Результаты операций и факторы риска хирургического лечения возрастных пациентов с патологией клапанов сердца и коронарным атеросклерозом

В хирургии приобретенных пороков сердца пациенты с сопутствующей ишемической болезнью (ИБС) являются одной из наиболее сложных категорий больных. Число таких пациентов с каждым годом прогрессивно увеличивается, растет и средний возраст оперируемых больных. При коррекции пороков клапанов сердца доля сочетанных вмешательств, по данным литературы, колеблется в пределах 30—45%, а у больных старше 70 лет встречается более чем в 50% наблюдений [1—3]. Подобная тенденция обусловлена расширением показаний к операции у возрастных пациентов в связи с развитием кардиохирургической техники. Также увеличение средней продолжительности жизни, наблюдающееся в последние годы в большинстве стран мира, ожидаемо привело к увеличению контингента больных пожилого и старческого возраста с ИБС и клапанной патологией [4].

Протезирование и реконструкция клапанов сердца с одновременным аортокоронарным шунтированием (АКШ) в настоящее время является операцией выбора при наличии сочетанной патологии, однако риск хирургического вмешательства, особенно у возрастных пациентов, остается на высоком уровне [5, 6]. Госпитальная летальность при одномоментной операции на коронарных артериях и клапаном аппарате, по данным большинства авторов, в 2—3 раза выше таковой при изолированной коррекции клапанной патологии. В группе пациентов старше 70 лет летальность при сочетанных операциях варьирует в пределах 10—15%, а по данным некоторых источников, достигает 20—25% [7—9]. Высокий риск хирургического вмешательства, обусловленный возрастом и сопутствующей патологией, заставляет многих хирургов отказываться от подобных операций у пожилых больных в 30—35% случаев даже при наличии абсолютных показаний к хирургическому лечению [10—13].

Неудовлетворительные результаты операции являются причиной поиска новых методик хирургического лечения, в том числе с применением эндоваскулярных технологий, гибридных методик, с разделением на этапы [14—16]. Однако разделение этапов операции может приводить к фатальным осложнениям, таким как острый инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность, транзиторные ишемические атаки, жизнеугрожающие аритмии. По данным многих авторов, хирургическая коррекция клапанных пороков без одновременной реваскуляризации миокарда нередко осложняется интраоперационным инфарктом миокарда и высокой послеоперационной летальностью. Кроме того, требования к антикоагулянтной и антиагрегантной терапии при применении гибридного и традиционного методов хирургического лечения на разных этапах существенно отличаются, что может привести к коагулопатиям, которые крайне опасны у пациентов старшего возраста [17, 18].

Актуальными проблемами являются выявление, оценка и устранение факторов риска послеоперационной летальности при коррекции пороков сердца и реваскуляризации миокарда. При этом повышенная смертность в данном случае связана не только с возрастными изменениями, но и с высокой коморбидностью, наличием у пациентов тяжелых сопутствующих заболеваний и значимых факторов риска [19, 20]. К наиболее важным предикторам госпитальной летальности в этой группе следует отнести высокий функциональный класс сердечной недостаточности, хроническую болезнь почек (ХБП) с выраженным снижением клиренса креатинина, хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ), высокую легочную гипертензию, выраженное снижение сократительной способности миокарда. Крайне важное, а нередко и определяющее значение имеет продолжительность операции, искусственного кровообращения (ИК) и пережатия аорты [21].

Работа основана на результатах операций у пациентов от 70 лет и старше (n=179) с патологией аортального (АК) и митрального (МК) клапана и ИБС. Хирургическое лечение проводили на базе НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (отделение реконструктивной хирургии клапанов сердца и коронарных артерий) в период с 2011 по 2020 г. В исследование были включены все пациенты, которым одномоментно проводили протезирование или реконструкцию клапанов сердца в сочетании с АКШ. Все операции проводили с применением ИК.

