Артериальные и венозные тромбозы у пациентов на фоне COVID-19, вакцинированных вакциной «Спутник V»

Пандемия COVID-19 затронула все направления современной медицины, обостряя хронические заболевания с дальнейшим негативным прогнозом инфекционного процесса [1—5]. Наиболее верным способом профилактики заражения и тяжелого исхода этой патологии стала своевременная вакцинация населения [3, 6—8]. Первой и наиболее изученной в мировом масштабе вакциной является «Спутник V» («Гам-КОВИД-Вак» — комбинированная векторная вакцина), разработанная Национальным исследовательским центром эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи [4, 6—8]. Ее эффективность и безопасность были доказаны в клинической практике, что позволило сделать вывод о целесообразности рутинного применения этого препарата для достижения коллективного иммунитета [4, 6—8]. Однако в отечественной и зарубежной литературе недостаточно работ, посвященных течению COVID-19 у вакцинированных пациентов.

Цель настоящего проспективного исследования — анализ исходов лечения COVID-19 у невакцинированных пациентов и больных, вакцинированных вакциной «Спутник V» («Гам-КОВИД-Вак»).

В настоящее проспективное исследование вошло 248 пациентов, вакцинированных двумя дозами вакцины «Спутник V» («Гам-КОВИД-Вак») в период с 1 ноября 2020 г. по 1 мая 2021 г. и госпитализированных по поводу COVID-19. Средний период между введением второй дозы вакцины и госпитализацией составил 78,0±23,0 сут. Во всех случаях был получен положительный результат полимеразной цепной реакции (ПЦР) на наличие SARS-CoV-2. Данные пациенты были включены в 1-ю группу. В группу сравнения вошли 647 невакцинированных больных с сопоставимым поражением легочной ткани по данным мультиспиральной компьютерной томографии органов грудной клетки (МСКТ ОГК) и положительным результатом ПЦР на наличие SARS-CoV-2, проходивших лечение в тот же период наблюдения.

Критерии включения: положительный результат ПЦР на наличие SARS-CoV-2, наличие внебольничной вирусной полисегментарной пневмонии по данным МСКТ ОГК.

Критерии исключения: наличие декомпенсированной коморбидной патологии (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), терминальная стадия онкологического заболевания и т.д.), определяющей тяжесть состояния и требующей лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии с негативным прогнозом течения заболевания.

Помощь пациентам с новой коронавирусной инфекцией оказывали в соответствии с актуальной версией Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Минздрава России, а также стандартами и порядками оказания помощи по каждому профилю, как и в доковидный период.

При развитии тромбоза артерий нижних конечностей и острой ишемии визуализацию поражения осуществляли при помощи цветного дуплексного сканирования и МСКТ-ангиографии. Во всех случаях выполняли открытую тромбэктомию катетером Фогарти 5F и 3F.

Конечные точки: летальный исход, венозные и артериальные тромбозы различной локализации, ампутация конечности.

Определение типа распределения осуществляли с помощью критерия Колмогорова—Смирнова. Сравнение групп проводили с помощью критериев Манна—Уитни и c² Пирсона с поправкой Йетса. Анализ динамики поражения легочной ткани проводили с помощью метода ANOVA. Различия считали значимыми при p<0,05. Результаты исследований обработаны при помощи пакета прикладных программ Graph Pad Prism (www.graphpad.com).

Группы были полностью сопоставимы по всем характеристикам (табл. 1). Чаще всего определяли следующую коморбидную патологию: сахарный диабет 2-го типа, хроническую обструктивную болезнь легких, ишемическую болезнь сердца, онкологические заболевания. По данным МСКТ ОГК, у всех больных отмечали 2-ю ст. поражения легочной ткани.

Таблица 1. Клинико-анамнестическая характеристика больных

Примечание: СД — сахарный диабет, ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких, ХБП — хроническая болезнь почек, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство, КШ — коронарное шунтирование, ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения, ТИА — транзиторная ишемическая атака, КЭЭ — каротидная эндартерэктомия, ОШ — отношение шансов, ДИ — доверительный интервал.

