Введение

Вмешательства на брахиоцефальных артериях (БЦА) всегда были в спектре особого внимания сердечно-сосудистых хирургов. И если плановая сторона вопроса хорошо проработана, то ургентная хирургия имеет ряд вопросов. Исходя из рекомендаций, мы знаем, что реваскуляризация посредством каротидной эндартерэктомии (КЭЭ) может быть реализована при малом инсульте в течение 2 нед после его манифестации [1—3]. Но как же быть со стенозом позвоночной артерии (ПА)? Исходя из постулатов национальных рекомендаций, при II и IV степенях сосудисто-мозговой недостаточности по А.В. Покровскому в вертебробазилярном бассейне (ВББ) показания к реконструктивному вмешательству на ПА выставляются по аналогии с каротидными артериями [1]. Таким образом, вмешательства на ПА также могут быть реализованы в течение 2 нед после развития неврологического дефицита [1]. Экстренная реваскуляризация не пользуется спросом в этой когорте больных. Вероятно, это связано с опасениями в отношении геморрагической трансформации в очаге ишемии, что практически всегда приводит к отеку и вклинению ствола головного мозга с летальным исходом. Такая позиция сегодня сдерживает проведение исследований в этом направлении [1—3]. Таким образом, с одной стороны, рекомендации не запрещают проводить экстренное вмешательство на ПА, а с другой стороны, недостаток достоверной информации, обусловленный отсутствием исследований в этом направлении, создает неопределенность в выборе сроков и способа реваскуляризации в этой когорте больных.

Цель настоящей работы — обзор трех клинических примеров экстренного стентирования VI сегмента ПА в острейшем периоде острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).

Клинический пример 1

Мужчина 64 лет поступил в экстренном порядке с клиникой ОНМК в ВББ. Предъявлял жалобы на головокружение, головную боль, тошноту, шум в ушах, невозможность устоять на ногах. Неврологический дефицит развился 2 ч назад. По данным шкал оценки неврологического статуса нарушения соответствовали легкой степени: 6 баллов по шкале NIHSS, 83 балла по шкале Бартел. По данным мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) головного мозга визуализирован ишемический инсульт в ВББ с максимальным диаметром очага 2 см (левая гемисфера мозжечка) (рис. 1).

Рис. 1. Мультиспиральная компьютерная томография головного мозга пациента 64 лет.

1 — ишемический инсульт в области левой гемисферы мозжечка.

По данным дуплексного сканирования у больного визуализирован гемодинамически значимый стеноз устья левой ПА. Пациенту выполнена ангиография БЦА, по данным которой подтвержден 80% стеноз VI сегмента левой ПА (рис. 2).

Рис. 2. Ангиография левой ПА.

1 — стеноз VI сегмента левой ПА.

Мультидисциплинарным консилиумом (эндоваскулярный хирург, нейрохирург, сердечно-сосудистый хирург, кардиолог, невролог, реаниматолог, анестезиолог) принято решение о стентировании VI сегмента левой ПА.

Через имеющийся интродьюсер по диагностическому проводнику к дуге аорты заведен проводниковый катетер 6F. Внутривенно введено 10 000 Ед гепарина. Проводниковый катетер подведен к устью левой ПА. Коронарный проводник заведен до уровня сегмента V3 левой ПА. В зону поражения устья и проксимальную треть левой ПА заведен, позиционирован и раскрыт под давлением 16 атм стент Pro-Kinetic 2,25´15 мм (BMS) (рис. 3).

Рис. 3. Контрольная ангиография левой ПА после стентирования.

Баллонный катетер удален. При контрольной ангиографии — отсутствие остаточного стеноза зоны стентирования левой ПА, интракраниальные артерии без признаков эмболии. Инструмент удален. Мануальный гемостаз места пункции правой общей бедренной артерии. Асептическая и давящая повязки. В послеоперационном периоде сознание ясное, в неврологическом статусе без отрицательной динамики. На 10-е сутки после вмешательства пациент выписан с улучшением в неврологическом статусе: 5 баллов по шкале NIHSS, 90 баллов по шкале Бартел.