Средний возраст пациентов в исследуемой группе составил 73,7±2,8 года (от 70 до 83 лет). Основная часть (70,4%) была лицами мужского пола. Выборка включала 53 (29,6%) женщины. Риск хирургического вмешательства до операции составил 5,2±3,7% по шкале EuroSCORE II. У большинства пациентов был III функциональный класс (ФК) сердечной недостаточности по NYHA (n=144, 80,4%), а также недостаточность кровообращения 2 ст. (86%). Основным этиологическим фактором приобретенных пороков сердца были атеросклероз и дегенеративная патология. Двустворчатый АК выявлен в 31 (17,3%) случае, ишемическая митральная недостаточность (ИМН) — в 19 (10,6%). Инфекционный эндокардит был этиологическим фактором у 3 пациентов. Ревматическое поражение клапанов сердца встречалось достаточно редко (9 случаев) (рис. 1).

Рис. 1. Этиология заболеваний клапанов сердца.

Более чем у ¹/₂ больных клапанная патология была представлена аортальным стенозом. Нередко стеноз АК сочетался с умеренной недостаточностью МК, а также с трикуспидальной недостаточностью. Преимущественно аортальная недостаточность была лишь в 5 случаях. Недостаточность МК была у 35 больных. Сочетанный митрально-аортальный порок (главным образом аортальный стеноз и недостаточность МК 3 ст.) наблюдали в 13 случаях (табл. 1). У 87 больных наряду с патологией МК и АК была значимая регургитация на трикуспидальном клапане (ТК). Два пациента были госпитализированы с дисфункцией ранее имплантированных протезов: в одном случае — биологического протеза МК, во втором — клапаносодержащего кондуита восходящей аорты с механическим протезом АК.

Таблица 1. Преимущественная клапанная патология у пациентов с ишемической болезнью сердца

Одной из характерных особенностей исследуемой группы пациентов был высокий уровень полиморбидности. У всех пациентов было минимум одно значимое некардиальное заболевание. Минимум две сопутствующие патологии были у 142 (79,7%) пациентов, а от трех и больше — у 125 (69,8%). Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречали артериальную гипертензию, хронический гастрит и язвенную болезнь желудка, неспецифические заболевания легких, хронические заболевания почек и мочевыделительной системы, ожирение, сахарный диабет 2-го типа, нарушение функции щитовидной железы, главным образом в виде гипотиреоза (табл. 2).

Таблица 2. Клиническая характеристика больных и предоперационные факторы риска

Отдельного внимания заслуживают состояния, обусловленные наличием атеросклероза. У большинства пациентов имелся мультифокальный атеросклероз. При этом 23 пациента были госпитализированы после коронарной ангиопластики со стентированием в дооперационном периоде. У 47 (26%) больных в анамнезе был инфаркт миокарда различной давности. Помимо коронарного русла стенозы магистральных артерий (>50%) были у 96 пациентов. У 68 пациентов наблюдали выраженный атеросклероз брахиоцефальных артерий с признаками дисциркуляторной энцефалопатии, а 16 (9%) больных перенесли в прошлом инсульт с последующим регрессом неврологической симптоматики. Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей, сопровождавшееся хронической ишемией, было у 19 больных.

Протезирование или реконструкцию клапанов сердца выполняли по стандартной методике через срединную стернотомию с применением ИК и умеренной гипотермии. В качестве раствора для кардиоплегии применяли Кустодиол в объеме 2 л. Этап коронарного шунтирования проводили как на остановленном, так и на работающем сердце. Во втором случае маммарный шунт пережимали во время кардиоплегии и остановки сердца.