Следует отметить, что на момент поступления в стационар в обеих группах, по данным лабораторных обследований, выявляли повышение D-димера. Однако среди невакцинированных больных этот показатель был выше. Подобные характеристики были получены и при анализе маркеров воспаления (ферритин, интерлейкин-6, С-реактивный белок (СРБ)). В дальнейшем, на 3-и сутки после поступления, среди невакцинированных больных отмечали значимое снижение активированного частичного тромбопластинового (АЧТВ) и протромбинового (ПВ) времени, дальнейшее повышение D-димера, что соответствовало картине коагулопатии (включает не только рост D-димера, но и изменение показателей коагулограммы), а также сопутствующий рост вышеперечисленных показателей воспаления. При выписке из стационара D-димер и ферритин в когорте вакцинированных больных достигли нормы, в отличие от 2-й группы (табл. 2).

Таблица 2. Динамика лабораторных показателей

По данным динамики поражения легочной ткани, согласно результатам МСКТ ОГК, на момент поступления группы были сопоставимы (p=0,55). Спустя 7 дней в группе невакцинированных больных зафиксировано значимое увеличение показателя (p=0,001) с последующим незначительным снижением к 12-м суткам наблюдения (p=0,02). При этом в группе вакцинированных пациентов отмечали значимый регресс поражения легочной ткани с достижением 5,4±1,8% к моменту выписки (p=0,003) (рисунок).

Поражение легочной ткани.

Анализируя исходы лечения, нужно заметить, что все летальные случаи были выявлены у невакцинированных пациентов ввиду нарастания полиорганной недостаточности. Среди них было диагностировано статистически большее количество тромбозов глубоких вен верхних и нижних конечностей, тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА), артерий нижних конечностей. Формирование тромбозов артерий нижних конечностей всегда сопровождалось нарастанием лабораторных показателей воспалительной реакции и коагулопатией с прогрессированием поражения легочной ткани до 3—4 ст. по результатам МСКТ ОГК. При этом в 1-е сутки после успешно выполненной тромбэктомии у 59 (9,1%) пациентов развился повторный тромбоз с последующей ампутацией конечности (табл. 3).

Таблица 3. Госпитальные осложнения

В 5 случаях среди невакцинированных пациентов была выполнена КЭЭ+тромбэктомия из внутренней сонной артерии (ВСА). После формирования клинической картины ОНМК пациенту выполняли МСКТ головного мозга. Следующим этапом выполнили МСКТ-ангиографию брахиоцефальных артерий. Во всех перечисленных случаях определяли окклюзирующий локальный тромбоз ВСА с ретроградным заполнением артерии. При визуализации ишемического очага <2,5 см в диаметре и наличии легкого неврологического дефицита (<10 баллов по шкале National Institutes of Health Stroke Scale) пациента направляли на оперативное вмешательство — открытую тромбэктомию из ВСА (в острейшем периоде ОНМК). Интраоперационно определяли, что тромбоз развивался на фоне нестабильной атеросклеротической бляшки в ВСА с гемодинамически незначимым стенозированием артерии. Таким образом, тромбэктомию сочетали с КЭЭ. Во всех случаях был получен удовлетворительный исход реваскуляризации с регрессом неврологического дефицита к моменту выписки из учреждения (14-е сутки после операции).

Среди 78 (12,0%) невакцинированных пациентов с тромбозом артерий нижних конечностей поражение локализовалось в следующих сегментах: у 45 (57,7%) — тромбоз общей бедренной артерии+глубокой бедренной артерии; у 28 (35,9%) — тромбоз подколенной артерии; у 5 (6,4%) — задняя и передняя большеберцовые артерии. Во всех случаях, по данным гистологического исследования, исключали эмбологенную природу поражения (+отсутствие фибрилляции предсердий, вегетаций на клапанах сердца). Также интраоперационно в зоне тромбоза выявляли измененный эндотелий артерии с флотирующими участками, легкой гиперемией. По результатам биопсии было определено наличие выраженной лейкоцитарной инфильтрации материала. Таким образом, тромбоз данной области был обусловлен эндотелиитом (воспаление на фоне вирусной инвазии) в сочетании с коагулопатией. Во всех случаях, по данным цветного дуплексного сканирования и МСКТ с ангиографией артерий нижних конечностей, было визуализировано наличие периферического коллатерального кровотока, что позволяло выполнить реваскуляризацию конечности. Также необходимо отметить, что, по данным перечисленных инструментальных методов диагностики и интраоперационно, не выявляли гемодинамически значимые стенозы/окклюзии артерий нижних конечностей, что позволяло исключить атеросклеротический генез тромбоза. Следует подчеркнуть, что ретромбозы артерий нижних конечностей формировались на новых участках сосуда (ниже или выше зоны вмешательства), не имеющих гемодинамически значимого атеросклеротического поражения, с признаками эндотелиита, что также демонстрирует отрицательное течение инфекционного процесса.