Клинический пример 2

Мужчина 61 года поступил в экстренном порядке с клиникой транзиторной ишемической атаки в ВББ. Жалобы: головокружение, тошнота, рвота. Неврологический дефицит развился 3 ч назад. Из анамнеза известно, что год назад больной перенес ОНМК в ВББ. Ишемический очаг был локализован в мосту. Тогда же был диагностирован 99% стеноз устья правой позвоночной артерии. Ввиду выраженного неврологического дефицита стентирование было запланировано через месяц после выписки. Однако больной не явился в назначенные сроки госпитализации по субъективной причине. В дальнейшем связь с пациентом была потеряна. В рамках настоящей госпитализации больному выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга, по данным которой свежего ишемического очага не выявлено, в области моста визуализирована кистозно-глиозная трансформация (рис. 4).

Рис. 4. Магнитно-резонансная томография головного мозга пациента 61 года.

1 — кистозно-глиозная трансформация в мосту.

По данным дуплексного сканирования у больного визуализирован гемодинамически значимый стеноз устья правой ПА. Пациенту выполнена ангиография БЦА, по данным которой подтвержден 99% стеноз VI сегмента правой ПА (рис. 5).

Рис. 5. Ангиография правой ПА.

1 — 99% стеноз VI сегмента правой ПА.

Мультидисциплинарным консилиумом (эндоваскулярный хирург, нейрохирург, сердечно-сосудистый хирург, кардиолог, невролог, реаниматолог, анестезиолог) принято решение о стентировании VI сегмента правой ПА.

Через интродьюсер по проводнику в грудной отдел аорты заведен проводниковый катетер 6F. Полуселективная катетеризация устья правой ПА. Коронарный проводник заведен до уровня сегмента V3 правой ПА. В зону поражения устья и проксимальной трети правой ПА заведен, позиционирован и раскрыт под давлением 18 атм стент Rebel 4,0´12 мм (BMS) (рис. 6).

Рис. 6. Контрольная ангиография правой ПА после стентирования.

1 — зона установки стента в правую ПА.

Баллонный катетер удален. При контрольной ангиографии остаточного стеноза зоны стентирования правой ПА нет, интракраниальные артерии без признаков эмболии. Мануальный гемостаз места пункции правой общей бедренной артерии. Асептическая и давящая повязки. В послеоперационном периоде сознание ясное, в неврологическом статусе без отрицательной динамики. На 7-е сутки после вмешательства пациент выписан без рецидива транзиторной ишемической атаки.

Клинический пример 3

Мужчина 65 лет поступил в экстренном порядке с клиникой ОНМК в ВББ. Жалобы: общая слабость, головокружение, тошнота, рвота, невозможность устоять на ногах, повышенное артериальное давление до 170/90 мм рт.ст. Неврологический дефицит развился 3 ч назад. По данным шкал оценки неврологического статуса нарушения соответствовали легкой степени: 6 баллов по шкале NIHSS, 81 балл по шкале Бартел. По данным МСКТ головного мозга визуализирован ишемический инсульт в ВББ с максимальным диаметром очага 4,5 см (рис. 7).

Рис. 7. МСКТ головного мозга пациента 65 лет.

1 — ишемический инсульт в основании мозжечка.

По данным дуплексного сканирования у больного визуализирован гемодинамически значимый стеноз устья левой ПА. Пациенту выполнена ангиография БЦА, по данным которой подтвержден 80% стеноз VI сегмента левой ПА с выраженной извитостью (рис. 8).

Рис. 8. Ангиография левой ПА.

1 — 80% стеноз VI сегмента левой ПА; 2 — выраженная извитость левой ПА.

Мультидисциплинарным консилиумом (эндоваскулярный хирург, нейрохирург, сердечно-сосудистый хирург, кардиолог, невролог, реаниматолог, анестезиолог) принято решение о стентировании VI сегмента левой ПА.

По имеющемуся интродьюсеру на диагностическом проводнике в подключичную артерию заведен проводниковый катетер FR4 6F. Селективная катетеризация левой ПА. Проводник 0,014 заведен в дистальные отделы левой ПА. По Сельдингеру в зону поражения устья и проксимальной трети левой ПА заведен баллонный катетер 2,0´20 мм. Выполнена баллонная ангиопластика зоны поражения проксимальной трети левой ПА под давлением до 14 атм. При контрольной ангиографии — остаточный стеноз проксимальной трети левой ПА до 70%. По Сельдингеру в проксимальную треть левой ПА заведен, позиционирован с выходом в подключичную артерию и раскрыт под давлением до 18 атм стент PROEnergy 2,75´18 мм (рис. 9). Баллонный катетер удален. При контрольной ангиографии остаточного стеноза зоны стентирования нет, левая ПА без признаков эмболии. Инструмент удален. Выполнен гемостаз места пункции левой общей бедренной артерии ушивающим устройством AngioSeal. Асептическая и давящая повязки.