Во всех случаях операции на клапанном аппарате сердца сопровождали АКШ. У 123 больных выполнено протезирование АК (рис. 2). Протезирование МК выполнено у 12 пациентов, реконструкция МК — у 27. Среди них в 13 случаях выполнена многокомпонентная реконструкция клапана, в 14 — шовная аннулопластика на полоске из политетрафторэтилена или пластика на жестком опорном кольце. При протезировании МК во всех случаях сохраняли подклапанные структуры задней створки. Почти всегда вмешательства на МК сопровождались коррекцией трикуспидальной регургитации (35 из 39 операций). Многоклапанные операции (коррекция аортальной и митральной патологии) были выполнены в 15 (8,4%) случаях.

Рис. 2. Операции на клапанах сердца.

В связи с распространенностью трикуспидальной регургитации и легочной гипертензии в исследуемой категории больных в 87 (48,6%) случаях выполняли пластику ТК. Протезирование ТК выполнено у 1 пациента. Во всех случаях трикуспидальная недостаточность носила вторичный характер и не являлась основной клапанной патологией. У 2 пациентов наряду с протезированием АК выполнено протезирование восходящей аорты. Также в 2 случаях дополнительно была выполнена каротидная эндартерэктомия.

Выбор протеза для имплантации основывался на ожидаемой продолжительности жизни, необходимости антикоагулянтной терапии, наличии постоянной формы фибрилляции предсердий (ФП), узкого фиброзного кольца АК, инфекционного эндокардита. Механические протезы применяли у 106 (71%) пациентов, биопротезы — у 43 (рис. 3).

Рис. 3. Типы имплантированных протезов клапанов сердца.

Коронарное шунтирование у большинства (n=113) пациентов выполняли по стандартной методике с применением кардиоплегии (табл. 3). В 60 (33,5%) случаях АКШ проводили на работающем сердце и параллельной нормотермической перфузии. У 6 пациентов этап АКШ выполняли на работающем сердце без ИК. Вторым этапом проводили коррекцию клапанной патологии по стандартной методике с использованием кардиоплегии.

Таблица 3. Количество шунтированных артерий и индекс реваскуляризации

Различия в продолжительности ИК и аноксии миокарда с учетом различной тактики реваскуляризации миокарда представлены в табл. 4.

Таблица4. Время искусственного кровообращения и пережатия аорты

Госпитальная летальность в общей группе составила 9,5% (17 больных). Высокая летальность наблюдалась при многоклапанных операциях и у больных с ИМН, а самая низкая — у пациентов с аортальными пороками сердца. Госпитальная летальность после протезирования АК была на уровне 6,5% (8 пациентов). Стоит отметить, что большинство летальных исходов пришлось на первые годы исследования. За последние 5 лет, начиная с 2015 г., было только 2 летальных случая после протезирования АК и АКШ.

Более сложная ситуация была в группе пациентов с патологией МК. После реконструкции МК в сочетании с АКШ в послеоперационном периоде умерли 7 пациентов, из них 6 были с ИМН и инфарктом миокарда в анамнезе. Протезирование МК и АКШ были выполнены в 12 случаях, с послеоперационной летальностью 8,3% (1 пациент). Среди пациентов, которым проводили вмешательства на АК и МК, также был только 1 летальный случай. Показатели послеоперационной летальности и количество операций существенно отличались в различные годы. Как видно на рис. 4, в последние годы исследования при значительном возрастании хирургической активности существенно снизилось количество летальных исходов, а также уменьшилась доля больных с серьезными послеоперационными осложнениями.

Рис. 4. Непосредственные результаты хирургического лечения пациентов с сочетанной патологией в различные периоды исследования.

Основной причиной смертельных исходов после операции были инфекционные осложнения (главным образом, пневмония) и полиорганная недостаточность (10 пациентов). Острая сердечная недостаточность была непосредственной причиной смерти у 3 больных. В 2 случаях пусковым фактором летального исхода было кровотечение в послеоперационном периоде. Острое нарушение мозгового кровообращения было причиной смерти у 2 пациентов. В ранние сроки после операции был только 1 случай тромбоза шунта (к ветви тупого края), приведшего к инфаркту миокарда и летальному исходу. Случаев тромбоза протезов клапанов сердца в группе исследования не было.

