225-8.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.