Также на фоне нарастания тяжести состояния через 4,5±1,5 сут после госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии были переведены 7 (2,8%) вакцинированных пациентов. Однако после компенсации состояния и регресса интоксикационного синдрома через 2,5±1,5 сут все больные были переведены в инфекционные отделения. Также в отделение реанимации и интенсивной терапии были переведены 99 (15,3%) невакцинированных пациентов через 2,0±1,0 сут после госпитализации. Из них компенсации состояния с последующим переводом в инфекционное отделение удалось достичь в 39 (6,0%) случаях через 6,0±1,0 сут.

Настоящее исследование продемонстрировало, что вакцинация населения вакциной «Спутник V» является превентивным фактором тяжелого течения новой коронавирусной инфекции. Отсутствие периферических артериальных тромбозов и ТЭЛА в этой когорте больных свидетельствует о менее выраженном воспалительном ответе с сопутствующим эндотелиитом на фоне вирусной инвазии. Дополнительным условием достижения оптимальных исходов является минимальная коагулопатия в вакцинированной группе, что профилактирует развитие феномена, схожего с ДВС-синдромом. В частности, при госпитализации диагностировали более высокий уровень D-димера и воспалительных маркеров у невакцинированных пациентов. В дальнейшем с прогрессивным нарастанием всех лабораторных показателей, по данным МСКТ ОГК, было визуализировано увеличение поражения легочной ткани. С достижением 3-й и 4-й степени пневмонии по МСКТ ОГК отмечали формирование артериальных периферических тромбозов различной локализации. Как правило, в большинстве случаев в течение нескольких часов после успешной тромбэктомии, несмотря на оптимальные дозировки антикоагулянтов/дезагрегантов, развивался повторный тромбоз с последующими показаниями для ампутации конечности. Во многом это было обусловлено поражением дистального микроциркуляторного русла [2, 5, 9, 10]. Таким образом, периферическое сопротивление приводило к стазу и невилировало эффект от хирургического восстановления магистрального кровотока [2, 5, 9, 10].

Необходимо отметить минимальное количество венозных тромбозов у вакцинированных больных. При этом во всех случаях последние развивались на фоне установки периферических венозных катетеров (посткатетерный тромбофлебит), что исключало прямую связь между COVID-19 и этим состоянием.

Также нужно подчеркнуть, что некоторые вакцинированные больные требовали госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом для стабилизации состояния и перевода в отделение с общим режимом им требовалось гораздо меньше времени, чем пациентам 2-й группы. На фоне этого ввиду прогрессирования тяжести состояния все летальные исходы были зафиксированы среди невакцинированных больных в условиях прогрессирования системной полиорганной недостаточности.

Таким образом, настоящее исследование продемонстрировало, что вакцинация вакциной «Спутник V» эффективно профилактирует прогрессирование пневмонии, коагулопатии, воспалительного синдрома и развитие артериальных/венозных тромбозов на фоне COVID-19.

Вакцинация вакциной «Спутник V» («Гам-КОВИД-Вак») во всероссийском и мировом масштабе будет способствовать созданию эффективного коллективного иммунитета от COVID-19, профилактировать прогрессирование пневмонии, коагулопатии, воспалительного синдрома на фоне COVID-19. Отсутствие периферических артериальных тромбозов и ТЭЛА, а также меньшая частота венозных тромбозов разной локализации среди вакцинированных больных являются важными признаками более легкого течения новой коронавирусной инфекции в этой когорте больных.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.