У 123 (53%) больных послеоперационный период протекал без осложнений. При этом среди нелетальных осложнений ведущее место занимали преходящие нарушения ритма и проводимости сердца, а также дыхательная недостаточность (табл. 5).

Таблица 5. Основные нелетальные осложнения в раннем послеоперационном периоде

После операции существенно улучшилось функциональное состояние прооперированных больных. Большинство пациентов перешли с III и IV ФК по NYHA до операции на II и I ФК уже в раннем послеоперационном периоде. Средняя продолжительность лечения пациентов после операции составила 11,5±5,4 сут, длительность нахождения в отделении реанимации — 2,4±1,6 сут.

Для выявления значимых факторов риска проводили логистический регрессионный анализ (однофакторный и многофакторный). Для оценки взаимосвязи отдельных факторов риска и послеоперационных осложнений применяли корреляционный анализ Пирсона. В ходе исследования было проанализировано большое (>20) количество предоперационных и операционных факторов риска, в том числе предикторы, связанные с проявлениями мультифокального атеросклероза, сопутствующими экстракардиальными заболеваниями, кардиальные факторы риска. Большое внимание уделяли интраоперационным показателям, в том числе длительности операции, ИК и пережатия аорты, объему кровопотери, уровню гипотермии, степени кальциноза клапанов сердца.

Среди предоперационных факторов с риском летальности были связаны низкая фракция выброса левого желудочка, IV ФК сердечной недостаточности, сахарный диабет, ХОБЛ, ФП, ХБП 3 ст. и др. Статистически значимые предикторы летальности представлены в табл. 6.

Таблица 6. Анализ дооперационных факторов риска

Примечание.Здесь и в табл. 7—9: БЦА — брахиоцефальные артерии, NYHA — New York Heart Association, ФВ ЛЖ — фракция выброса левого желудочка, ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал.

С послеоперационной летальностью по результатам логистического анализа было связано наличие атеросклероза артерий нижних конечностей с симптомами хронической ишемии нижних конечностей (ОШ 3,53, 95% ДИ 1,01—12,38, p=0,038). Однако данный параметр был напрямую связан с мультифокальным атеросклерозом и поражением брахиоцефальных артерий. Результаты бинарной логистической регрессии были идентичны данным однофакторного анализа, за исключением ожирения (табл. 7).

Таблица7. Предикторы неблагоприятного исхода операции по данным многомерного анализа

Примечание. ВЛГ — высокая легочная гипертензия.

Среди операционных факторов с высокой смертностью статистически были связаны такие параметры, как гипотермия, ИМН, выраженная интраоперационная кровопотеря (>500 мл), срочный характер операции и др. Риск летальности повышался при увеличении продолжительности ИК и пережатия аорты (табл. 8).

Таблица 8. Интраоперационные факторы риска, ассоциированные с высокой летальностью

Примечание. КА — коронарные артерии, ЛКА — левая коронарная артерия.

Основная часть из вышеописанных факторов также была связана с высоким риском послеоперационных осложнений. Отдельно стоит выделить острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе и необходимость повторного ИК, повышающие риск осложнений в несколько раз (табл. 9).

Таблица 9. Факторы риска послеоперационных осложнений

Примечание. ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения.

Высокий риск оперативного вмешательства, с одной стороны, и увеличение доли пациентов старческого возраста с поражением клапанов сердца и ИБС, — с другой, заставляют более детально подходить к проблеме сочетанной патологии, показаниям и противопоказаниям к оперативным вмешательствам, разработке различных подходов в хирургическом лечении [6, 21]. В настоящее время операция в условиях ИК с одновременной коррекцией клапанного порока и реваскуляризацией миокарда является методом выбора у данной категории больных. Результаты, полученные в нашей работе, еще раз подтверждают безопасность и эффективность такого подхода. Однако показатели послеоперационной смертности остаются достаточно высокими, что требует дальнейшего анализа этой темы, в том числе применения эндоваскулярных и малотравматичных методов лечения, гибридного подхода, разделения этапов лечения. При планировании открытой операции по-прежнему определяющую роль играют адекватный подбор больных, анализ факторов риска, лечение тяжелых сопутствующих заболеваний.