Рис. 9. Ангиография левой ПА.

1 — отсутствие резидуального стеноза (стрелка).

После процедуры отмечается угнетение сознания пациента до комы II. Больному проведена МСКТ головного мозга, по данным которой в зоне ишемического очага в ВББ визуализирована геморрагическая трансформация (рис. 10).

Рис. 10. МСКТ головного мозга после стентирования левой ПА.

1 — геморрагическая трансформация ишемического очага в ВББ (стрелка).

В дальнейшем пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии. Консервативная терапия в течение 6 сут не привела к регрессу заболевания. На 7-е сутки наступил летальный исход. Причина смерти по результатам аутопсии — отек и вклинение ствола головного мозга.

Обсуждение

Возвращаясь к действующим отечественным и зарубежным рекомендациям, следует еще раз отметить, что факт наличия даже критического стеноза ПА не является показанием к реваскуляризации [1, 2]. Больной должен иметь клинику III ст. сосудисто-мозговой недостаточности по А.В. Покровскому и проходить 3—6-месячный курс консервативной терапии [1]. Только отсутствие регресса вертебробазилярной недостаточности станет основным показанием к реконструктивному вмешательству у этих пациентов [1]. Однако нужно заметить, что при наличии ОНМК в ВББ подход к реваскуляризации осуществляется по аналогии с сонными артериями [1]. По нашему мнению, одним из важных условий успешного исхода экстренного стентирования VI сегмента ПА является объем ишемического инсульта. В действующих рекомендациях нет информации о размерах последнего, при которых реваскуляризация сопровождалась бы низким риском геморрагической трансформации [1, 2]. Подобная информация не указана и для экстренных каротидных эндартерэктомий [1, 4, 5]. Однако в литературе существует мнение, что безопасный диаметр ишемического очага не должен превышать 2,5 см, но при ургентных реконструкциях на каротидном бассейне [4—6]. Поскольку рекомендации предлагают рассматривать показания для операций на сонных артериях при вмешательствах на ПА (в условиях симптомного стеноза), получается, что перекрестно можно также учитывать безопасный параметр объема ОНМК в 2,5 см. При этом, как следует из приведенного неудачного исхода лечения третьего больного, объем ОНМК, превышающий 2,5 см, у пациентов, которым возможно проведение стентирования ПА, является действительно угрожающим фактором формирования геморрагической трансформации. Данное наблюдение говорит о необходимости внесения дополнительных изменений в действующие рекомендации с указанием объема ишемического повреждения для экстренного хирургического и интервенционного лечения больных с гемодинамически значимыми стенозами сонных и позвоночных артерий. Однако следует помнить, что ВББ включает в себя не только мозжечок, но и проксимальную часть спинного мозга, продолговатый мозг, часть среднего мозга. Чаще всего вмешательство возможно при ишемическом инсульте в мозжечке, поскольку подобное событие в других отделах (неважно какого объема) в подавляющем большинстве случаев сопровождается грубым неврологическим дефицитом.

Таким образом, экстренное стентирование гемодинамически значимого стеноза VI сегмента ПА в острейшем периоде ОНМК в ВББ является безопасным и эффективным методом реваскуляризации, характеризующимся низким риском неблагоприятных кардиоваскулярных событий на госпитальном этапе наблюдения. Пациенты, для которых сроки стентирования установлены в более позднем периоде ОНМК, подвержены повышенному риску повторного инсульта, что усугубляет дальнейшее течение заболевания и может стать противопоказанием к реконструкции.

Заключение

Продемонстрированные клинические примеры подтвердили эффективность и безопасность стентирования ПА в острейшем периоде ишемического инсульта в ВББ. Однако при диаметре ишемического очага более 2,5 см возрастает риск геморрагической трансформации.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.