В представленной работе летальность после протезирования АК в сочетании с АКШ составила 6,5%. Среди пациентов после протезирования МК был 1 летальный случай. В нашей работе высокая летальность была связана главным образом с ИМН. Среди 7 летальных случаев после реконструкции МК 6 пациентов были с ИМН, постинфарктным кардиосклерозом и сниженной ФВ ЛЖ. Пациенты с ИМН (тем более возрастные) считаются одной из наиболее тяжелых групп в современной кардиохирургии [22, 23]. Конечно, данную группу следует рассматривать отдельно. Тем не менее мы не исключили больных с ИМН, так как рассматривали перенесенный инфаркт миокарда и ИМН как значимые факторы риска операционной летальности. По данным статистического анализа, при наличии ИМН риск летальности и тяжелых послеоперационных осложнений возрастал в 4—6 раз.

В группе исследования, несмотря на возраст пациентов, чаще применяли механические клапаны, что было обусловлено несколькими факторами, в том числе распространенностью постоянной формы ФП, узкого фиброзного кольца АК, выраженного кальциноза створок. Стоит отметить, что даже в настоящее время среди кардиохирургов продолжаются споры насчет предпочтительности биологических или механических протезов у пожилых пациентов. По данным многих публикаций, биологические протезы не имеют никаких преимуществ, по сравнению с механическими, у возрастных больных [24]. Напротив, одним из негативных моментов при использовании каркасных биологических протезов в условиях узкого фиброзного кольца является быстрая структурная деградация створок, несмотря на преклонный возраст пациентов [25, 26].

Статистический анализ выявил значимое влияние дооперационных факторов риска и сопуствующей патологии на конечные результаты операции. В первую очередь это касается таких факторов, как почечная недостаточность, ХОБЛ, сахарный диабет, низкая сократительная способность ЛЖ, выраженный атеросклероз БЦА, высокий ФК сердечной недостаточности.

Интраоперационные факторы, которые могут повлиять на исход операции, практически не представлены в шкале EuroSCORE [19]. В исследовании мы постарались охватить максимальное количество параметров, которые, по нашему мнению, оказывают значимое влияние на исход хирургического вмешательства. В ходе работы было проанализировано влияние ИК (длительность ИК, время аноксии миокарда), гипотермии и объема кровопотери на результаты операции. Оценивали также факторы, которые усложняют техническую возможность операции и в целом увеличивают общую ее продолжительность: повторный характер операции, выраженный кальциноз клапанов сердца, узкое фиброзное кольцо, расширение и истончение восходящей аорты, выраженная гипертрофия ЛЖ, дилатация полостей сердца и др. Увеличение времени аноксии миокарда (от 90 мин и более) и общей продолжительности ИК (>160 мин) приводило к значимому повышению послеоперационной летальности.

Стоит сказать, что среди интраоперационных факторов риска уровень гипотермии не был независимым предиктором летальности, а прямо коррелировал с необходимостью удлинения операции. Таким образом, можно сказать, что в этой группе больных крайне важное и нередко определяющее значение имеют объем операции, общая продолжительность хирургического вмешательства и ИК [27, 28].

Сочетанные операции на клапанах сердца и коронарных артериях у пожилых больных выполнимы с приемлемым хирургическим риском и низкой госпитальной летальностью. Хирургическое лечение возрастных больных с приобретенными пороками сердца и коронарным атеросклерозом должно проводиться с учетом сопутствующей экстракардиальной и кардиальной патологии. Важное значение имеет минимизация хирургического травматизма, интраоперационной кровопотери, общей продолжительности операции и искусственного кровообращения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.